ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A

DENGAN KEJANG DEMAM DI RUANG KANTHIL RSUD BANYUMAS

Oleh :
Eris Fitriasih Fardani, S. Kep
G1B211005

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2011
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A
DENGAN KEJANG DEMAM DI RUANG KANTHIL RSUD BANYUMAS

Nama mahasiswa : Eris Fitriasih Fardani

Tempat praktek : Ruang Kanthil RSUD Banyumas
Tanggal pengkajian : 6 Februari 2012
Dx : Kejang Demam Komplek dengan Enselopati
Nọ RM : 602475

I. IDENTITAS DATA
Nama : An. Ariyanto No. RM : 581935
TTL : Bogor, 11 Agustus 2011 Tgl masuk : 5 Februari 2012
Usia : 6 bulan Pukul : 13.00 WIB
Alamat : Cindega Rt 1 / Rw 6 Kebasen
Agama : Islam
Nama ayah/ibu : Alm. Tn. Mariadi (34 tahun) / Ny. Kansem (28 tahun)
Pekerjaan ayah : Karyawan swasta
Pekerjaan ibu : Pembantu Rumah Tangga
Pendidikan ayah : SMP
Pendidikan ibu : SD
Agama : Islam
Alamat : Cindega Rt 1 / Rw 6 Kebasen
Suku Bangsa : Jawa

II. KELUHAN UTAMA

Ny. R mengeluh tidak mengerti tentang penyakit anaknya
KELUHAN TAMBAHAN
Ibu mengatakan Anaknya demam dan diare

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 HSMRS : anak mulai demam (+) kemudian dibawa ke bidan mendapatkan
obat tetapi ibunya tidak tau obat apa, suhu pasien tetap tinggi, batuk (-),
 diare (-). Besok pagi hari pasien dibawa ke Puskesmas Kebasen. Saat di
puskesmas kebasen anak kejang ± 30 menit. Kesan GTC setelah kejang anak
kurang aktif, ridak menangis, cenderung apatis. Saat dibawa ke IGD RSU
Banyumas tanggal 5 Februari 2012 jam 13.00 kejang baru saja berhenti.
BAB cair 3x. saat di IGD RSU Banyumas Nadi=150x/menit, RR=36x/menit
suhu= 37,10C. di IG diberikan IVFD 8 tpm/menit macro. Ampicilin
200gr/kgBB.hari=4x400mg IV, zink 1x20mg, Farmadol 4x80 mg (4x8cc)
iv, Sibital 5 mg/BB =2x20 mg, Cek elektrolit, GDS dan darah Tanggal 5
Februari pukul 23.00 pasien dibawa k ruang kanthil dan diloading sibital
=10-20mg/KgBB=83-162mg=100mg.

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Munculnya keluhan
Ibunya mengatakan setengah bulan sebelum terjadinya kejang demam,
pasien demam selama 2 hari. Setelah itu setengah bulan kedepan pasien
demam pada tanggal 4 februari 2012 dan tanggal 5 februari 2012 masih
demam tinggi dan secara mendadak mengalami kejang selama ± 30
menit.
2. Karakteristik
Ibu mengatakan saat kejang tangan dan kaki kaku dan matanya melotot.
tangan menekuk (fleksi) kaku. Kaki lurus kaliIni merupakan kejang
pertama. Pasien kejang ± 30 menit. Saat kejang, pasien diberikan
kompres hangat, oksigenasi terpasang infuse.
3. Masalah sejak muncul keluhan
Ibu mengatakan bahwa kejang terjadi hanya sekali pada tanggal 5
februari 2012. Setelah kejang pasien masih demam tetapi demamnya
menurun, pasien tanggal 5 februari 2012 setelah terjadi kejang pasien
cenderunga apatis, tidak menangis dan kurang aktif. Pada tanggal 6
februari 2012 pukul 07.30 pasien menangis. Ibu mengatakan terjadi diare
tanggal 5 februari 2012 saat berada di IGD RSU Banyumas.
V. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. PrenataL
Selama hamil ibu klien memeriksakan kehamilannya di bidan, rutin
sebanyak  9x. Selama kehamilan tidak ada keluhan.
2. Natal
Anak lahir pada umur kehamilan cukup bulan (9 bulan kurang 3), lahir
ditolong oleh Bidan dengan BBL 3700 gram dan PB 49 cm. Lahir
spontan dan langsung menangis kuat dan kondisi saat lahir sehat.
3. Post natal
Pemeriksaan bayi dan masa nifas dilakukan di Bidan. Kondisi klien pada
masa itu sehat tak ada keluhan.
4. Penyakit waktu kecil : sejak umur 3 bulan kepala pasien
mulai membesar tetapi ibu pasien hanya menganggapnya normal dan
tidak dilakukan pengobatan.
5. Pernah dirawat sebelumnya :
Ibu mengatakan anaknya baru kali ini dirawat dirumah sakit dengan
kejang demam.
6. Obat-obatan yang digunakan :
Ibunya mengatakan Anak belum pernah diberikan obat sendiri selain
dari petugas kesehatan.
7. Alergi :
Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan.
8. Kecelakaan :
Anak tidak pernah mengalami kecelakaan.
9. Imunisasi : Di Bidan
BCG 1x saat lahir
Hepatitis 3x
DPT 4x
Polio 5x
VI. RIWAYAT KELUARGA
An. Ariyanto memiliki satu orang kakak perempuan yang pernah mengalami
demam tinggi tetapi tidak sampe kejang. Pakdenya Ạn Ariyanto yaitu
kakaknya Nỵ Kansem meninggal karena menderita penyakit liver. Adapun
genogram keluarga An.E yang didapatkan dari Ny. R adalah sebagai berikut:

