53

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA GANGGUAN

PERSEPSI SENSORI PENGLIHATAN:KATARAK

Disusun oleh :
Arina ayunani 21220073

Dosen Pembimbing :
Apriyani , S.Kep., Ns., M.Kep

INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI MUHAMMADIYAH PALEMBANG PROGRAM

PROFESI NERS
TAHUN 2020-2021
 54

KASUS

Tn. M dengan Katarak yang bertempat tinggal di Panti Sosial Tresna

Werdha Palembang. Untuk melengkapi data, penulis mengadakan
pengambilan data dengan memperoleh informasi melalui wawancara
secara langsung dari klien Tn. M dan tidak langsung, petugas kesehatan,
Observasi, dan Pemeriksaan Fisik.

Pemenuhan Kebutuhan Dasar Pada Lansia Tn. M dengan Katarak yang

mulai dilakukan pada tanggal 27 –28 Januari 2021. Dalam memberikan
pemenuhan kebutuhan pada lansia, pendekatan yang dilakukan adalah
proses keperawatan yang meliputi lima tahap, yaitu pengkajian, diagnosa
keperawatan, peIntervensian, implementasi, dan evaluasi.

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengumpulan data merupakan langkah awal pengkajian dalam
melaksanakan asuhan keperawatan lansia. Dari hasil pengumpulan data
pada lansia diperoleh data-data sebagai berikut :
1. Riwayat Kesehatan
a. Identitas Klien
Pasien bernama Tn. M berasal dari Inderalaya, Tn. M tidak
mengingat tanggal lahirnya, berjenis kelamin laki-laki, beragama
islam, klien tidak bersekolah, status perkawinan menikah, suku
bangsa berasal dari jawa, bahasa yang digunakan sehari-hari adalah
bahasa Indonesia dan jawa. Klien tidak mengingat alamat
rumahnya. Klien tinggal di Panti Sosial Tresna Werdha Palembang
sudah 4 tahun namun klien tidak mengingat sejak kapan.
b. Riwayat keluarga
Klien menikah dengan Ny. I sekarang istrinya tinggal dirumah
bersama anak dan keluarganya, namun sekarang tidak tahu lagi
kabarnya bagaimana semenjak klien kabur dari rumah.
c. Riwayat pekerjaan
Klien saat ini sudah tidak bekerja, sebelumnya klien berkeja
sebagai seorang petani, dalam memenuhi kebutuhannya sehari –
hari klien memperoleh pendapatannya dari hasil petani saja. Tapi
sekarang klien hanya memperoleh pendapatan dari tamu – tamu
yang datang berkunjung, keluarganya tidak pernah datang karana
tidah tahu bahwa Tn.M ada di Panti Sosial Tresna Werdha Teratai
Palembang
d. Riwayat lingkungan rumah tinggal
Dahulu klien tinggal di Inderalaya dan memiliki rumah sendiri,
klien di rumah tinggal dengan istri dan anak angkatnya, klien
merupakan orang yang tertutup dengan masalah – masalah yang
dihadapi baik dengan keluarga maupun dengan lingkungan.
Sekarang klien tinggal di Panti Sosial Tresna Werdha Teratai
Palembang di Wisma T kamar pisang raja, jumlah yang tinggal di
Wisma T kamar pisang raja sekitar 20 orang, barang – barang
disimpan sendiri di lemari masing-masing.
e. Riwayat rekreasi
Klien tidak memiliki hobi yang khusus namun senang melakukan
olahraga atau senam, tidak mengikuti kegiatan – kegiatan
organisasi apapun karena tidak pernah sekolah. Jika libur klien
hanya di rumah atau di kamar saja.
f. Status kesehatan
1) Status kesehatan saat ini
Keluhan saat ini, klien merasa penglihatannya sedikit kabur,
berkabut dan terkadang klien jika berjalan merasa jingjet.
Tidak ada obat obatan yang di konsumsi.
 2) Riwayat kesehatan yang lalu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun. Klien juga
mengatakan tidak pernah di rawat di rumah sakit.
3) Riwayat penyakit keluarga
Klien tidak mengetahui keluarga klien memiliki riwayat
penyakit atau tidak.
g. Pemenuhan kebutuhan sehari – hari
1) Nutrisi
Klien makan sehari 3x sehari, klien tidak mengkonsumsi atau
membeli makanan dari luar, klien hanya makan yang
disediakan dipanti. Masalah yang mempengaruhi asupan
makan klien saat ini tidak ada hanya saja klien suka malas
makan. Selama berada dipanti klien tidak tahu berat badannya
naik atau turun karena tidak pernah menimbang berat badan
namun diperkirakan 50kg.
2) Personal hygine
Klien mandi 2x sehari namun terkadang tidak menggunakan
sabun, mencuci rambut 1x sehari namun tidak pernah
menggunakan shampo karena sering lupa, kuku bersih dan
tidak panjang, mulut bersih tidak ada sariawan, klien terlihat
rapih dan bersih namun badan sedikit bau karena mandi
terkadang tidak menggunakan sabun, dan tidak pernah cuci
tangan menggunakan sabun sehabis makan. Klien jarang
merapikan kamarnya.
3) Aktivitas atau istirahat
Klien masih mampu melakukan aktivitas sehari – hari seperti
makan, mandi, mencuci pakaian walaupun tidak pernah
menggunakan sabun. Klien mampu mengikuti kegiatan
pengajian, bimbingan social, senam/olahraga dipanti. Klien
tidak menggunakan alat bantu/protesa selama berada dipanti.
Klien tidur malam baik tidak masalah. klien juga terkadang
sering tidur siang.
 4) Eliminasi
Klien Buang Air Besar biasanya 2 hari sekali dan Buang Air
Kecil ± 4x sehari. Tidak ada kesulitan atau masalah saat
eliminasi.
5) Oksigenasi
Pola nafas klien normal, frekuensi nafas 20x/menit, klien tidak
memiliki keluhan batuk, pilek, sesak dll. Klien tidak memiliki
riwayat alergi obat dan makanan.
6) Spiritual
Hubungan klien dengan Allah SWT baik, klien rutin
melakukan ibadah seperti shalat 5 waktu dan mengikuti
pengajian rutin setiap hari selasa. Tidak memiliki kebiasaan
khusus, klien mampu melaksanakan ibadah secara mandiri.
h. Tinjauan system
1) Kondisi dari system tubuh yang ada
Terjadi gangguan pada orientasi waktu, orang, dan tempat.
2) Masalah/gangguan pada system tubuh
Terjadi kerusakan memori.
3) Penggunaan protesa
Klien tidak menggunakan alat bantu untuk beraktivitas.

