PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS TAMPAKSIRING I
Jl. Dr. Ir Soekarno, tampaksiring Telp: (0361) 901224,
Kode Pos 80552
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Pemeriksa : Dewa Ayu Widyantari, A.Md. AK

Parameter Hasil Nilai normal

WBC x10^9/L 4.0 – 10.0
LYM % % 20.0 - 40.0
MID% % 1.0 – 15.0
GRAN% % 50.0 – 70.0
LYM# x10^9/L 0.6 – 4.1
MID# x10^9/L 0.1 – 1.8
GRAN# x10^9/L 2.0 – 7.8
RBC x10^12/L 3.50 – 5.50
HGB g/dl 11.0 – 15.0
HCT % 36.0 – 48.0
MCV fl 80.0 – 99.0
MCH pg 26.0 – 32.0
MCHC g/dl 32.0 – 36.0
RDW_CV % 11.5 – 14.5
RDW_SD fl 39.0 – 46.0
PLT x10^9/L 150 – 400
MPV fl 7.4 – 10.4
PDW fl 10.0 – 14.0
PCT % 1.0 – 2.8
P_LCR % 13.0 – 43.0
P_LCC x10^9/L 13 – 129
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS TAMPAKSIRING I
Jl. Dr. Ir Soekarno, tampaksiring Telp: (0361) 901224,
Kode Pos 80552

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Pemeriksa : Dewa Ayu Widyantari, A.Md. AK

Jenis Pemeriksaan Hasil

Gula darah puasa mg/dl
Gula darah 2 jam PP mg/dl
Gula darah sewaktu mg/dl
VCT
Hb Sahli
PP Tes
Glukosa urin
Protein urin
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS TAMPAKSIRING I
Jl. Dr. Ir Soekarno, tampaksiring Telp: (0361) 901224,
Kode Pos 80552
Nama Pasien : Nengah Suartawan
Umur : 24 th
Alamat : banjar Bale Gede, karang asem
Pemeriksa : Dewa Ayu Widyantari, A.Md. AK

Jenis Pemeriksaan Hasil

VCT NR
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS TAMPAKSIRING I
Jl. Dr. Ir Soekarno, tampaksiring Telp: (0361) 901224,
Kode Pos 80552
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Pemeriksa : Dewa Ayu Widyantari, A.Md. AK

Jenis Pemeriksaan Hasil

Hb Sahli
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS TAMPAKSIRING I
Jl. Dr. Ir Soekarno, tampaksiring Telp: (0361) 901224,
Kode Pos 80552
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Pemeriksa : Dewa Ayu Widyantari, A.Md. AK

Jenis Pemeriksaan Hasil

PP Tes
Glukosa urin
Protein urin
 RENCANA KERJA HARIAN ( RKHP )

NAMA PETUGAS : Ni Luh Ika Wisnawati

BULAN :
PUSKESMAS : Tampaksiring I KABUPATEN : Gianyar

HARI TANGGAL KEGIATAN PETUGAS LOKASI

Mengetahui Tampaksiring,
Kepala Puskesmas Tampaksiring I Petugas

Dr. Kadek Suryawan Ni Luh Ika Wisnawati

Nip. 198002292005011009 Nip. 198609282009032004