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

/ : Meninggal

: Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

VII. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh dan alasannya :
An. Ariyanto diasuh oleh ibunya sendiri yaitu Ny. Kansem dan adik
erempuannya dengan alasan saat Nỵ Kansem kerja Ạn ariyanto diasuh
oleh adik perempuannya.
2. Pembawaan secara umum :
An. Ariyanto adalah seorang anak yang periang. Pasien sering
mengompol. Ibunya mengatakan pasien kadang menghisap jarinya.
3. Lingkungan rumah :
Ny. Kansem mengatakan mereka tinggal di rumah permanen dengan
sanitasi cukup, ventilasi baik, terdapat 4 kamar, 1 ruang tamu, 1 ruang
keluarga, 1 dapur dan memiliki WC. Sumber air yang digunakan
keluarga Ny. Kansem dari sumur dan di depan rumah itu jalan gạng

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis
Kejang demam komplek dengan enselopati dan diare cair akut tanda
dehidrasi.
2. Tindakan operasi :-
3. Obat-obatan :
Tanggal 6 Februari 2012
a. Vicilin 3 x 400 mg IV
b. Cefotaxime 3 x 400 mg IV
c. Sibital 2 x 20 mg IV
Tanggal 7 Februari 2012
a. Chloramfenico 3 x 200mg IV
b. Vicilin 3 x 400 mg IV
c. Colcan 200 mg IV
d. Sibital 2 x 20 mg IV
Tanggal 8 Februari 2012
a. Ampicilin 3 x 400 mg IV
b. Chloramfenikol 3x 200 mg IV
 c. Sibital 2 x 20 mg IV
4. Tindakan keperawatan
a. Temperatur regulation
b. Manajemen diare
c. Infection control
5. Hasil laboratorium tanggal 5 Februari 2012
`Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 111,07 (10^3/µL) M : 4.8-10.8 F : 4.8-10.8
RBC 4,12 (10^6/µL) M : 4.7-6.1 F : 4.2-5.4
HGB 10,4 (g/dL) M : 14-18 F : 12-16
HCT 32,8 (%) M : 42-57 F : 37-47
MCV 79,6 (fL) 79.0-99.0
MCH 25,2 (pg) 27.0-31.0
MCHC 31,7 (g/dL) 33.0-37.0
PLT 237 (10^3/µL) 150-450
RDW-CV 12,5 (%) 11.5-14.5
RDW-SD 35,8 (fL) 35-47
PDW 8,6 (fL) 9.0-13.0
MPV 10,0 (fL) 7.2-11.1
P-LCR 23,1 (%) 15.0-25.0
DIFFERENTIAL
NEUT# 7,86 (10^3/µL) 1.8-8
LYMPH# 1,29 (10^3/µL) 0.9-5.2
MONO# 1,72 (10^3/µL) 0.16-1
EO# 0,19 (10^3/µL) 0.045-0.44
BASO# 0,01 (10^3/µL) 0-0.2
NEUT% 71,0 % 50-70
LYMPH% 11,7 % 25-40
MONO% 155 % 2-8
EO% 1,7 % 2-4
BASO% 0,1 % 0-1
 Golongan darah O