2. Pengkajian psikologis
a. Proses pikir (lupa, bingung, pikun, curiga)
Saat ditanya pada kejadian dahulu klien tidak mampu
mengingatnya dengan baik. Klien juga tidak mampu mengingat
dengan baik kejadian yang baru ± 1 jam yang lalu, sering
mengulang pertanyaan ketika sedang berbicara.
b. Gangguan perasaan (depresi, wajah tanpa ekspresi, kelelahan, acuh
tak acuh, mudah tersinggung)
Saat diwawancara klien menunjukan wajah senang, klien terlihat
lesu dan sering menyendiri di ruang tamu sambil melamun dan
menyendiri.
 c. Komunikasi (penggunaan protesa, kesulitan berkomunikasi, putus
asa, dll)
Klien berkomunikasi dengan baik. Namun terkadang suka
mengulang kata – kata atau pertanyaan.
d. Orientasi (tempat, waktu, dll)
Klien mengalami disorientasi waktu, orang dan tempat. Klien tidak
mampu mengingat sekarang hari apa, jam berapa, sedang dimana,
dan dengan siapa saja.
e. Sikap klien terhadap lansia
Klien berhubungan baik dengan lansia lainnya, hanya saja klien
sedikit pendiam dan tertutup. Klien dapat menerima kondisinya
yang sudah menua,
f. Mekanisme koping terhadap masalah yang ada
Jika ada masalah klien tidak pernah bercerita kepada siapapun,
biasanya klien tidak mengambil pusing masalahnya dan lebih
senang diam dan menyendiri saja.

