PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BEROJAYA TIMUR
Alamat :Jln. Raya Palembang–Jambi KM. 168 Desa Berojaya Timur KecamatanTungkal Jaya 30756
e-mail : fktpberojayatimur2bjt@gmail.com Telp/Wa : 085789851308
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BEROJAYA TIMUR
Alamat :Jln. Raya Palembang–Jambi KM. 168 Desa Berojaya Timur KecamatanTungkal Jaya 30756
e-mail : fktpberojayatimur2bjt@gmail.com Telp/Wa : 085789851308

FOMULIR SKRINING TB

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

TANGGAL :

NO TANDA DAN GEJALA YA TIDAK

1 Batuk Berdahak selama lebih dari 2 minggu
2 Batuk disertai darah
3 Demam hilang timbul lebih dari 2 minggu
4 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
5 Keringat malam tanpa aktivitas
6 Ada benjolan didaerah leher yang berukuran kurang lebih 2 cm
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya
9 Ada keluarga/ tetangga yang pernah sakit paru- paru /TB /
Pengobatan Paru lama
10 Penyakit lain :
- DM
- ASMA

Sumber Infromasi Petugas

Pasien

Keluarga Paien

( )