Tanggal 5 Februari 2012

Parameters Hasil Satuan Nilai normal
Glucose GLU 99 mg/ dL 75-115
GOT AST 84 U/L 0-38
GPT ALT 16,6 U/L 0-41
Urea UREA mg/dL 15-45
Creatinin CRE 0,4 mg/dL 0,7-1,2
Natrium Na 137 mmol/l 135-155
Kalium K 4,6 mmol/l 3,5-5,5
cloride Cl 101 mmol/l 94-111

IX. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL : MENURUT GORDON

1. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan :
Sejak lahir An. Ariyanto adalah anak yang periang dan aktif. Selain itu,
An. Ariyanto juga aktif diikutsertakan dalam imunisasi. Bila anaknya
sakit, keluarga selalu memeriksakan kesehatan anaknya pada petugas
kesehatan di bidan dan puskesmas. Saat pengkajian, keluarga
(Ny.Kansem) sering bertanya tentang penyakit anaknya. Bapaknya tidak
pernah merokok saat đidekat anaknya. Selain itu, Ny. Kansem tampak
penasaran ingin mengetahui tentang penyakit anaknya.
2. Nutrisi-Pola Metabolic :
0 – 4 bulan : ASI ekslusif
5 – 6 bulan : ASI, bubur sun
Selera An. Ariyanto baik. Kekuatan menghisap pasien baik. BBL An
Ariyanto 3700 gr dan BBS An. Ariyanto 8,2 kg. Kulit An. E bersih,
turgor kulit baik dan tidak ada masalah pada status nutrisi orang tuanya.
3. Pola Eliminasi :
a. BAB : An. Ariyanto sebelum sakit BAB 2x/hari konsistensi lembek
berwarna kuning setelah sakit BAB 2x/hari, agak cair, kuning.
 b. BAK : sebelum sakit pasien BAK 3-4x/hari. Setelah sakit pasien
memakai pempers, pampers diganti 2x/hari apabila tidak basah sekali
pampersnya.
4. Aktivitas – Pola Latihan :
Sebelum sakit ibunya mengatakan jalan-jalan sambil digendong pada
pagi hari, tidur miring kanan/kiri, tengkurap dan tidur terlentang.
Selama dirumah sakit aktifitas pasien yaitu tidur miring kanan / kiri,
tidur terlentang, jalan-jalan sambil digendong. Sebelum sakit pasien
mandi air hangat 2x/hari menggunakan sabun causen. Selama di rawat di
rumah sakit pasien diseka 2x/hari tanpa menggunakan sabun. Ibu
mengatakan setiap hari rumah dibersihkan (disapu).
Aktifitas ibu Ạn Ariyanto
Kemampuan merawat diri 0 1 2 3 4 5
Makan/minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dengan bantuan alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
5. Tidur dan istirahat :
Ibu Ạn Ariyanto mengatakan ±13 jam/hari. Biasanya pasien Tidur saat
mau magrib nanti bangun sekitar jam 22.00-01.00 WIB dan tidur
kembali kemudian bangun jam 06.00 WIB. Kemudian tidur siang ± 3
jam. Pada tidur malam hari pasien sering mengompol. Posisi pasien saat
tidur miring kanan / kiri, dan terlentang. Nỵ Kansem tidur ± 5 jam,
 sering terbangun saat Ạn Ariyanto terbangun malam hari. Tidur Nỵ
Kansem tidak menentu jamnya.
6. Pola Kognitif dan persepsi :
Ạn Ariyanto menangis apabila dia lapar, haus, nyeri dan tidak nyaman.
saat adanya rangsangan suara, objek dan sentuhan pasien berespon.
menurut ibunya pasien sudah iba mengucapkan kata “mamam” pada usia
5,5 bulan. Orang tua pasien tidak memiliki kelainan dalam penglihatan,
pendengaran dan sentuhan. Ibu Ạn Ariyanto kesulitan mengambil
keputusan terkai masalah ekonomi karena dia menghidupi anaknya
sendiri.
7. Pola Konsep diri :
8. Di daerahnya tidak banyak anak yang seusia pasien, pasien hanya
bermain d rumah dan jalan-jalan pada pagi hari sambil digendong.
Pasien bermain dengan kakaknya.
9. Pola Peran dan Hubungan :
Struktur keluarga extended family, interaksi antara anggota keluarga dan
anak baik apabila berpisah dari orang terdekat terutama ibu, pasien
menangis. Nỵ Kansem merupakan single parent karena suami
meninggal.
10. Seksualitas :
An. Ariyanto berjenis kelamin laki-laki, penis normal, testis sudah turun,
meatus uretra normal.
11. Koping - Pola Toleransi Stres
An. Ariyanto akan menangis jika lapar, haus atau tidak nyaman.
12. Nilai dan kepercayaan :
An. Ariyanto dilahirkan pada lingkungan keluarga yang cukup taat
beribadah.

