PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANAH ABANG
Jl. K.H Mas Mansyur No.30, Kelurahan Kebon Kacang, Kecamatan Tanah Abang
Telp: (021) 3150427, Fax: (021) 31902143 E-Mail: rsutnabang@gmail.com
JAKARTA PUSAT
Kode Pos: 10240

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No.Periksa : 2023/07/05/000187 Penanggung Jawab : dr. Ajeng Puspitorini, Sp.PK.M.Kes

No.RM : 081139 Dokter Pengirim : dr. Paulus Apos Tolos H
No.Lab : LAB202307060044 Tgl.Pemeriksaan : 06-07-2023
Nama Pasien : ELY Jam Pemeriksaan : 12:25:18
JK/Umur : L / 40 Th 6 Bl 14 Hr Cara Bayar : BPJS
Alamat : JL. JEMBATAN BESI Kamar : Alamanda Bed 2
Diagnosa : Suspek TB paru

HASIL LAB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Golongan Darah + Rhesus

Golongan Darah B +/-
Rhesus +/POS
Glukosa Sewaktu
Glukosa Sewaktu 130 mg/dL 0-180
Elektrolit (Na, K, Cl)
Natrium 141 mmol/L 136-146
Kalium 4.4 mmol/L 3.5-5.0
Chlorida 111 mmol/L 98-106
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANAH ABANG
Jl. K.H Mas Mansyur No.30, Kelurahan Kebon Kacang, Kecamatan Tanah Abang
Telp: (021) 3150427, Fax: (021) 31902143 E-Mail: rsutnabang@gmail.com
JAKARTA PUSAT
Kode Pos: 10240

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No.Periksa : 2023/07/05/000187 Penanggung Jawab : dr. Ajeng Puspitorini, Sp.PK.M.Kes

No.RM : 081139 Dokter Pengirim : dr. Jeanita Indriasari
No.Lab : LAB202307060061 Tgl.Pemeriksaan : 06-07-2023
Nama Pasien : ELY Jam Pemeriksaan : 15:49:05
JK/Umur : L / 40 Th 6 Bl 14 Hr Cara Bayar : BPJS
Alamat : JL. JEMBATAN BESI Kamar : Alamanda Bed 2
Diagnosa : Suspek TB paru

HASIL LAB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Hbsag
Hbsag Negatif Negatif
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANAH ABANG
Jl. K.H Mas Mansyur No.30, Kelurahan Kebon Kacang, Kecamatan Tanah Abang
Telp: (021) 3150427, Fax: (021) 31902143 E-Mail: rsutnabang@gmail.com
JAKARTA PUSAT
Kode Pos: 10240

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No.Periksa : 2023/07/05/000187 Penanggung Jawab : dr. Ajeng Puspitorini, Sp.PK.M.Kes

No.RM : 081139 Dokter Pengirim : dr. Altama Latona Sidarta
No.Lab : LAB202307070011 Tgl.Pemeriksaan : 07-07-2023
Nama Pasien : ELY Jam Pemeriksaan : 10:05:16
JK/Umur : L / 40 Th 6 Bl 14 Hr Cara Bayar : BPJS
Alamat : JL. JEMBATAN BESI Kamar : Alamanda Bed 2
Diagnosa : Suspek TB paru

HASIL LAB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Darah Rutin
(Hb+Ht+Leko+Trombosit)
Hemoglobin 6.4 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit 20.8 % 40-52
Leukosit 10.4 10^3/µL 3.8-10.0
Trombosit 467 10^3/µL 150-450
Eritrosit 2.23 10^6/µL 4.4-5.9

Keterangan / Catatan :

Diverifikasi Oleh
Rahmat Bayu Niawan, Amd. AK.
Divalidasi Oleh
dr. Ajeng Puspitorini, Sp.PK.M.Kes
Diprint Oleh
Rahmat Bayu Niawan, Amd. AK.
Laporan ini sudah diverifikasi secara elektronik, tanda tangan petugas tidak diperlukan
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANAH ABANG
Jl. K.H Mas Mansyur No.30, Kelurahan Kebon Kacang, Kecamatan Tanah Abang
Telp: (021) 3150427, Fax: (021) 31902143 E-Mail: rsutnabang@gmail.com
JAKARTA PUSAT
Kode Pos: 10240

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No.Periksa : 2023/07/05/000187 Penanggung Jawab : dr. Ajeng Puspitorini, Sp.PK.M.Kes

No.RM : 081139 Dokter Pengirim : dr. Jeanita Indriasari
No.Lab : LAB202307080024 Tgl.Pemeriksaan : 08-07-2023
Nama Pasien : ELY Jam Pemeriksaan : 11:50:56
JK/Umur : L / 40 Th 6 Bl 14 Hr Cara Bayar : BPJS
Alamat : JL. JEMBATAN BESI Kamar : Alamanda Bed 2
Diagnosa : Suspek TB paru

HASIL LAB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Darah Rutin
(Hb+Ht+Leko+Trombosit)
Hemoglobin 8.2 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit 25.8 % 40-52
Leukosit 11.8 10^3/µL 3.8-10.0
Trombosit 526 10^3/µL 150-450
Eritrosit 2.78 10^6/µL 4.4-5.9

Keterangan / Catatan :

