DAFTAR ISI PMKP EDISI 1.

PMKP 1 RS mempunyai komite/tim atau bentuk organisasi lainnya untuk

mengelola kegiatan PMKP
Ep 1 Regulasi tentang komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya lengkap
dengan uraian tugas............................................................................................................1
Ep 2 Regulasi tentang penetapan penanggungjawab data di masing-masing unit kerja
oleh Direktur.......................................................................................................................2
Ep 3 Bukti sertifikat pelatihan komite/tim PMKP dan penanggungjawab data.................3
Ep 4 Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP....................................................4
PMKP 2 RS mempunyai referensi tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Ep 1 Regulasi tentang pedoman PMKP.............................................................................5
Ep 1 Program Kerja PMKP................................................................................................6
Ep 2 Bukti daftar dan bahan referensi peningkatan mutu asuhan klinis dan proses
kegiatan...............................................................................................................................7
Ep 3 Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini...............................................8
PMKP 2.1 RS mempunyai teknologi dan dukungan lain dalam mendukung
sistem manajemen data
Ep 1 Regulasi tentang sistem manajemen data yang terintegrasi.......................................9
EP 2 Bukti daftar inventaris sistem manajemen data elektronik di RS,
contoh SISMADAK..........................................................................................................10
EP 2 Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun
Elektronik...........................................................................................................................11
Ep 3 Bukti pelaksanaan program PMKP terkait dengan pengumpulan, analisis data,
validasi data, serta publikasi data.......................................................................................12
PMKP 3 RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Ep 1 Regulasi tentang program pelatihan PMKP...............................................................13
Ep 2 Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP pimpinan RS, komite medis, dan komite
keperawatan........................................................................................................................ 14
Ep 3 Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang kompeten......................15
Ep 4 Bukti daftar peserta pelatihan PMKP dari semua unit kerja termasuk staf
Klinis..................................................................................................................................16
Ep 4 Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di semua unit kerja termasuk staf Klinis.........17
PMKP 4 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses
pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis
Ep 1 Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan penetapan prioritas
program PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS, dan komite
PMKP.................................................................................................................................18
Ep 2 Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan para kepala unit
pelayanan dalam pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya (UMAN) .........19
Ep 3 Bukti form supervisi...................................................................................................20
Ep 3 Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
progres pengumpulan data oleh komite/tim PMKP...........................................................21
PMKP 5 RS memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis
Ep 1 Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas mutu pelayanan.......................22
Ep 2 Bukti daftar indikator area klinis................................................................................23
Ep 3 Bukti daftar indikator area manajemen......................................................................24
Ep 4 Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien....................................................25
Ep 5 Bukti profil setiap indikator.......................................................................................26
Ep 6 Bukti form supervisi...................................................................................................27
Ep 6 Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
progres pengumpulan data oleh komite/tim PMKP...........................................................28
Ep 6 Bukti rapat tentang hasil supervisi.............................................................................29
PMKP 5.1 Evaluasi terhadap panduan praktik klinik, alur klinis atau protokol
klinis
Ep 1 Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol..............30
Ep 2 Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP..........................................................................31
Ep 3 Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis.............................................................32
PMKP 6 Setiap unit kerja di rs memilih dan menetapkan indikator mutu
Ep 1 Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit............................................33
Ep 2 Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit pelayanan....................................34
Ep 3 Bukti tentang profil setiap indikator mutu.................................................................35
Ep 4 Bukti form pengumpulan data dan pelaporan............................................................36
Ep 5 Bukti form ceklis........................................................................................................37
Ep 5 Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap progres pengumpulan data dan
tindak lanjutnya..................................................................................................................38
PMKP 7 Pengumpulan data dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Ep 1 Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan, kerahasiaan data internal
dan eksternal serta benchmark data....................................................................................39
Ep 2 Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan unit pelayanan dalam
pengumpulan data di unit pelayanan dan pelaporannya.....................................................40
Ep 3 Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi indikator area klinis,
manajemen, sasaran keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan tingkat
kepatuhan DPJP terhadap PPK...........................................................................................41
Ep 4 Bukti penyampaian data ke luar RS, contoh data 12 indikator mutu
Kemenkes………………………………………………………………………………….42
Ep 5 Bukti pelaksanaan tentang benchmark data...............................................................43