X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Kesadaran compos mentis, gelisah
2. Tanda vital : N=120x/menit, RR=36x/menit, suhu=380C
3. BB / TB : 8,2 Kg / 71 cm
4. Lingkar Kepala : 44 cm, tidak ada kaki kudung, pasih teraba sutura
3 cm, kulit kepala bersih, tidak ada kaki kuduk.
5. Mata : Simetris, conjuctiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, ukuran pupil kanan kiri 2cm, pasien berkedip, gerakan bola mata
baik
6. Hidung : Tidak ada kelainan dan tidak ada cuping hidung,
tidak ada discharge.
7. Mulut : Mukosa merah muda, bibir kering, stomatitis (-),
warna lidah pink
8. Telinga : Simetris ka/ki, pendengaran baik saat dirangsang
dengan suara menengok.
9. Leher : Tidak ada pembesaran kel.limfe, tidak ada
pelebaran vena
10. Dada : Thoraks simetris kanan = kiri, KG (-), retraksi (-),
lingkar dada 42 cm
11. Jantung :tidak ada pembesaran, teraba iktus cordis, tidak
eraba thrill, capillary refill <2 detik, S1>S2 reguler, Tidak ada murmur
dan bising (-)
12. Paru-paru : simetris, RR=36x/menit, pernafasan spontan
vesikuler paru kanan/kiri, sonor paru kanan/kiri
13. Abdomen : kembung (+), peristaltic (+) 12x/menit, hepar dan
lien tak teraba, hipertimpani, lingkar perut 41 cm
14. Genetalia : jenis kelamin laki-laki, penis normal, testis sudah
turun, meatus uretra normal, anus kemerahan.
15. Ekstremitas : Pada tangan kanan terpasang infus, akral hangat,
nadi kuat, perfusi jaringan baik, capilary refill < 2 detik , gerakan
ekstemitas baik, tidak ada edema, lingkar lengan atas 14 cm
16. Kulit : Kulit bersih, turgor kulit baik
XI. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN (PENILAIAN BERDASARKAN
DDST / DENVER II)
1. Personal Sosial (Kemandirian Dalam Bergaul)
An. Ariyanto mampu menatap muka, membalas senyum apa bila ada
yang mengajaknya bercanda, tersenyum spontan, mengamati tangannya,
berusaha mencapai tangannya dan belum mampu untuk makan sendiri.
2. Motorik halus
An. Ariyanto mampu meraih, mengamati manic-maniktangan
bersentukan, memegang icik-icik
3. Kognitif dan Bahasa
An. Ariyanto mampu meniru bunyi kata-kata, menoleh kearah suara,
berteriak, tertawa.
4. Motorik kasar
An. Ariyanto mampu mengangkat kepala 450, mengangkat kepala 900
dan membalik. An. Ariyanto belum dapat đuuk kepala tegak, menumpu
beban pada kaki, dada terangkat menumpu pada lengan, dan bangkit
kepala tegak.

XII. INFORMASI LAIN

An. Ariyanto diasuh oleh ibunya sendiri dan tidak ada tindakan kekerasan
pada anak.

