Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BALIKPAPAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 014010010722P000002

*014010010722P000002*
FKTP : SENAKEN(01401001)

Kabupaten / Kota :
KAB. PASIR(0140)

Kepada Yth. TS Dokter : Installasi Rehabilitasi Medik

Di : RSUD PANGLIMA SEBAYA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : INAR Umur : 68 Tahun : 01-Jan-1954

No. Kartu BPJS : 0003063444164 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Neuralgia and neuritis, unspecified,
shoulder region (M79.21)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

01 July 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Jul-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 12:00

dr. MOH. SLAMET RIYANTO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 28-Sep-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : INAR

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)