FORMAT PENGKAJIAN

STASE KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UGM

Nama Mahasiswa : 1. Okki Dhona Laksmita 14/375172/KU/17495

2. Rio Herdianto 14/376551/KU/17533
3. Ulfa Nurul Fatimah 14/375158/KU/17486
4. Mestika Elok Arviana 13/375146/KU/17474
5. Kuniarti Rachmat 14/375144/KU/17472
6. Darmiyanti 14/376797/KU/17538
7. Militia Kristi 14/376827/KU/17556
Ruang : Bangsal Bedah Cendana 4 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Tanggal Pengkajian : 27-28 Juli 2015
Tanggal Praktek : 20 Juli-08 Agustus 2015
Paraf : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

I. IDENTITAS KLIEN
Anak
Tgl. Masuk RS : 21 Juli 2015
No. Rekam Medis : 01.73.60.39
Nama Klien : An. S
Nama Panggilan : An. S
Tempat, tanggal lahir : Sumedang, 18 Agustus 2000
Umur : 15 tahun 0 bulan 0 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Bahasa yang dimengerti : Bahasa Indonesia

1
 Orang Tua/ Wali
Nama Ayah Ibu/ wali
Pekerjaan Ayah/ Ibu/ wali
Pendidikan
Alamat Ayah/ Ibu/ wali
: Tn. Supanjang dan Ibu Iskra Yulianti
: Pegawai notaris dan Ibu rumah tangga
: SMA dan SMA
: Gawar, RT 04 RW 37, Pendowoharjo,
Sleman, Yogyakarta

II. KELUHAN UTAMA

An. S mengalami nyeri dan luka pada tungkai kanan bawah.

III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

An. S 6 jam sebelum masuk rumah sakit saat mengendarai sepeda motor dan
ingin memutar balik tiba-tiba ditabrak oleh pengendara sepeda motor yang
lain dari arah belakang. Pengendara sepeda motor tersebut menabrak An. S
dari sisi sebelah kanan. Setelah kejadian tersebut, An. S mengeluh nyeri dan
merasakan adanya luka pada tungkai kanan bawah. Ada riwayat pingsan,
tidak ada pusing, mual, ataupun muntah. An. S kemudian dibawa ke RSUD
Sleman, dilakukan tindakan rontgen lalu dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito
karena keterbatasan fasilitas.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Prenatal
Ny. I mengandung An. S dengan lama kehamilan selama 39 minggu,
tidak ada komplikasi selama masa kehamilan dan tidak ada masalah
maternal. Ny. I telah melakukan antenatal care sebanyak 2-3 kali selama
masa kehamilan. Saat hamil, Ny. I belum pernah melakukan USG.

b. Perinatal dan post natal

Ny. I melahirkan An. S di tempat praktek bidan, tidak ditemukan adanya
kelainan saat lahir.

c. Penyakit yang pernah diderita

2
 An. S tidak memiliki penyakit ataupun riwayat penyakit DM, Hipertensi,
asma, ataupun alergi.

d. Hospitalisasi/ tindakan operasi

Keluarga dan An. S mengaku sebelumnya belum pernah mondok di
rumah sakit.

e. Injury/ kecelakaan
Ini adalah pertama kalinya An. S mengalami kecelakaan.

f. Alergi
Orang tua An. S mengaku bahwa selama ini anaknya tidak pernah
mengalami alergi obat, makanan, maupun cuaca.

g. Imunisasi & Tes Laboraturium

Imunisasi An. S
JENIS SUDAH/ MENCEGAH PENULARAN
REKOMENDASI
IMUNISASI BELUM PENYAKIT
Hepatitis B (HB) 0 ≤ 7 hari Sudah Hepatitis B dan kerusakan hati
BCG, Polio 1 1 bulan Sudah BCG: TBC (Tuberkulosis)
DPT/ HB 1, Polio 2 2 bulan Sudah yang berat
DPT/ HB 2, Polio 3 3 bulan Sudah Polio: Polio yang dapat
DPT/ HB 3, Polio 4 4 bulan Sudah menyebabkan lumpuh layuh
pada tungkai dan atau lengan
DPT: Difteri yang
menyebabkan penyumbatan
jalan nafas, batuk rejan (batuk
100 hari), tetanus
Campak 9 bulan Sudah Campak yang dapat
mengakibatkan radang paru,
radang otak, dan kebutaan