Diverifikasi Oleh
Mohammad Rizal Ali, A.Md.AK.
Divalidasi Oleh
dr. Ajeng Puspitorini, Sp.PK.M.Kes
Diprint Oleh
Mohammad Rizal Ali, A.Md.AK.
Laporan ini sudah diverifikasi secara elektronik, tanda tangan petugas tidak diperlukan
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANAH ABANG
Jl. K.H Mas Mansyur No.30, Kelurahan Kebon Kacang, Kecamatan Tanah Abang
Telp: (021) 3150427, Fax: (021) 31902143 E-Mail: rsutnabang@gmail.com
JAKARTA PUSAT
Kode Pos: 10240

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No.Periksa : 2023/07/05/000187 Penanggung Jawab : dr. Ajeng Puspitorini, Sp.PK.M.Kes

No.RM : 081139 Dokter Pengirim : dr. Hendra Dwitanto
No.Lab : LAB202307080033 Tgl.Pemeriksaan : 08-07-2023
Nama Pasien : ELY Jam Pemeriksaan : 18:00:47
JK/Umur : L / 40 Th 6 Bl 14 Hr Cara Bayar : BPJS
Alamat : JL. JEMBATAN BESI Kamar : Alamanda Bed 2
Diagnosa : Suspek TB paru

HASIL LAB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Bilirubin Total
Bilirubin Total 0.61 mg/dL <1.0
Bilirubin Direct
Bilirubin Direk 0.39 mg/dL 0.0-0.5
Bilirubin Indirect
Bilirubin Indirek 0.22 mg/dL

Keterangan / Catatan :

Diverifikasi Oleh
Ayu Pujiarti, A.Md.AK.
Divalidasi Oleh
dr. Ajeng Puspitorini, Sp.PK.M.Kes
Diprint Oleh
Ayu Pujiarti, A.Md.AK.
Laporan ini sudah diverifikasi secara elektronik, tanda tangan petugas tidak diperlukan
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANAH ABANG
Jl. K.H Mas Mansyur No.30, Kelurahan Kebon Kacang, Kecamatan Tanah Abang
Telp: (021) 3150427, Fax: (021) 31902143 E-Mail: rsutnabang@gmail.com
JAKARTA PUSAT
Kode Pos: 10240

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No.Periksa : 2023/07/05/000187 Penanggung Jawab : dr. Ajeng Puspitorini, Sp.PK.M.Kes

No.RM : 081139 Dokter Pengirim : dr. Hendra Dwitanto
No.Lab : LAB202307090014 Tgl.Pemeriksaan : 09-07-2023
Nama Pasien : ELY Jam Pemeriksaan : 17:44:26
JK/Umur : L / 40 Th 6 Bl 14 Hr Cara Bayar : BPJS
Alamat : JL. JEMBATAN BESI Kamar : Alamanda Bed 2
Diagnosa : Suspek TB paru

HASIL LAB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Darah Rutin
(Hb+Ht+Leko+Trombosit)
Hemoglobin 8.2 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit 24.9 % 40-52
Leukosit 33.9 10^3/µL 3.8-10.0
Trombosit 426 10^3/µL 150-450
Eritrosit 2.74 10^6/µL 4.4-5.9

Keterangan / Catatan :

Diverifikasi Oleh
Mohammad Rizal Ali, A.Md.AK.
Divalidasi Oleh
dr. Ajeng Puspitorini, Sp.PK.M.Kes
Diprint Oleh
Mohammad Rizal Ali, A.Md.AK.
Laporan ini sudah diverifikasi secara elektronik, tanda tangan petugas tidak diperlukan
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANAH ABANG
Jl. K.H Mas Mansyur No.30, Kelurahan Kebon Kacang, Kecamatan Tanah Abang
Telp: (021) 3150427, Fax: (021) 31902143 E-Mail: rsutnabang@gmail.com
JAKARTA PUSAT
Kode Pos: 10240

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No.Periksa : 2023/07/05/000187 Penanggung Jawab : dr. Ajeng Puspitorini, Sp.PK.M.Kes

No.RM : 081139 Dokter Pengirim : dr. Argo Mulyo
No.Lab : LAB202307120010 Tgl.Pemeriksaan : 12-07-2023
Nama Pasien : ELY Jam Pemeriksaan : 06:29:47
JK/Umur : L / 40 Th 6 Bl 14 Hr Cara Bayar : BPJS
Alamat : JL. JEMBATAN BESI Kamar : Alamanda Bed 2
Diagnosa : Suspek TB paru

HASIL LAB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Darah Rutin
(Hb+Ht+Leko+Trombosit)
Hemoglobin 8.8 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit 26.5 % 40-52
Leukosit 7.3 10^3/µL 3.8-10.0
Trombosit 247 10^3/µL 150-450
Eritrosit 2.94 10^6/µL 4.4-5.9

Keterangan / Catatan :

Diverifikasi Oleh
Mohammad Rizal Ali, A.Md.AK.
Divalidasi Oleh
dr. Ajeng Puspitorini, Sp.PK.M.Kes
Diprint Oleh
Mohammad Rizal Ali, A.Md.AK.
Laporan ini sudah diverifikasi secara elektronik, tanda tangan petugas tidak diperlukan