3. Pengkajian social ekonomi

a. Latar belakang klien
Klien dahulu seorang kepala keluarga, memiliki 1 orang istri dan 1
orang anak. Klien dahulu bekerja sebagai seorang petani dengan
penghasilan yang tidak seberapa menyebabkan klien sering
bertengkar dengan istrinya. Sehingga klien memutuskan untuk
kabur dari rumahnya ke Palembang, semenjak kabuur klien tidak
mengetahui kedaan atau kabar keluarganya.
b. Frekuensi hubungan sehari – hari
1) Dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarganya saat ini tidak baik karena
penghasilan yang tidak seberapa menyebabkan hubungan
antara klien dan keluarganya tidak baik.
2) Dengan masyarakat
 Hubungan klien dengan masyarakat kurang begitu baik, karena
selama di Wisma A1 PSTW klien tidak mau bersosialisasi
dengan lansia lainnya. Klien lebih sering menyendiri dan
melamun.
3) Aktivitas klien di panti
Klien mengikuti kegiatan di panti seperti; senam atau olahraga,
pengajian, keterampilan dan bimbingan social.

4. Pemeriksaan fisik
a. Tanda – tanda vital
1) Keadaan umum : keadaan umum klien baik
2) Kesadaran : composmentis
3) Suhu : 36,5ºC
4) Nadi : 86x/menit
5) Tekanan darah : 110/80 mmHg
6) Pernapasan : 20x/menit
7) Tinggi badan : 153 cm
8) Berat badan : 50 kg

b. Pemeriksaan dan kebersihan perorangan

1) Kepala :
a) Rambut : bersih, pendek berwarna putih, tidak ada rontok,
tidak ada benjolan, sedikit bau.
b) Mata : simetris, pupil isokor, konjungtiva an-anemis, sclera
an-ikterik, terlihat cekung dan adanya kantung mata,
terlihat lesu.
c) Hidung : bersih, tidak ada polip, penciuman baik, tidak ada
pembesaran sinus
d) Telinga : sedikit kotor, tidak ada gangguan pendengaran,
tidak ada cairan.
 2) Leher :
Normal, Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis.
3) Dada/thorax :
a) Dada : simetris antara dada kanan dan kiri tidak ada
kelainan.
b) Paru-paru : suara napas vasikuler, irama regular.
c) Jantung : normal, tidak ada bunyi murmur, tidak ada
bunyi gallop, suara jantung 1 dan 2 normal.
4) Abdomen :
Lunak, terdengar suara timpani, tidak ada distensi, hepar tidak
terasa, bising usus 8x/menit.
5) Muskuluskeletal :
6) Tidak ada tanda – tanda gangguan otot atau kelemahan otot,
kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
7) Lain – lain :
Extremitas atas dan bawah tidak ada edema, score MMSE 15
(25 : terdapat gangguan kognitif).
8) Keadaan lingkungan :
Kamar klien sedikit kurang rapih dan sedikit bau, terlihat
kurang nyaman.
KATZ Indeks ; termasuk kategori yang manakah klien?
A Mandiri dalam makan, konstinensia (BAK,BAB), berpindah, menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, mandi.
B Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C Mandiri kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi yang lain

D Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu lagi fungsi yang lain

E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu lagi fungsi yang lain

F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan salah satu lagi dan fungsi yang lain

G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

H Lain-lain

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang
 menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap
mampu.
Penjelasan : mandiri dalam beraktivitas
Masalah keperawatan : tidak ada
Modifikasi dari Barthel Index
DENGAN NIL
No KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN AI
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x 10
Jumlah : ½ piring
Jenis : nasi
2 Minum 5 10 Frekuensi : - 10
Jumlah : 2 ltr
Jenis : air mineral
3 Berpindah dari kursi roda ke 5 – 10 15 15
tempat tidur, atau sebaliknya

4 Personal (cuci muka, menyisir 0 5 Frekuensi : 2

rambut, gosok gigi) mengerjakan selama
dibutuhkan

5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 10

pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 15
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol bowl (BAB) 5 10 Frekuensi : 2 10
Konsistensi : lembek
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 3-4 x 5
Warna : putih
kekuningan
12 Olahraga/latihan 5 10 5
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi : 5
luang Jenis :

JUMLAH 112
Interpretasi Hasil :
- 130 : mandiri
- 62-125 : ketergantungan sebagian
- 60 : ketergantungan total
Penjelasan : klien dapat melakukan aktivitas dengan mandiri
Masalah keperawatan : tidak ada
 1. Pola Persepsi/ Kognitif
- Status pendengaran : status pendengaran klien kurang baik
- Status penglihatan : klien mengatakan pengelihatannya kabur jika melihat benda dan
barang yang tidak di dekatnya
- Status perabaan : klien mengatakan tidak ada gangguan perabaan yang
tidak wajar
- Status pengecapan : klien mengatakan tidak ada gangguan pengecapan yang tidak
wajar
- Status penciuman : : klien mengatakan tidak ada gangguan penciuman yang tidak
wajar
- Kaji orientasi terhadap waktu, orang, tempat dan daya ingat : klien tidak mengetahui
waktu, orang atau tempat dengan baik
- Komunikasi : (bahasa utama, bahasa lain, kemampuan baca tulis) :
baik dan tidak ada gangguan
- Riwayat pingsan, nyeri, kejang atau sakit kepala : 5 tahun terakhir mengatakan
mengalami sakit badan contohnya demam
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ
(Short Portable Mental Status Quesioner)