Hasil Uji Laboratorium (data terakhir diuji pada tanggal 27 Juli 2015)

3
 JENIS HASIL NILAI RUJUKAN
ELEKTROLIT
 Natrium 138 mmol/L 136-145
 Kalium 3,00 mmol/L (-) 3,50-5,10
 Chlorida 104 mmol/L 98-107
HEPATITIS
 HbsAg Non Reaktif
HEMATOLOGI
 Golongan Darah ABO Gol. O
DARAH LENGKAP
 Eritrosit 4,92 10^6/µL 4,20-5,20
 Hemoglobin 10,7 g/dL (-) 12,0-16,0
 Hematokrit 33,6 % (-) 36,0-48,0
 MCH 21,8 pg (-) 27,0-32,0
 MCV 68,3 fL (-) 80,0-99,0
 MCHC 31,9 g/dL (-) 32,0-36,0
 RDW-SD 51,5 fL (+) 35,0-45,0
 RDW-CV 25,2 % (+) 11,5-14,5
 CH 21,8 pg
 CHCM 31,9 g/dL
 HDW 3,99 %
 NRBC# 0,0% -
 NRBC% 0,00 10^3/µL -
 Leukosit 10,36 10^3/µL 4,50-11,0
 Neutrofil# 7,77 10^3/µL (+) 2,20-4,80
 Limfosit# 1,69 10^3/µL 1,30-2,90
 Monosit# 0,53 10^3/µL 0,30-0,80
 Eosinofil# 0,16 10^3/µL 0,00-0,20
 Basofil# 0,01 10^3/µL 0,00-0,10
 LUC# 0,21 10^3/µL
 IG (Immatur Granulocyte)# 0,13 10^3/µL 0,00-1,00
 Netrofil% 75,0 % (+) 50,0-70,0
 Limfosit% 16,3 % (-) 22,0-40,0
 Monosit% 5,1 % 2,0-8,0
 Eosinofil% 1,6 % (-) 2,0-4,0
 Basofil% 0,1 % 0,0-1,0
 LUC % 2,0 %
 IG (Immatur Granulocyte)% 0,60 % -
 Trombosit 330 x 10^3/µL 150-450
 PDW 8,6 fL 0,0-99,9
 MPV 5,2Fl (-) 7,2-10,4
 P-LCR 14,2 % (-) 15,0-25,0
 PCT 0,6 % 0,0-1,0

4
 h. Pengobatan
An. S pernah mendapatkan terapi:
Dosis dan
No. Nama Obat Rute Mulai Stop
Interval
1. Ketorolac Intravena 30 mg/ 12 jam 27 Juli
2015
2. Ceftriaxone Intravena 1 gram/ 12 jam 27 Juli
2015
3. Ranitidine Intravena 30 mg/ 12 jam 27 Juli
2015
4. RL infus Intravena 500 cc/ 8 jam 26 Juli 14 April
2015 2015

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
An. S berusia 15 tahun saat ini telah memasuki masa remaja (usia 12-18
tahun). Tahap perkembangan psikososial anak An. S (menurut Erickson)
adalah tahap identitas vs kekacauan identitas. Menurut Ny. I, An. S memiliki
prestasi yang baik di sekolah. An. S mengatakan bahwa dirinya mengikuti
kegiatan ekstrakurikuler yaitu basket dan drumband. An. S mengatakan
bahwa dengan mengikuti kegiatan tersebut, dirinya mengetahui apa yang
disenanginya dan memiliki banyak teman. Bila di rumah, An. S sering
mengikuti kegiatan remaja dan berkumpul dengan teman-temannya.

VI. RIWAYAT SOSIAL

a. Yang mengasuh
Ny. I mengatakan bahwa An. S sejak lahir hingga sekarang selalu diasuh
oleh Ny. I dan Tn. S (ibu dan ayah).

b. Hubungan dengan anggota keluarga

An. S sangat akrab dan berinteraksi aktif dengan anggota keluarga
(ayah-Tn. S, ibu-Ny. I). Keluarga yang selalu mendampingi An. S saat
dirawat di rumah sakit adalah ayah dan ibu.

c. Hubungan dengan teman sebaya

5
 An. S mengatakan bahwa ia memiliki banyak teman di rumah maupun di
sekolah, juga sering main bersama.

d. Pembawaan secara umum

An. S senang berinteraksi dengan orang-orang baru, ramah, dan bersedia
diajak berbincang-bincang.