XIII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

An. Ariyanto masuk IGD RSUD Banyumas pada tanggal 5 Februari 2012
pukul 13.00 WIB dengan suhu 37,1oC dan kejang (-) dan batuk (-), diare (-).
Di sana ia terpasang infus RL 8 tpm makro iv di tangan kanan serta
diberikan ampicilin 400 mg iv, cefotaxime 400 mg iv, farmadol 80 mg iv,
sibital 20 mg iv, zink 20 mg peroral. An. Ariyanto pindah ke Ruang Kanthil
jam 23.00 WIB diloading sibital 100 mg. An. Ariyanto tidak mengalami
kejang selama perawatan di Ruang Kanthil. Di ruang kanthil loading sibital
100 mg
XIV. ANALISA DATA

No. Data Masalah Penyebab

1. DO:
− Suhu 380C, RR=
36x/menit, efek langsung dari
nadi=120x/menit hipertermi sirkulasi
DS: endotoksin pada
− Ibu Ạn Ariyanto hipotalamus
mengatakan anaknya
demam
2. DO:
− Konsistensi agak cair,
berwarna kuning, penuh
pempers.
− Buny peristaltic
12x/menit.
− Suhu 380C, RR=
36x/menit, Diare Proses infeksi
nadi=120x/menit

DS:
− Ibunya mengatakan
anaknya diare sudah
2x/hari, konsistensi agak
cair, berwarna kuning
3. DO: Resiko infeksi
− WBC 111,07 (10^3/µL)
− Netrofil 7,86
(10^3/µL)
− Suhu 380C, RR=
36x/menit,
 nadi=120x/menit
− Adanya luka akibat
lumbal pungsi

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertemi berhubungan denga efek langsung dari sirkulasi endotoksin
pada hipotalamus
2. Diare berhubungan dengan proses infeksi
3. Resiko infeksi
XVI. RENCANA KEPERAWATAN

Hari / Tgl / Diagnosa

No. Tujuan Intervensi
Jam Keperawatan
1. Selasa, 6 Hipertemi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Termparatur regulation
Februari 2012 berhubungan jam diharapkan tidak terjadi peningkatan suhu 1. Kaji faktor – faktor terjadinya hiperthermi.
Jam 20.30 dengan efek tubuh. Rasional: Mengetahui penyebab terjadinya
langsung dari Kriteria Hasil : hiperthermi karena penambahan
sirkulasi Indicator IR ER Tujuan pakaian/selimut dapat menghambat penurunan
endotoksin 1. Suhu tubuh dalam 5 suhu tubuh.
pada rentang normal 2. Observasi tanda – tanda vital tiap 4 jam sekali.
2. Nadi dan RR 5
hipotalamus Rasional: Pemantauan tanda vital yang teratur
dalam rentang
normal dapat menentukan perkembangan keperawatan
3. Tidak ada 5 yang selanjutnya.
perubahan warna
3. Pertahankan suhu tubuh normal
kulit dan tidak ada
pusing Rasional: Suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh
tingkat aktivitas, suhu lingkungan, kelembaban
tinggiakan mempengaruhi panas atau
dinginnya tubuh.
Indikator skala : 4. Ajarkan pada keluarga memberikan kompres
1 = Keluhan Ekstrem hangat pada kepala / ketiak.
2 = Keluhan Berat Rasional: Proses konduksi/perpindahan panas
3 = Keluhan Sedang dengan suatu bahan perantara.
4 = Keluhan Ringan 5. Anjurkan untuk menggunakan baju tipis dan
5 = Tidak terganggu terbuat dari kain katun.
Rasional: Proses hilangnya panas akan
terhalangi oleh pakaian tebal dan tidak dapat
menyerap keringat.
6. Beri ekstra cairan dengan menganjurkan pasien
banyak minum
Rasional: Kebutuhan cairan meningkat karena
penguapan tubuh meningkat.
7. Batasi aktivitas fisik
Rasional: Aktivitas meningkatkan
metabolismedan meningkatkan panas.
8. Kolaborasi dengan tim medis pemberian
antipiretik
Rasionalisasi : menurunkan demam
2. Selasa , 6 Diare Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Management diare
Februari 2012 berhubungan 3x24 jam diharapkan tidak diare. 1. Anjurkan keluarga mencatat warna, volume dan
Jam 20.30 dengan proses Kriteria hasil: konsistensi feses
infeksi Indicator IR ER Tujuan Rasionalisasi : Mengetahui pengobatan yang
1. Integritas kulit 5 efektif
(sensasi, elastisitas, 2. Monitor tanda dan gejala diare
temperatur, hidrasi,
Rasionalisasi : Mengevaluasi tingkat diare.
pigmentasi) dbn
2. Perfusi jaringan baik 5 3. Observasi turgor kulit secara teratur
3. Perawatan kulit baik 5 Rasionalisasi : Mengevaluasi tingkat diare.
4. Monitor daerah perineal dari iritasi dan ulcerasi
Indikator skala :
Rasionalisasi : Meminimalkan komplikasi dan
1 = Keluhan Ekstrem
pencegahan dini.
2 = Keluhan Berat
5. Timbang bebat badan
3 = Keluhan Sedang
Rasionalisasi : Mengetahui apakah ada
4 = Keluhan Ringan
penurunan BB
5 = Tidak terganggu
6. Monitor peningkatan peristaltik usus
Rasionalisasi : Mengethui fungsi peristaltik
usus.
 7. Kelola pemberian intake nutrisi dan cairan
Rasionalisasi : Menjaga keseimbangan cairan.
8. Berikan medikasi sesuai program
Rasionalisasi : Mencegah komplikasi dan
menyembuhkan.