NO PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Tanggal berapa hari ini? √
2 Hari apa sekarang ini? √
3 Apa nama tempat ini ? √
4 Dimana alamat bapak ? √
5 Berapa umur bapak? √
6 Kapan bapak lahir? (minimal tahun lahir) √
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? √
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? √
9 Siapa nama bapak ? √
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka √
baru, semua secara menurun
JUMLAH 6 4
Interpretasi Hasil :
 Salah 0-3 : Fungsi intelektual tubuh
 Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
 Salah 6-8 : Kerusakan Intelektual sedang
 Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam) kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental
Status Quesioner)
 ASPEK NILAI NILAI
NO CRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
5 0
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia
 Provinsi Sumatera Selatan
5 5
 Kabupaten
 Panti
 Wisma
2 Registrasi Sebutkan 3 nama objek (sebut oleh
pemeriksa), 1 detik untuk mengatakan
masing-mnasing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek
3 5
tadi (untuk disebutkan oleh klien)
 objek
 objek
 objek
3 Perhatian dan Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
5 5
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada no.2 (registrasi) tadi, bila
3 5
benar 1 point untuk masing-masing
objek
5 Bahasa 5 9 Tunjukkan kepada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien :
 (misal: jam tangan)
 (misal: cangkir)
 Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila
benar, nilai satu point.
 Pernyataan benar 2 buah : tak ada,
tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas ditangan anda, lipat dua,
taruh dilantai”
 Ambil kertas ditangan anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai satu point)
 Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis

satu kalimat dan menyalin gambar
 Menulis satu kalimat
 Menyalin gambar

Total Nilai 23
Jumlah nilai klien dan masukkan kedalam kategori berikut ini :
Interpertasi hasil :
 24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
 13-23 : gangguan kognitif sedang
 0-17 : gangguan kognitif berat

5. Informasi penunjang
1) Diagnose medis : Katarak
2) Labotarium :-
3) Terapi medis :-
B. Resume pengkajian
Klien sudah lanjut usia datang ke palembang ingin mencari pekerjaan
karena dikampung berkeja sebagai seorang buruh tani, Klien masih
memiliki istri dan anak. Klien tidak merasa nyaman tinggal bersama
keluarganya karena sering cek-cok dan bertengkar bersama keluarganya,
klien tidak ingin kembali ke kampungnya karena sudah merasa nyaman
tinggal di Palembang. Klien berkeja sebagai pengemis untuk memenuhi
kebutuhan hidupnya di Palembang dan tidak mempunyai tempat tinggal
klien hidupnya pun menggeladang. Klien terkena penertiban di Palembang
saat mengemis lalu klien di bawa ke “Panti jompo Tresna Werdha Teratai
Palembang”.

C. DATA FOKUS
Data subyktif Data obyektif
1. Klien mengatakan penglihatan 1. TTV :
sedikit berkabut. - TD : 110/80 mmHg
2. Klien mengatakan penglihatan - N : 85x/menit
buram dan tidak jelas. - R : 18x/menit
3. Klien mengatakan kadang- - S : 37 ºC
kadang jika melihat benda - Kesadaran : Composmentis
seakan bergoyang. - Kekuatan otot : 5555 5555
4. Klien Mengatakan saat melihat 5555 5555
terasa gelap dan pandangan - TB : 153 cm
berbayang. - BB : 50 kg
5. Klien mengatakan mata - Score MMSE : 23
sebelah kanan pernah di oprasi 2. Klien terlihat berhati-hati saat
tapi gagal. berjalan
6. Klien mengatakan takut 3. Saat berjalan klien terlihat agak
terhadap keadaanya. lamabat
7. Klien mengatakan takut jika 4. Klien terlihat cemas dan takut
kataraknya di angkat/oprasi. 5. Klien tampak gelisah
6. Klien sering bertanya-tanya
8. Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya
tentang penyakitnya 7. Rambut : bersih, pendek
berwarna putih, tidak ada
rontok, tidak ada benjolan,
sedikit bau,
8. Mata: simetris, pupil isokor,
konjungtiva an-anemis, sclera
an-ikterik, terlihat cekung dan
adanya kantung mata, terlihat
lesu,
9. Mukosa mulut lembab, turgor
kulit tidak elastis,
10. Abdomen : Lunak, terdengar
suara timpani, tidak ada
distensi, hepar tidak terasa.
D. Priorotas Masalah Keperawatan
1. Gangguan Persepsi sensori
2. Ansietas
3. Defisit pengetahuan
4. Resiko cidera
E.
No Diagnosa Keperawatan Paraf
1 Gangguan persepsi sensori b/d Gangguan Penglihatan Perawat
2 Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi Perawat
3 Defisit pengetahuan b/d kurang terpapar informasi Perawat
4 Resiko Cider B/D Gangguan Penglihatan Perawat

F. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1 Ds: Gangguan persepsi
sensori : Proses penuaan
Klien mengatakan penglihatan
sedikit berkabut.
Perubahan kimia dalam
protein lensa
Klien mengatakan penglihatan
buram dan tidak jelas.
Koagulasi

Klien mengatakan kadang-kadang

jika melihat benda seakan menghambat jalannya
bergoyang. cahaya ke retina

Klien Mengatakan saat melihat Pandangan kabur

terasa gelap dan pandangan
berbayang. Gangguan persepsi
sensori

Do :
 Klien terlihat berhati-hati
saat berjalan
 Saat berjalan klien
terlihat agak lambat
 TTV :
- TD : 110/80 mmHg
- N : 85x/menit
- R : 18x/menit
- S : 37 ºC
- Kesadaran:
Composmentis
- Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
- TB : 153 cm
- BB : 50 kg
- Score MMSE : 23
2 Ds : Ansietas Proses penuaan
 Klien mengatakan mata
sebelah kanan pernah di Perubahan kimia dalam
oprasi tapi gagal. protein lensa
 Klien mengatakan takut
terhadap keadaanya. Koagulasi
 Klien mengatakan takut
jika kataraknya di menghambat jalannya
angkat/oprasi. cahaya ke retina

Do : Pandangan kabur
 Klien terlihat cemas dan
takut Takut
 Klien sering bertanya-
tanya tentang
penyakitnya Ansietas
 TTV :
- TD : 130/80 mmHg Kurang
- N : 94x/menit pengetahuan
- R : 19x/menit
- S : 37 ºC
- Kesadaran:
Composmentis
 68

3 Ds : Defisit Proses penuaan

 Klien mengatakan takut pengetahuan
terhadap keadaanya. Perubahan kimia dalam
 Klien mengatakan takut protein lensa
jika kataraknya di
angkat/oprasi. Koagulasi
 Klien mengatakan tidak
tahu tentang penyakitnya menghambat jalannya
cahaya ke retina
Do :
 Klien tampak cemas dan Pandangan kabur
takut
 Klien tampak gelisah Takut
 TTV :
- TD : 130/80 mmHg
Kurang
- N : 94x/menit
pengetahuan
- R : 19x/menit
- S : 37 ºC
- Kesadaran:
Composmentis
 69

4 Ds : Gangguan Proses penuaan

penerimaan
 Klien
sensori/status organ
mengatakan penglihatan indera Perubahan kimia dalam
sedikit berkabut. protein lensa
 Klien
mengatakan penglihatan Koagulasi
buram dan tidak jelas.
 Klien menghambat jalannya
mengatakan kadang- cahaya ke retina
kadang jika
melihat benda seakan Pandangan kabur

Bergoyang
 Klien Mengatakan saat Risiko tinggi
melihat terasa gelap dan cedera
pandangan berbayang.