PMKP 7.1 Analisis data dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Ep 1 Regulasi tentang analisis data....................................................................................44
Ep 2 Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya...........................................45
Ep 3 Bukti analisis data dengan menggunakan metode teknik-teknik statistik Run
chart/control chart/pareto/Bar diagram...............................................................................46
Ep 4 Bukti pelaksanaan tentang analisis data.....................................................................47
Ep 5 Bukti sertifikat pelatihan komite PMKP dan penanggungjawab data unit dan
pengalaman kerja................................................................................................................48
Ep 6 Bukti laporan hasil analisis data.................................................................................49
Ep 6 Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada Direktur, kepala bidang
dan kepala unit....................................................................................................................50
Ep 6 Bukti tindak lanjyt/rencana perbaikan.......................................................................51
PMKP 7.2 Analisis terhadap program PMKP prioritas
Ep 1 Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas.................................................52
Ep 2 Bukti tentang tindaklanjut perbaikan.........................................................................53
Ep 3 Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan PMKP RS......................................54
Ep 4 Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas kegiatan PMKP RS...................55
PMKP 8 RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik
Ep 1 Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi data.........................................56
Ep 2 Bukti pelaksanaan validasi data IAK.........................................................................57
Ep 3 Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan................................................58
Ep 4 Bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan hasil validasi data............................59
PMKP 9 RS menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik
internal maupun eksternal
Ep 1 Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal
dan eksternal.......................................................................................................................60
Ep 2 Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien paling lambat 2x24 jam..............61
Ep 3 Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan analisis data laporan insiden
dengan PMKP dan perbaikannya.......................................................................................62
Ep 4 Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien setiap 6
bulan kepada representasi pemilik......................................................................................63
Ep 4 Bukti laporan kejadian sentinel kepada representasi pemilik paling
lambat 2x24 jam................................................................................................................64
Ep 4 Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS paling lambat 2x24 jam...................65
Ep 5 Bukti laporan insiden keselamatan pasien khususnya sentinel kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam......................................................66
PMKP 9.1 RS menetapkan jenis kejadian sentinel
Ep 1 Regulasi tentang jeniskejadian sentinel dalam sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien internal dan eksternal..........................................................................67
Ep 2 Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 hari dari waktu
terjadinya kejadian..............................................................................................................68
Ep 3 Bukti rencana tindak lanjut RCA/AAM yabg telah dilaksanakan.............................69
PMKP 9.2 RS menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD
Ep 1 Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
internal dan eksternal..........................................................................................................70
Ep 2 Bukti tentang laporan dan analisis insiden.................................................................71
Ep 3 Bukti tentang laporan dan analisis insiden.................................................................72
Ep 4 Bukti tentang laporan dan analisis insiden.................................................................73
Ep 5 Bukti tentang laporan dan analisis insiden.................................................................74
Ep 6 Bukti tentang laporan dan analisis insiden.................................................................75
Ep 7 Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya..................................................76
PMKP 9.3 RS menetapkan regulasi untuk analisis KNC dan KTC
Ep 1 Regulasi tentang definisi jenis KNC dan KTC dalam sistem pelaporan ikp
internal dan eksternal..........................................................................................................77
Ep 2 Bukti tentang analisis data KNC dan KTC................................................................78
PMKP 10 Pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
Ep 1 Regulasi tentang budaya keselamatan RS..................................................................79
Ep 2 Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS....................................................... 80
PMKP 11 Rencana perbaikan mutu
Ep 1 Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil capaian muutu..............................81
Ep 2 Bukti tentang uji coba rencana perbaikan..................................................................82
Ep 3 Bukti pelaksanaan hasil uji coba................................................................................83
Ep 4 Bukti tentang perbaikan telah tercapai.......................................................................84
Ep 5 Bukti tentang perubahan regulasi...............................................................................85
Ep 6 Bukti tentang laporan perbaikan mutu.......................................................................86
PMKP 12 Program manajemen risiko
Ep 1 Program dan regulasi tentang manajemen risiko.......................................................87
Ep 2 Bukti daftar risiko di tingkat RS................................................................................88
Ep 3 Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat RS...........................................89
Ep 4 Bukti tentang hasil FMEA/AEMK RS.......................................................................90
Ep 5 Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA/AEMK RS, penerapan redisain
(desain baru) dan monitoringnya........................................................................................91