3. Selasa, 6 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Mempertahankan lingkungan yang bersih
Februari 2012 3x24 jam diharapkan resiko infeksi teratasi Rasionalisasi : klien dengan membersihkan
Jam 20.30 Kriteria Hasil : tempat tidur setiap hari.
Indicator IR ER Tujuan 2. Anjurkan klien untuk istirahat
1. Klien bebas dari tanda 4 Untuk memaksimalkan energi
dan gejala infeksi 3. Batasi pengunjung
2. Jumlah leukosit dalam 4
Rasionalisasi : meminimalkan terjadinya
batas normal
3. Tanda-tanda vital 4 infeksi nosokomial
dalam batas normal 4. Anjurkan keluarga untuk memberikan
4. Menunjukkan 4
nutrisi&cairan yang cukup untuk klien
perilaku hidup bersih
dan sehat Rasionalisasi : mennmgkatkan daya tahan
tubuh anak
5. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
 tangan saat berkunjung dan setelah
Indikator skala : meninggalkan klien
1 = Keluhan Ekstrem Rasionalisasi : meminimalkan paparan infeksi
2 = Keluhan Berat yg akan ditularkan maupun yang menularkan
3 = Keluhan Sedang 6. Monitor TTV
4 = Keluhan Ringan Rasionalisasi : perubahan tubuh terhadap
5 = Tidak terganggu infeksi yang terjadi.
 XVII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanda
Diagnosa tangan dan
No. Hari/Tgl/ Jam Tindakan Respon Pasien
Keperawatan Nama
terang
1. Selasa, 6-2-2012 1,2,3 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. O= Suhu 380C, RR= 36x/menit,
20.30 1 2. Mengajarkan pada keluarga nadi=120x/menit
memberikan kompres hangat pada 2. S=ibunya mengatakan akan mencobanya
kepala / ketiak. 3. O=pasien sudah memakai baju yang tipis
1 3. Memotivasi untuk menggunakan baju 4. S=ibunya mengatakan Ạn Ariyanto baru saja
tipis dan terbuat dari kain katun. diberikan ASI Eris Ftriasih
Fardani
1,2,3 4. Memberikan ekstra cairan dengan O=pasien dipasng IVFD RL 8 tpm macro
menganjurkan pasien banyak minum 5. O= diberikan farmadul 80 mg IV
ASI
1 5. Berkoolaborasi dengan tim medis
pemberian antipiretik
2 1. Menganjurkan keluarga mencatat
warna, volume dan konsistensi feses
2 2. Mengobservasi turgor kulit
2 3. Memonitor daerah perineal dari iritasi
dan ulcerasi
2 4. Memonitor peningkatan peristaltik
usus
2 5. Memotivasi untuk minum ASI 2 jam
sekali
3 1. Membatasi pengunjung
3 2. Membersihan BAB pasien
3 3. Menganjurkan ibu Ạn. Ariyanto untuk
membersihkan bekas BAB
menggunakan air bersih
3 4. Berkolaborasi dengan tim medis
pemberian cefotaxime 400 mg IV dan
Vicilin 400 mg IV
1. S=ibunya mengatakan sudah BAB 2x dalam
sehari ini, agak cair berwarna kuning
O= Konsistensi agak cair, berwarna kuning,
penuh pempers.
2. O=tugor kulit baik < 2 detik
3. O=adanya kemerahan di kulit sekitar anus Eris Ftriasih
Fardani
4. O=bunyi peristaltik12x/menit
5. S=ibu pasien mengatakan akan mencobanya
1. O=yang menunggu dan berada dalam ruangan
hanya ibu An. Ariyanto
2. O=bersih dari sisa-sisa BAB
3. S=ibunya mengatakan akan mencobanya
4. O= cefotaxime 400 mg IV dan Vicilin 400 mg
Eris Ftriasih
IV telah masuk
Fardani
2. Rabu, 7 Februari 2,3 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. O=suhu 370C, RR=32x/menit,
2012 2,3 2. Memberikan ekstra cairan dengan Nadi=110x/menit
20.00 menganjurkan pasien banyak minum 2. O=terpasang IVFD Kaen 3B 8 tpm macro
ASI S=ibunya mengatakan An. Ariyanto mau
3. Menganjurkan keluarga mencatat minum ASI
warna, volume dan konsistensi feses 3. S=ibunya mengatakan sehari sudah 3x BAB,
4. Mengobservasi turgor kulit konsistensi agak cair berwarna kuning
Eris Ftriasih
5. Memonitor daerah perineal dari iritasi 4. O=tugor kulit baik<2 detik
Fardani
dan ulcerasi 5. O=kulit disekitar daerah anus masih
6. Memonitor peningkatan peristaltik kemerahan
usus 6. O=Bunyi peristaltic 12x/menit