Do :
 Klien terlihat berhati-hati
saat berjalan
 Saat berjalan klien
terlihat agak lambat
 TTV :
- TD:110/80 mmHg
- N : 85x/menit
- R : 18x/menit
- S : 37 ºC
- Kesadaran:
Composmenti
s
- Kekuatan otot
: 5555 5555

5555 5555
- TB : 153 cm
 70

- BB : 50 kg
- Score MMSE : 23
 Rambut : bersih, pendek
berwarna putih, tidak
ada rontok, tidak ada
benjolan, sedikit bau,
 Mata: simetris, pupil
isokor, konjungtiva an-
anemis, sclera an-
ikterik, terlihat cekung
dan adanya kantung
mata, terlihat lesu,
 Mukosa mulut lembab,
turgor kulit tidak elastis,
 Abdomen : Lunak, tidak
ada distensi, hepar tidak
terasa.
G. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi tindakan Ras
i
o
n
a
l
1 Gangguan persepsi sensori : TUM: klien dapat beraktivitas Label: Tingkatkan
1. Mengetahui tingkat
Penglihatan b/d gangguan komunikasi : Defisit
tanpa di batasi gangguan
pengelihatan pengelihatan ketajaman
persepsi • Kaji ketajaman
pengelihatan klien
Ds : penglihatan klien
TUK: Klien tidak lagi
• Orientasikan klien
 Klien mengatakan 2. Klien mengenal
mengalami gangguan terhadap ruangan
penglihatan sedikit • Identifikasikan alternatif ruangannya
persepsi sensori dengan
untuk optimalisasi
berkabut.
kriteria hasil: sumber rangsangan 3. Memanfaatkan
 Klien mengatakan • Sesuaikan
kemampuan audtorik
lingkungan untuk
penglihatan buram dan Label: Fungsi sensori
optimalisasi dengan taktil
tidak jelas. penglihatan
Skala Outcome A T • Letakkan alat yang 4. Mempermudah klien
 Klien mengatakan Ketajaman 1 5
sering digunakan di
Pengelihatan melakukan aktivitas
kadang-kadang jika dekat klien atau pada
sisi mata yang lebih
melihat benda seakan Skala outcome keluhan nyeri : 5. Mempermudah klien
sehat
bergoyang. • Berikan pencahayaan melihat
1. Meningkat
 Klien Mengatakan saat cukup
2. Cukup meningkat • Letakkan alat 6. Mempermudah klien
melihat terasa gelap dan 3. sedang ditempat yang tetap
4. cukup menurun menemukan alat
pandangan berbayang. • Hindari cahaya yang
5. menurun menyilaukan yang di butuhkan
• Anjurkan
penggunaan 7. Menghindari
alternatif rangsang
rasngsangan yang
lingkungan yang
dapat diterima : memperburuk
auditorik, taktil.
pengelihatan klien
Do :
 Klien terlihat berhati-hati
saat berjalan
 Saat berjalan klien terlihat
agak lambat
 TTV :
- TD:110/80 mmHg
- N : 85x/menit
- R : 18x/menit
- S : 37 ºC
- Kesadaran:
Composmentis
- Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
2 Ansietas berhubungan dengan TUM: Label: Reduksi ansietas 1. agar dapat membuat
kungang terpapar informasi Klien merasa nyaman dan pasien tenang
Ds : aman mmenjalankan 1. Gunakan pendekatan yang 2. agar pasien mengetahui
 Klien mengatakan mata aktivitas tenang dan meyakinkan tentang penyakit,serta
sebelah kanan pernah di 2. Memberikan informasi komplikasi yang akan
oprasi tapi gagal. TUK: yang actual tentang terjadi,jadwal
 Klien mengatakan takut Klien tidak merasa cemas diagnosis,pengobatan, dan pengobatan dan
terhadap keadaanya. seta mampu menangani rasa prognosa keberhasian pengobatan.
 Klien mengatakan takut takut 3. Ajarkan klien teknik 3. Untuk mengurangi
jika kataraknya di relaksasi napas dalam cemas dan takut.
angkat/oprasi. Dengan kriteria hasil:

Do :
Label: Tingkat Ansietas
 Klien terlihat cemas dan
takut Skala Outcome A T
Perilaku gelisah 1 5
 Klien sering bertanya- Perilaku tegang 1 5
Skala outcome :