VII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi
Selama An. S dirawat di rumah sakit, keluarga menggunakan cara bayar
JKN Non PBI.

b. Lingkungan rumah
An. S mengatakan dinding rumah sudah permanen, lantai terbuat dari
ubin, ventilasi cukup, pencahayaan cukup, dan tidak berdekatan dengan
tempat pembuangan sampah. Menurut An. S dan Ny. I, lingkungan
rumahnya bersih dan sehat. An. S tinggal bersama dengan kedua
orangtua dan adiknya dalam satu rumah.

c. Penyakit keluarga
Tn. S dan Ny. I mengatakan bahwa keduanya tidak mengetahui riwayat
penyakit keluarga dari kedua belah pihak.

d. Genogram

6
 34
3
3

1 4
8

Keterangan :
Laki-laki X Meninggal
Perempuan Tinggal bersama
Klien

Gambar 1. Genogram Keluarga Ny. H Based on Sloane, P, D., Slatt, L.M.,

Ebell, M.H., Jaques, L.B. 2002. Essential of Family Medicine 4th Edition.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins

VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (Gunakan

format Denver/ DDST)
An. S berusia 15 tahun. Tidak dilakukan pengkajian personal sosial, adaptif
motorik halus, bahasa, dan motorik kasar. Pemeriksa tidak menemukan
adanya delay tumbuh kembang An. S.

IX. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI

1. Persepsi Kesehatan-Pola Manajemen Kesehatan (Pengetahuan tentang
penyakit/ perawatan; obat yang biasa dikonsumsi,faktor risiko tentang
penyakit, seperti: riwayat keluarga, kebiasaan, dll.; perlindungan
kesehatan; kebiasaan dalam menangani sakit, seperti: pilihan
pengobatan; kebutuhan akan edukasi kesehatan/ discharge planning):

7
 Orang tua An. S mengetahui dan menyadari tentang penyakit An. S saat
ini bahwa anaknya menderita patah tulang kaki kanan. Orang tua An. S
berusaha untuk mematuhi segala bentuk pengobatan/ prosedur perawatan
yang harus dilakukan oleh An. S.

2. Pola Nutrisi-Metabolisme
 Antropometri
Berat badan: 60 kg
Tinggi badan: 155 cm
IMT: 25 kg/m2 (kategori gizi normal)
 Intake makanan (Pengkajian nutrisi ABCD/ skrining nutrisi; faktor
spesifik dalam memilih makanan, seperti: budaya, agama, ekonomi;
faktor yang mempengaruhi ingesti makanan, seperti: nafsu makan,
kenyamanan, kesehatan gigi dan mulut, alergi, nyeri, mual, muntah,
pantangan makanan):
Ny. I mengatakan bahwa anaknya menyukai segala makanan, namun
sangat hati-hati dan menjaga anaknya terhadap pantangan makanan
yang dilarang oleh agamanya (daging babi, daging anjing, dll.). Saat
ini, An. S mempunyai nafsu makan yang baik, terkadang meminta
sendiri disuapi oleh ayah/ ibunya, tidak memiliki alergi makanan,
tidak mengeluh mual dan muntah. Pola/ kebiasaan makan: makan
besar (diit KTP) 3x sehari dengan porsi cukup dan 3 x snack (roti
ataupun camilan) yang didapatkan dari rumah sakit. Kesehatan gigi
dan mulutnya baik, An. S mempunyai sariawan yang ada di bagian
bibir bawah sebelah dalam sejak dari kecelakaan (bibirnya terkantuk
aspal).
 Intake cairan: Pola/ kebiasaan minum antara sebelum dan saat
mondok di rumah sakit tidak mengalami perubahan yang berarti,
kebiasaan konsumsi minuman dalam 24 jam mencapai 2000 cc
dengan jenis minuman: air putih, teh, dan susu.
Kebutuhan cairan An. A menurut rumus kebutuhan cairan dalam 24
jam: ± 2500 cc/ 24 jam.