3 1. Membatasi pengunjung 1. O=An. Ariyanto hanya ditungguin oleh

3 2. Menganjurkan ibu Ạn. Ariyanto untuk ibunya.
membersihkan bekas BAB 2. S=ibunya mengatakan membersihkan
menggunakan air bersih menggunakan air bersih
3 3. Berkolaborasi dengan tim medis 3. chloramfenicol 200 mg IV dan Vicilin 400 Eris Ftriasih
Fardani
pemberian chloramfenicol 200 mg IV mg IV, colcan 200 mg masuk
dan Vicilin 400 mg IV, colcan 200 mg
3. Kamis, 8-2-2012 2,3 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. O=360C, RR=30x/menit, nadi 110x/menit
06.30 2,3 2. Memberikan ekstra cairan dengan 2. S=ibunya mengatakan Ạn Ariyanto udah
menganjurkan pasien banyak minum minum banyak ASI
ASI 3. S=ibunya mengatakan pagi ini belum BAB
Eris Ftriasih
2 3. Menganjurkan keluarga mencatat 4. O=tugor kulit baik< 2detik
Fardani
warna, volume dan konsistensi feses 5. O=kulit disekitar anus masih kemerahan
2 4. Mengobservasi turgor kulit 6. O=peristaltik usus 9x/menit
2 5. Memonitor daerah perineal dari iritasi
dan ulcerasi
2 6. Memonitor peningkatan peristaltik
usus

3 1. Menganjurkan ibu Ạn. Ariyanto untuk 1. S=ibunya mengatahan kalau membersihkan

membersihkan bekas BAB menggunakan air bersih
menggunakan air bersih 2. S= ibunya mengatkan akan mencobanya
3 2. menginstruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat berkunjung Eris Ftriasih
dan setelah meninggalkan klien Fardani
 XVIII. EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanda
No. Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi
Keperawatan Tangan
1 Selasa, 6-2-2012 1 S= Ibu Ạn Ariyanto mengatakan demam anaknya mulai turun
00.00 O=suhu : 37,10C, nadi 112x/menit, RR=32x/menit, baju anak tipis, anak terlihat tidur
A= Masalah hipertermi teratasi
Indicator IR ER Tujuan
1. Suhu tubuh dalam rentang normal 3 5 5 Eris Ftriasih
2. Nadi dan RR dalam rentang normal 4 5 5 Fardani
3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing 4 5 5
P= Hentikan intervensi

2 S= ibu Ạn Ariyanto mengatakan tadi BAB lagi, warnanya kuning, konsistennya agak
cair
O= suhu : 37,10C, nadi 112x/menit, RR=32x/menit, anak terliha tidur, terpasang
pampers
Eris Ftriasih
A=masalah belum teratasi Fardani
 Indicator IR ER Tujuan
1. Integritas kulit (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, 3 3 5
pigmentasi) dbn
2. Perfusi jaringan baik 4 4 5
3. Perawatan kulit baik 3 3 5
P= lanjutkan manajemen diare

3 S=-
O=suhu: 37,10C, nadi 112x/menit, RR=32x/menit, WBC 111,07 (10^3/µL), Netrofil
7,86 (10^3/µL),
A= masalah resiko infeksi belum teratasi
Indicator IR ER Tujuan
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3 3 4
2. Jumlah leukosit dalam batas normal 2 2 4
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal 4 4 4
4. Menunjukkan perilaku hidup bersih dan sehat 3 3 4
Eris Ftriasih
P= lanjutkan intervensi infection contol
Fardani
2 Rabu, 7-2-2012 2 S= ibunya mengatakan An. Ariyanto mau minum ASI, An. Ariyanto sehari sudah 3x
00.00 BAB, konsistensi agak cair berwarna kuning
O=suhu 370C, RR=32x/menit, Nadi=110x/menit, terpasang IVFD Kaen 3B 8 tpm macro
kulit disekitar daerah anus masih kemerahan, tugor kulit baik<2 detik, bunyi peristaltic
12x/menit
A=masalah diare belum teratasi
Indicator IR ER Tujuan
Eris Ftriasih
1. Integritas kulit (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, 3 3 5
Fardani
pigmentasi) dbn
2. Perfusi jaringan baik 4 4 5
3. Perawatan kulit baik 3 3 5
P=lanjutkan intervensi manajemen diare

3 S=ibunya mengatakan membersihkan anus yang kemerahan menggunakan air bersih,

luka saat diambil sampel belum pernah dibuka
O=suhu 370C, RR=32x/menit, Nadi=110x/menit, terdapat luka saat pengambilan lumbal
pungsi, WBC 111,07 (10^3/µL), Netrofil 7,86 (10^3/µL)
A=masalah resiko infeksi belum teratasi
Indicator IR ER Tujuan
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3 3 4 Eris Ftriasih

2. Jumlah leukosit dalam batas normal 2 2 4 Fardani

 3. Tanda-tanda vital dalam batas normal 4 4 4
4. Menunjukkan perilaku hidup bersih dan sehat 3 3 4
P=lanjutkan intervensi infection control

3 Kamis, 8-2-2012 2 S=ibunya mengatakan Ạn Ariyanto udah minum banyak ASI, pagi ini belum BAB
08.30 O=360C, RR=30x/menit, nadi 110x/menit, tugor kulit baik< 2detik, kulit disekitar anus
masih kemerahan, peristaltik usus 9x/menit
A= masalah diare teratasi sebagian
Indicator IR ER Tujuan
1. Integritas kulit (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, 3 3 5
pigmentasi) dbn
Eris Ftriasih
2. Perfusi jaringan baik 4 5 5
Fardani
3. Perawatan kulit baik 3 4 5
P=lanjutkan intervensi manajemen diare

3 S= ibunya mengatakan membersihkan anus yang kemerahan menggunakan air bersih,

luka saat diambil sampel belum pernah dibuka
O=360C, RR=30x/menit, nadi 110x/menit, , terdapat luka saat pengambilan lumbal
Eris Ftriasih
pungsi, WBC 111,07 (10^3/µL), Netrofil 7,86 (10^3/µL)
Fardani
A=masalah resiko infeksi belum teratasi

Indicator IR ER Tujuan
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3 3 4
2. Jumlah leukosit dalam batas normal 2 2 4
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal 4 4 4
4. Menunjukkan perilaku hidup bersih dan sehat 3 4 4
P=lanjutkan intervensi infection control