1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun
 tanya tentang penyakitnya
 TTV :
- TD : 130/80 mmHg
- N : 94x/menit
- R : 19x/menit
- S : 37 ºC
- Kesadaran:
Composmentis
3 Defisit pengetahuan berhubungan TUM: Label: Edukasi 1. Untuk mengetahui
dengan Keterbatasan sumber diharapakan klien pengetahuan sejauh mana klien
informasi ditandai dengan mampumengetahui tentang 1. Kaji sejauh mana klien mengetahui
Ds : penyakitnya mampu mengenali penyakitnya.
 Klien mengatakan takut penyakitnya yang di 2. Agar klien mampu
terhadap keadaanya. TUK: deritanya. memahami dan
 Klien mengatakan takut  Klien mampu 2. Berikan pendidikan mengenali penyakit
jika kataraknya di mengenali kesehatan tentang yang di deritanya.
angkat/oprasi. penyakitnya penyakitnya. 3. Untuk menghindari
 Klien mengatakan tidak  Klien menyatakan 3. Ajurkan/informasikan resiko komplikasi
tahu tentang penyakitnya pemahaman klien agar tidak membeli
mengenai obat-obatan atau obat
Do : kondisi/proses tetes sembarangan.
 Klien tampak cemas dan penyakit dan
takut pengobatan
 Klien tampak gelisah Dengan kriteria hasil:
 TTV :
Label: Tingkat pengetahuan

Skala Outcome A T
Kemampuan 1 5
menjelaskan
tentang topik
Perilaku sesuai 1 5
dengan
pengetahuan
Skala outcome :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun
- TD : 130/80 mmHg
- N : 94x/menit
- R : 19x/menit
- S : 37 ºC
- Kesadaran:
Composmentis
4 Resiko cedera dengan TUM: Label : Pencegahan 1. penurunan kecemasan
Keterbatasan penglihatan di Klien dapat beraktivitas cidera 2. membantu pasien
tandai dengan tanpa memiliki resiko 1. Identifikasi kebutuhan untuk tetap merasa
Ds : cidera keamanan pasien aman dan tenang.
 Klien mengatakan 2. Sediakan lingkungan 3. menurunkan cidera
penglihatan sedikit TUK: yang aman untuk untuk akibat pengobatan
berkabut. Klien dapat mencegah pasien 4. mengurangi cidera
 Klien mengatakan terjadinya resiko cidera 3. Anjurkan untuk 5. membantu dalam
penglihatan buram dan menghindari mengurangi cidera dan
tidak jelas. Dengan kriteria hasil: lingkungan yang membuat pasien
 Klien mengatakan berbahaya merasa nyaman
kadang-kadang jika Label: Fungsi sensori 4. Memasang side rall
melihat benda seakan tempat tidur
Skala Outcome A T
bergoyang. Ketajaman 1 5 5. Menyediakan tempat
Pengelihatan
tidur yang nyaman dan
Skala outcome keluhan nyeri : bersih

1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun
  Klien Mengatakan saat
melihat terasa gelap dan
pandangan berbayang.

Do :
 Klien terlihat berhati-hati
saat berjalan
 Saat berjalan klien terlihat
agak lambat
 Visus: 1/60
 Fundus reflek +

 TTV :
- TD:110/80 mmHg
- N : 85x/menit
- R : 18x/menit
- S : 37 ºC
- Kesadaran:
Composmentis
- Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
 - TB : 153 cm
- BB : 50 kg
- Score MMSE : 23
 Rambut : bersih, pendek
berwarna putih, tidak ada
rontok, tidak ada
benjolan, sedikit bau,
 Mata: simetris, pupil
isokor, konjungtiva an-
anemis, sclera an-ikterik,
terlihat cekung dan
adanya kantung mata,
terlihat lesu,
 Mukosa mulut lembab,
turgor kulit tidak elastis,
 Abdomen : Lunak, tidak
ada distensi, hepar tidak
terasa.
H. PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/tanggal No. Dx Jam Tindakan keperawatan dan respon Paraf
Selasa Dx 09:00 1. Observasi TTV Arina ayunani
27-01-21 (I,II,III,
DS :-
IV)
DO : TTV :
- TD : 110/80 mmHg
- N : 84x/menit
- R : 19x/menit
- S : 37 ºC
Visus =1/60
Dx. I 09:15
Fundus reflek = +

2. Memeriksa ketajaman visus mata klien

Ds: Klien mengatakan penglihatan sedikit berkabut, buram dan tidak jelas,
jika melihat benda seakan bergoyang. saat melihat terasa gelap dan
pandangan berbayang.

