PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAGAPURA
Jl. Raya Jagapura – Gegesik Kab. Cirebon. Pos 45164

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S PPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Jagapura

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah

: S U M A N T A / 19680329 199103 1 005
mengadakan Perjalanan Dinas

3. Jabatan, Pangkat dari pegawai yang

: Pelaksana Farmasi / III a
diperintahkan

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : Puskesmas Jagapura – Gegesik – Cirebon

Ke : Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Dengan menggunakan kendaraan : Roda Empat

5. Perjalanan Dinas yang direncanakan : A. Selama 1 ( Satu ) hari

Dari tanggal 07 Pebruari 2014
S/d tanggal 07 Pebruari 2014

B. dengan lumpsum biaya Rp. ……………

Pengambilan obat ke Gudang Farmasi di Dinas Kesehatan

6. Maksud mengadakan perjalanan :
Kabupaten Cirebon

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Pasal
Anggaran : 2.10.01.02.03.01.01.2

8. K e t e r a n g a n : Lihat Sebelah

CATATAN :
Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan, Jagapura , 07 Pebruari 2014
diperingatkan dengan tegas bahwa perjalanan Dinas hanya oleh Kepala UPT Puskesmas Jagapura
dilakukan atas biaya – biaya Negara. Jika ini diperlukan untuk
kepentingan negara ( lihat pasal 2 dan 3 Peraturan Perjalanan
Dinas dalam Negeri buat Pegawai Negeri Sipil / Peraturan
Pemerintah No. 33 tahun 1995 ). Jika negara menderita
kerugian yang disebabkan karena pemberian perintah jalan yang
tidak beralasan, maka kerugian itu akan dibebankan kepada
pemberi perintah itu (Pasal 11 Peraturan Pemerintah No. 33 /
1955 jo Pasal 50 Peraturan Pemerintah No. 5 Tahun 1975 )
H.URIP TIRTASEMAYA.SPd.SKM
NIP. 19580419 197703 1 003
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI JALAN :
Tempat kedudukan D A T A N G P E R G I
NO pegawai yang diberi
TANGGAL CAP & TTD TANGGAL CAP & TTD
perintah jalan
07 Pebruari 2014
UPT Puskesmas Jagapura 07 Pebruari 2014 Mengetahui
Kec. Gegesik Kab. Cirebon. Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Jagapura.
Kepala UPT Puskesmas Jagapura.

H.URIP TIRTASEMAYA.SPd.SKM
H.URIP TIRTASEMAYA.SPd.SKM
NIP. 19580419 197703 1 003
NIP. 19580419 197703 1 003

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :

D A T A N G P E R G I
NO Kantor yang dikunjungi
TANGGAL CAP & TTD TANGGAL CAP & TTD

01 Gudang Farmasi Dinas 07-02-2014 07-02-2014

Kesehatan Kab. Cirebon
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAGAPURA
Jl. Raya Jagapura – Gegesik Kab. Cirebon. Pos 45164

Nomor : 800 / - Pusk / X / 2014 Jagapura , 13 Oktober 2014

Lampiran :- Kepada
Perihal : Permohonan Ijin Belajar
Program S1 Keperawatan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
STIKes Mahardika Cirebon Kabupaten Cirebon
Di
Sumber

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhamad Aliaman Amd.Kep

NIP : 19781104 201212 1 001
Golongan Ruang : II/c
Jabatan : Perawat Pada UPT Puskesmas Jagapura
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon.

Bersama ini saya mengajukan permohonan Rekomendasi ijin belajar untuk mengikuti
Program S1 Keperawatan pada STIKes Mahardika Cirebon Tahun Akademik 2014 / 2015
Dengan pelaksanaan di luar jam kerja.

Sebagai Bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy SK Terakhir

2. Foto Copy Ijazah
3. Surat Pernyataan
4. SuratKeterangan Kuliah
5. Jadwal Mata Kuliah
6. DP3 tahun Terakhir

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Jagapura Pemohon

H.HERI SETYO GUNAWAN.SKM Muhamad Aliaman Amd.Kep

NIP.19630802 198302 1 001 NIP 19781104 201212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAGAPURA
Jl. Raya Jagapura – Gegesik Kab. Cirebon. Pos 45164

Nomor : 800 / - Pusk / X / 2014 Jagapura , 13 Oktober 2014

Lampiran :- Kepada
Perihal : Rekomendasi Ijin Belajar
Program S1 Keperawatan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
STIKes Mahardika Cirebon Kabupaten Cirebon
Di
Sumber

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.HERI SETYO GUNAWAN.SKM

NIP : 19630802 198302 1 001
Golongan Ruang : III /d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jagapura
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon.
Dengan ini menyatakan tidak keberatan / memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama : MUHAMAD ALIAMAN.Amd.Kep

NIP : 19781104 201212 1 001
Golongan Ruang : II /c
Jabatan : Perawat Pda UPT Puskesmas Jagapura
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon.

Bersama ini saya mengajukan permohonan Rekomendasi ijin belajar untuk mengikuti
Program S1 Keperawatan pada STIKes Mahardika Cirebon Tahun Akademik 2014 / 2015
Dengan pelaksanaan di luar jam kerja.

Untuk mengikuti Pendidikan Program S1 Keperawatan Pada STIKes Mahardika Cirebon

Tahun Akademik 2014 / 2015 , Dengan Pelaksanaan di luar jam kerja.
Demikian Rekomendasi ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
Perhatiannya Saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Jagapura

H.HERI SETYO GUNAWAN.SKM

NIP.19630802 198302 1 001

SURAT PERNYATAAN
 Nomor :445 / 023-Pkm / 2013

Yamg bertanda tangan di bawah ini ;

N a m a : H.URIP TIRTASEMAYA SPd.SKM

NIP : 19590419 197703 1 003
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III.d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jagapura

Menerangkan:

Bahwa tel;ah terjadi Kesalahan Penjumlahan pada Berita Acara Penghitungan Barang ( Stok Opname ) Juli 2013
s/d Desember 2013
Semula

Stock Awal : 15.642.981.81

Sisa Akhir : 16.244.928,52

Sebenarnya

Stock Awal : 13.452.064

Sisa Akhir : 15.336.891,61

Hal ini di Sebabkan karena Kesalahan Dalam Penjumlahan.

Bersama ini kami lampirkan berita Acara Penghitungan barang ( Stock Opname ) Juli 2013 s/d Desember 2013

Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat Dengan sebenarnya

Kepala UPT Puskesmas Jagapura

Kabupaten Cirebon

H,URIP TIRTASEMAYA.SPd.SKM
NIP. 19590419 197703 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAGAPURA
Jl. Raya Jagapura – Gegesik Kab. Cirebon. Pos 45164

SURAT KETERANGAN
Nomor :445 / -Pkm / 2014

Yamg bertanda tangan di bawah ini ;

N a m a : H.URIP TIRTASEMAYA SPd.SKM

NIP : 19590419 197703 1 003
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III.d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jagapura
Instansi UPT Puskesmas Jagapura:

Dengan ini Menerangkan :

N a m a : SUMANTA
NIP : 19680329 199103 1 005
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Pelaksana
Instansi UPT Puskesmas Jagapura:

Sebagai Pemegang Kendaraan Roda Empat Merk Suzuki APV Dengan :

Nomor Polisi : E 9945 H

Nomor Mesin : G 15 alD 150339
Nomor Rangka : MHYGDN 41 V6J 146275
Nomor BPKB : E 2351018 H

Dari Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon sebagai Kendaraan Operasional Puskesmas Jagapura
Kecamatan Gegesik Kabupaten Cirebon.

Demikian Surat Keterangan ini Kami dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Jagapura, 02 Januari 2014

Pemegang Kendaraan Kepala UPT Puskesmas Jagapura

S U MANTA H,URIP TIRTASEMAYA.SPd SKM

NIP. 19680329 199103 1 005 NIP. 19580419 197703 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAGAPURA
Jl. Raya Jagapura – Gegesik Kab. Cirebon. Pos 45164

SURAT KETERANGAN
Nomor :445 / -Pkm / 2014

Yamg bertanda tangan di bawah ini ;

N a m a : H.URIP TIRTASEMAYA SPd.SKM

NIP : 19590419 197703 1 003
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III.d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jagapura
Instansi UPT Puskesmas Jagapura:

Dengan ini Menerangkan :

N a m a : TARNIDAH. AMd .Keb

NIP : 19740927 200801 2 002
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tk I / II b
Jabatan : Bidan Desa Slendra
Instansi UPT Puskesmas Jagapura:

Sebagai Pemegang Kendaraan Roda Dua Merk Honda Karisma NF 125 D Dengan :

Nomor Polisi : E 4703 H

Nomor Mesin : JB 22E- 147514772838
Nomor Rangka : L300GB-21384
Nomor BPKB : D 7893098 H

Dari Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon sebagai Kendaraan Operasional Puskesmas Jagapura
Kecamatan Gegesik Kabupaten Cirebon.

Demikian Surat Keterangan ini Kami dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Jagapura, 02 Januari 2014

Pemegang Kendaraan Kepala UPT Puskesmas Jagapura

TARNIDAH A.Md Keb H,URIP TIRTASEMAYA.SPd SKM

NIP. 19740927 200801 2 002 NIP. 19580419 197703 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAGAPURA
Jl. Raya Jagapura – Gegesik Kab. Cirebon. Pos 45164

Sisa STOK Alat Kontrasepsi

Desember 2013 s/d Maret 2014

Bulan Desember 2013 :

- Depo Progestin 2 cc ( Suntik ) : 10 Bok
- Implant ( Susuk KB ) : 10 Item
- Coper T ( IUD ) : 25 Item
-
Bulan Januari 2014 :
- Sisa Depo Progestin 3 cc ( Suntik ) : 10 Bok
- Terima Depo Progestin dari PLKB : 15 Bok
Jumlah : 25 Bok

Pemakaian Alat Kontrasepsi bulan Januari 2014 :

- Depo Progestin 2 cc ( Suntik ) : 5 Bok
- Implant ( Susuk KB ) : -
- Coper T ( IUD ) : -
-
Sisa Alat Kontrsepsi Bulan Januari 2014 :
- Depo Progestin 2 cc ( Suntik ) : 20 Bok
- Implant ( Susuk KB ) : 10 Item
- Coper T ( IUD ) : 25 Item

Bulan Pebruari 2014 :

- Sisa Depo Progestin 3 cc ( Suntik ) : 20 Bok

- Terima Depo Progestin dari PLKB : 20 Bok
Jumlah : 40 Bok

Pemakaian Alat Kontrasepsi bulan Pebruari 2014 :

- Depo Progestin 2 cc ( Suntik ) : 36 Bok
- Implant ( Susuk KB ) : 10 Bok
- Coper T ( IUD ) : 25 Bok

Bulan Marer 2014 :

- Sisa Depo Progestin 3 cc ( Suntik ) : 36 Bok

Pemakaian Alat Kontrasepsi Suntik s/d tgl 6 Maret 2014 : 1 Bok

Sisa Alat Kontrsepsi s/d tgl 6 Maret 2014 :
- Depo Progestin 2 cc ( Suntik ) : 35 Bok
- Implant ( Susuk KB ) : 10 Item
- Coper T ( IUD ) : 25 Item

Mengetahui
Bidan Koordinator
UPT Puskesmas Jagapura Petugas Alat Kontrasepsi

Hj.S Sunarti.Amd.Keb Tarnidah.Amd. Keb

NIP. 19650503 198803 2 009 NIP. 19740927 200801 2 002