8
3. Pola Eliminasi
 Miksi (frekuensi, warna, jumlah, bau, ketidaknyamanan, kontrol saat
urinasi, apakah ada perubahan khusus, nokturia): Orang tua An. S
mengaku bahwa BAK An. S lancar karena menggunakan selang
pipis. Kantong urin dikosongkan 2-3 kali dalam 24 jam dengan
jumlah total ± 1800 cc, warna kuning jernih, bau tidak menyengat,
tidak ada nyeri saat BAK. Selang pipis dipasang pada tanggal 27 Juli
2015.
 Bowel (frekuensi, warna, jumlah, konsistensi, ketidaknyamanan,
kontrol saat defekasi, apakah ada perubahan khusus): Orang tua An.
S mengatakan bahwa BAB An. S saat ini lancar dan tidak ada
keluhan. Sejak tanggal 27 Juli 2015 (post operasi) belum BAB,
Biasanya sebelum sakit, frekuensi BAB: 1-2 kali sehari, jumlahnya
cukup, konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, dan tidak ada
perubahan khusus. An. S mengaku lupa kapan BAB terakhir.

4. Pola Aktivitas – Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi ROM 
0: mandiri, 1: dibantu alat, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total
 Skor Pengkajian Fungsional ADL (BARTHEL INDEX): 11
(ketergantungan sebagian)
 Skor Risiko Jatuh (HUMPTY DUMPTY): 10 (risiko rendah)
 Skor Risiko Dekubitus (GLAMORGAN SCALE): 15 (berisiko
tinggi)
 Fungsi neurologis:

9
 1) Fungsi cerebral : GCS 15 (sadar penuh)
2) Fungsi cranial : Nervus I-XII tidak terkaji
3) Fungsi motorik : kaki kanan tidak dapat ditekuk karena
terpasang elastic bandage
4) Fungsi sensorik : dapat merasakan sensasi panas, dingin,
nyeri, tajam, tumpul
5) Fungsi refleks :
+ +
+
reflek fisiologis
- -
- -
reflek patologis
6) Fungsi Muskuloskeletal
Kekuatan otot:
5 5
5
Nilai 5: kekuatan penuh (mampu melawan gravitasi dan
tahanan penuh)
Nilai 4: mampu menahan gravitasi dan tahanan ringan
Nilai 3: ada gerakan dan mampu menahan gravitasi
Nilai 2: ada gerakan, tidak mampu menahan tahanan ringan
Nilai 1: ada kontraksi, namun tidak ada gerakan
Nilai 0: tidak ada kontraksi

5. Pola Tidur – Istirahat (lama tidur, gangguan tidur; penggunaan obat

bantu tidur; faktor terkait, seperti nyeri, kenyamanan lingkungan, suhu):
An. S mengungkapkan bahwa ada perubahan pada pola/ kebiasaan tidur
dan istirahat pada dirinya. Sebelumya tidak pernah memiliki kebiasaan
tidur siang, sedangkan saat ini (mondok di RS) An. S sering tidur siang
setidaknya ±2 jam dengan intensitas bnagun-tidur-bangun-tidur,
sedangkan tidur malam ± 4-5 jam (pk. 23.00-05.00).

10
 An. S pada tanggal 27 Juli 2015 (post operasi H-0) mendapat terapi
pengobatan Diazepam 5 mg/ 24 jam karena mengeluh sangat nyeri
sehingga tidak dapat istirahat.

6. Pola Persepsi-Kognitif (penglihatan; pendengaran; pengecap; sensasi;

pembau; penggunaan alat bantu; nyeri dan kenyamanan):
a. Penglihatan : tidak alat bantu kacamata untuk melihat, dapat
membedakan warna, gerakan bola mata aktif, reflek terhadap cahaya.
b. Pendengaran : tidak ada gangguan, mampu merespon bisikan
c. Pengecap : An. S mengaku dapat merasakan rasa manis, pahit,
asam, dll.
d. Sensasi : peka terhadap panas, dingin, tajam, tumpul, nyeri
e. Pembau : An. S mengaku dapat membaui semua benda
dengan baik

a. Pola Persepsi Diri (pandangan klien tentang sakitnya; kecemasan;

konsep diri):
 Identitas sosial: Ny. I mengatakan bahwa keluarga sangat
memperhatikan An. S, banyak teman dan sanak saudara yang
menanyakan kabar An. S saat mondok di rumah sakit (dapat
diartikan bahwa An. S mempunyai identitas sosial yang baik
dibuktikan dengan adanya komunikasi dan interaksi antara An. S
dan keluarga An. S terhadap orang lain)
 Identitas personal: An. S mengungkapkan bahwa ia adalah anak
kandung berjenis kelamin perempuan yang berusia 15 tahun. An.
S menyadari bahwa dirinya adalah perempuan dan setiap kali
memperkenalkan diri An. S menyebutkan nama dirinya dengan
sebutan “Mbak Susti”. An. S mengaku lebih banyak mempunyai
teman perempuan daripada laki-laki.
 Gambaran diri: An. S mengatakan bahwa ia ingin segera sembuh
dan dapat berjalan seperti sedia kala. Ia mengatakan saat ini sudah
dapat menerima keadaan fisiknya karena ia merasa sewaktu

11
 kecelakaan kemarin tidak hati-hati dan tidak waspada (dapat
diartikan bahwa gambaran diri An. S tidak ada keluhan terkait
dengan kondisi fisik).
 Harga diri: An. S menilai dirinya adalah anak yang baik, dapat
bergaul dengan banyak teman, dan ia mengaku banyak sanak
saudara yang menyayanginya (dapat diartikan bahwa harga diri
An. S baik).
 Ideal diri: An.S mengatakan dirinya ingin bercita-cita sebagai
polisi wanita (polwan). An. S mengatakan dirinya rajin
berolahraga supaya bisa menjadi apa yang ia cita-citakan. An. S
optimis dirinya segera sembuh dan harus pulih supaya dapat
berprestasi kembali di sekolah.
 Performa peran: An. S merupakan anak pertama dari dua
bersaudara. Dirinya selalu membantu kedua orangtuanya untuk
menjaga adiknya. An.S merupakan pelajar SMA kelas I dan
dirinya senang belajar dengan adiknya.

7. Pola Hubungan Peran (perubahan peran, komunikasi, hubungan dengan

orang lain, kemampuan keuangan, significant others):
An. S adalah seorang anak kandung berjenis kelamin perempuan. Saat
ini, An. S berperan sebagai anak kandung dari Tn. S dan Ny. I dan
berperan sebagai pelajar SMA. An. S mempunyai hubungan yang
sangat dekat dengan Tn. S dan Ny. I. Saat mondok di RSUP Dr.
Sardjito, keluarga menggunakan cara bayar JKN Non PBI.

8. Pola Fungsional Seksual (masalah seksual; fertilitas, libido, menstruasi,

kontrasepsi, dll.):
An. S adalah seorang anak dengan jenis kelamin perempuan berusia 15
tahun. An. S sudah mengalami masa menstruasi sejak berusia 11 tahun.

9. Pola Manajemen-Stress Koping (stress saat ini; koping; perubahan

terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini/ kehilangan, dll):

12
 An. S mengaku merasa tidak bebas ketika terpasang IV plug maupun IV
line. Saat ini kaki kanannya terbalut elastic bandage dan merasa sangat
tidak bebas ketika sakit seperti saat ini. Koping saat stress: main game
tablet, harus dekat dengan orang tua.

10. Sistem Kepercayaan Nilai (budaya terkait kesehatan; pandangan klien

tentang agama; kegiatan agama, dll.):
An. A mengaku muslim (beragama Islam), ketika sebelum sakit selalu
melaksanakan ibadah sholat 5 waktu, namun ketika di rumah sakit tidak
pernah melakukannya karena ingin istirahat. Ibunya, Ny. I mengatakan
bahwa beliau juga selalu menanamkan nilai keagamaan pada An. A,
seperti: selalu berdoa sebelum makan, sebelum dipasang infus, dll.

X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
Suhu : 36,1 °C
Nadi : 90 x/ menit
Tekanan darah: 100/ 60 mmHg
Pernapasan : 23 x/ menit
Respon nyeri : skala 2 (Wong Baker Faces Pain Scale)
Berat badan : 60 kg
Tinggi Badan : 155 cm
IMT : 15 kg/m2

2. Kulit
An. S mempunyai warna kulit sawo matang kecoklatan pada keseluruhan
tubuh, membran mukosa oral lembab, turgor kulit baik.

3. Kepala: An. S mempunyai bentuk kepala dan wajah oval simetris dengan
panjang rambut sebahu, warna hitam.

13
4. Mata: An. S mempunyai mata kanan dan mata kiri normal, tidak
menggunakan alat bantu kacamata untuk melihat, dapat melihat dan
membedakan warna-warna benda, pupil isokor dan reflek terhadap cahaya,
sklera berwarna putih (tidak ikterik), konjungtiva berwarna pucat, tidak
ada oedem palpebra, ada reflek berkedip. An. S tidak memiliki riwayat
penyakit yang berhubungan dengan mata.

5. Telinga: An. S mempunyai telinga kanan dan kiri simetris, keduanya

bersih dan tidak mengeluarkan cairan/ serumen berlebihan. An. S
mempunyai kemampuan mendengar dengan baik, mampu mendengar dan
merespon bisikan.

6. Hidung: An. S mempunyai hidung dengan lubang kanan dan kiri simetris,
tidak mengeluarkan sekret berlebih, tidak memiliki penyakit yang
berhubungan dengan hidung. An. S mengaku dapat membaui semua benda
dengan baik.

7. Mulut: An. S memiliki mulut yang bersih, membran mukosa bibir lembab
dan berwarna merah, lidah berwarna merah--merah muda, pada bibir
bawah bagian dalam terdapat sariawan yang cukup lebar. An. S mengaku
sariawan terjadi sejak kecelakaan, bibir bawahnya terkantuk aspal
sehingga berdarah. Sampai saat ini dokter tidak memberikan obat
sariawan, hanya dianjurkan untuk mengolesi dengan Albotyl. Menurut An.
S, dengan adanya sariawan tersebut cukup mengganggunya saat makan,
tapi tidak mengurangi nafsu makannya.

8. Leher: An. S mempunyai leher yang kedua nadi carotid kanan dan kirinya
teraba, tidak ada peningkatan atau distensi tekanan vena jugularis.

9. Dada

14
  Inspeksi : warna kulit sawo matang-bersih, bentuk dada kanan dan
kiri simetris, tidak terlihat iktus kordis, terdapat luka/ jejas, tidak
terdapat retraksi dinding dada.
 Perkusi : sonor kanan dan kiri
 Auskultasi : suara paru kanan dan kiri vesikuler, tidak terdengar suara
nafas tambahan, suara jantung tidak terdengar bising, irama reguler.
 Palpasi : ada ekspansi dada kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan
gerak saat inspirasi dan ekspirasi.

10. Payudara
Tidak terdapat benjolan pada kedua payudara, simetris, An. S tidak
mengungkapkan adanya keluhan terkait nyeri pada payudara.

11. Paru-paru
Fungsi Respiratory: tidak ada riwayat penyakit yang berhubungan dengan
sistem pernapasan, tidak ada batuk, tidak merokok, tidak sesak nafas, RR:
23 x/ menit

12. Jantung
Fungsi Cardiovascular: tidak ada riwayat penyakit yang berhubungan
dengan sistem cardiovaskuler, tidak ada edema ekstremitas, tidak ada
distensi vena jugularis, capillary refill < 2 detik, tidak ada clubbing finger,
tidak ada sianosis, suara jantung I dan II reguler, suara tambahan (murmur/
gallop) tidak ada.

13. Abdomen
 Inspeksi : kulit berwarna sawo matang-bersih, tidak ada peradangan
pada umbilikus.
 Auskultasi : terdengar suara peristaltik usus 22 kali/ menit
 Perkusi : tympani, tidak ada asites
 Palpasi : tidak ada pembesaran organ, tidak ada nyeri tekan

15
 14. Genitalia: An. S mengatakan tidak terdapat luka atau kemerahan pada
genetalia/ organ kemaluan. Setelah operasi, ia dipasang selang pipis untuk
memudahkannya dalam berkemih.

15. Anus dan rectum

An. S tidak mengungkapkan adanya keluhan terkait anus dan rectum.

16. Muskuloskeletal
An. S secara keseluruhan mempunyai warna kulit sawo matang-bersih.
Kaki kanannya terbalut elastic bandage mulai dari atas lutut sampai
telapak kaki.
Kekuatan otot:
5 5
- 5
Nilai 5: mampu menahan gravitasi dan tahanan penuh
An. S terpasang IV line atau alat invasif di punggung tangan kiri.

17. Neurologi
a) Fungsi cerebral : GCS 15 (sadar penuh)
b) Fungsi cranial : Nervus I-XII tidak terkaji
c) Fungsi motorik : kontraktur kaki telapak kaki kanna
d) Fungsi sensorik : dapat merasakan sensasi panas, dingin, nyeri,
tajam, tumpul
e) Fungsi refleks :
+ +
+ +
reflek fisiologis
- -
- -
reflek patologis

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

16
17
XII. INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari
gizi, fisioterapis, medis, dll.)

18