09:20 Do:Visus =1/60

Dx. II
Fundus reflek = +

09:25
3. Melakukan pendekatan pada klien secara verbal.
DS : klien mengatakan senang bertemu dengan perawat.
DO : klien terlihat senang dan mudah dekat dengan perawat.
4. Mengkaji keadaan proses pola pikir klien dengan menanyakan hari dan
jam.
DS : Klien mengatakan tidak tau hari apa dan jam berapa sekarang.
 DO : klien terlihat tidak mengetahui hari ini dan jam berapa, saat ditanya
hari setelah hari rabu klien tidak mampu menjawab, begitupun saat
ditanya setelah jam 8 klien tidak mampu menjawab.
09:30
5. Memanggil klien dengan namanya.
DS : klien mengatakan senang dipanggil namanya.
DO : klien terlihat senang dan menjadi percaya kepada perawat.
09:35 6. Melakukan review tentang angka atau huruf.
DS : klien mengatakan senang karena dapat menyebutkan angka 1 – 10.
DO : klien terlihat mampu mengingat angka 1 – 10
7. Memperkenalkan nama mahasiswa yang ada dan mengevaluasi.
09:40
DS : klien mengatakan senang karena mampu menyebutkan 5 nama
perawat.
DO : klien terlihat mampu menyebutkan 5 nama perawat secara berulang.
09:45
8. Memberi isyarat lingkungan, waktu, dan tempat
DS : klien mengatakan tidak tau tanggal dan hari apa sekarang serta tidak
tau sedang berada dimana, namun dapat menyebutkan setelah dijelaskan
oleh perawat.
Dx. III 10:00 Mengkaji kemampuan klien mengenali penyakit yang di deritanya
DS: klien mengatakan tidak tau tentang penyakitnya.
DO : klien tampak kebingungan saat ditanya tentang penyakit yang
dideritanya.
DX. IV
Membatu menyediakan lingkungan yang aman untuk klien seperti
menjauhkan benda-denda yang beresiko mencederai klien
DS : klien mengatakan terimakasih dan tidak takut lagi jatuh
DO : klien tampak senang dan terlihat aktif
 I. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal No. Dx (SOAP) Paraf
Selasa Dx. I S: Arina ayunani
28-01-2021 - klien mengatakan penglihatan masih buram dan berkabut
Jam - Klien Mengatakan saat melihat terasa gelap dan pandangan
14:00 berbayang.
O:
- klien terlihat masih berdiam di kamar tidak berani untuk keluar
kamar

Visus =1/60

Fundus reflek = +

-
A : masalah belum terjadi

Label: Fungsi sensori

Skala Outcome A T H
Ketajaman 1 5 1
Pengelihatan

Skala outcome keluhan nyeri :

1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun

P : intervensi di
 lanjutkan :
• Kaji ketajaman penglihatan klien
• Orientasikan klien terhadap ruangan
• Identifikasikan alternatif untuk optimalisasi sumber rangsangan
• Sesuaikan lingkungan untuk optimalisasi penglihatan
• Letakkan alat yang sering digunakan di dekat klien atau pada sisi
mata yang lebih sehat
• Berikan pencahayaan cukup
• Letakkan alat ditempat yang tetap
• Hindari cahaya yang menyilaukan
• Anjurkan penggunaan alternatif rangsang lingkungan yang dapat
diterima : auditorik, taktil.
Dx. II S : klien mengatakan tidak lagi ketakutan Arina ayunani

dan cemas

O : klien terlihat rileks

A : masalah belum teratasi

Label: Tingkat Ansietas

Skala Outcome A T H
Perilaku gelisah 1 5 5
Perilaku tegang 1 5 5
Skala outcome :

1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun

P : intervensi di hentikan

S : klien mengatakan mengerti tau tentang penyakitnya

Dx. III
Arina ayunani
O : klien terlihat tenang

A: maslah teratasi

Label: Tingkat pengetahuan

Skala Outcome A T H
Kemampuan 1 5 5
menjelaskan
tentang topik
Perilaku sesuai 1 5 5
dengan
pengetahuan
Skala outcome :

1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun

P: hentikan intervensi
Dx: IV S:
- klien mengatakan penglihatan masih buram dan berkabut
- Klien Mengatakan saat melihat terasa gelap dan pandangan
berbayang.

O:
- klien terlihat masih berdiam di kamar tidak berani untuk keluar
kamar
A : belum teratasi

Label: Fungsi sensori

Skala Outcome A T H
Ketajaman 1 5 1
Pengelihatan

Skala outcome keluhan nyeri :

1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun
P : Intervensi di lanjutkan
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
 Sediakan lingkungan yang aman untuk untuk pasien
 Anjurkan untuk menghindari lingkungan yang berbahaya
 Memasang side rall tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih