Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Agnes Tatu Ridja

    Diunggah oleh

    Rambu Merlyn
    6 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    AGNES TATU RIDJA

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    Agnes Tatu Ridja

    Diunggah oleh

    Rambu Merlyn

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-L3TWYMED

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 27-11-2021
    No. Tiket : P-L3TWYMED
    NIK : 5311225604910001
    Nama Sasaran : AGNES TATU RIJA
    Tanggal Lahir : 16-04-1991
    Faskes : MAHU - 02431000
    Alamat : DUSUN WUTU AHU, DESA LAHIRU, KECAMATAN MAHU
    No. Handphone : 081339758165
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : IBU MENYUSUI MASYARAKAT RENTAN

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    Puskesmas AGNES TATU RIJA

    27/11/2021 13:30:28 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai