REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

Tgl Pemeriksaan P3G PEMERIKSAAN LABORAT

Umur* Status Fungsional Gangguan Gangguan Ganggunan
Tingkat Kemandirian Gangguan Gangguan Penilaian Risiko Penilaian Ginjal Penglihatan Pendengaran Kolesterol
dan Lab
No Nama Alamat L/P (AKS/ADL)* Mental Emosional Kognitif Malnutrisi (MNA) Risiko Jatuh (mg/dl)

45-59 60-69 1 2
≥ 70 tahun 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
tahun tahun A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 20 21 22 23 24 25 26 27

R
Ya TDK baru aru baru lamalamalamalama Ya TDK Ya TDK Ya TDK Ya TDK Ya TDK Ya TDK Ya TDK B L

1 iwan plumbon L 63 v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v hasil hasil

K : Konseling
R: Rujukan
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Gula Darah Asam Urat Hb Januari Februari Maret April

(mg/dl) (mg/dl) (gr/dl) Penyuluhan Pemberdayaan

BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB

1 2 1 2 1 2 Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl
(IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT)
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

konseling
rjkn
B L B L B L

v memahami siklus hidup kes v

hasil hasil hasil hasil hasil hasil 2 50 120/70 kuluhan s penyuluhan
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

April Mei Juni Juli Agustus

TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
(mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
 September Oktober November Desember Keterangan

BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
(IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R
92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :
BULAN :

SASARAN PELAYANAN KESEHATAN

Jumlah yang dibina

/ yang mendapat pelayanan kesehatan

Jumlah Jumlah
Jumlah Lansia
Pra Lansia Lansia Risti Pra Lansia Lansia Lansia Risti
NO. nama desa luar gedung nama posbindu (45-59 tahun)
( ≥ 60 tahun)
(≥ 70 tahun) (45-59 tahun) (≥ 60 tahun) (≥ 70 tahun)

Bulan
Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu
lalu
T L P T L P T L P T L P T L P T L
L T L P T L P T
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs.
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 ### 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 jagapura wetan hj.fatimah 444 927 109 152 261 95 97 ### 3 5 8 3 1% 9 2% 8 1% 3 5 8 3 3% 8 5% 8 3%
2 jagapura kidul ponpes baiturorohm 468 978 110 170 280 97 101### 2 6 8 4 1% 6 1% 8 1% 4 6 10 4 4% 6 4% 10 4%
3 jagapura lor al-baridin 466 973 108 169 277 99 100### 4 4 8 4 1% 5 1% 8 1% 3 7 10 3 3% 7 4% 8 3%
4 jagapura kulon hj.sarini 495 1033 137 173 310 98 97 ### 3 5 8 3 1% 5 1% 8 1% 2 6 8 2 1% 6 3% 8 3%
5 slendra subussalam 184 384 50 67 117 34 37 ### 1 7 8 4 1% 7 4% 8 2% 3 4 7 3 6% 4 6% 7 6%

DALAM GEDUNG
TOTAL 2057 1905 514 731 1245 423 432### 13 27 40 13 1% 27 1% 40 2% 15 28 43 15 3% 31 4% 43 3%
Laporan bulanan
Laporan tahunan
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 SASARAN
Jumlah yang dibina
Jumlah / yang mendapat pelayanan kesehatan
Jumlah Lansia Pra Lansia Lansia
Pra Lansia
( ≥ 60 tahun) (45-59 tahun) (≥ 60 tahun)
(45-59 tahun)
Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total
NO. nama desa dalam gedung
L P T L P T L P T L P T L P T L P T

L P T L P T
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs.

1 2 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 PUSKESMAS 444 483 927 204 249 453 90 150 240 101 206 307 240 307 547 120 170 290 90 128 218 290 218 508
468 510 978 207 271 478
466 507 973 207 269 476
495 538 1033 235 270 505
184 200 384 84 104 188

TOTAL 2057 2238 1905 937 1163 2100 90 150 240 101 206 307 240 307 547 120 170 290 90 128 218 290 218 508

Mengetahui
Kepala Puskesmas

H.ABDULLAH,SKM,MM
NIP: 19720222 1992203 1 004
 Jumlah Lansia dengan
tingkat kemandirian

Tingkat Jumlah Lansia yang diberdayakan

Lansia Risti Tingkat Kemandirian B Tingkat Kemandirian C
Kemandirian A
(≥ 70 tahun) (Ketergantungan ringan/sedang) (Ketergantungan Berat/Total)
(Mandiri)

Bulan lalu Absolut Absolut Absolut Absolut

P % Bulan Bulan % Bulan Bulan % Bulan Bulan %
Total Total Total Total
Abs. lalu ini lalu ini lalu ini
38 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
8 3%
10 4%
10 4%
8 3%
7 6%

43 3%

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
 Jumlah Lansia dengan
tingkat kemandirian Jumlah Lansia yang diberdayakan
Tingkat Kemandirian B Tingkat Kemandirian C
Tingkat Kemandirian A (Mandiri)
(Ketergantungan ringan/sedang) (Ketergantungan Berat/Total)
Total Absolut Absolut Absolut Absolut
T

Bulan Bulan % Bulan Bulan % Bulan Bulan % Bulan Bulan %

Total Total Total Total
% lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini

24 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
480 470 950 50 55 105

480 470 950 50 55 105

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia

H.ABDULLAH,SKM,MM KAENI
NIP: 19720222 1992203 1 004
 R
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT US
Puskesmas : JAGAPURA
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2018
Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatan sehari-hari
Jumlah 45-59 >60 45-59 >60 Kemandirian IMT Tek. Darah
Nama Jumlah
No Panti Ggn ME
PUSKESMAS Posbindu L P L P L K T R
Wredha L P L P P A B C
B L B L B L B L B L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 jagapura 5 0 444 483 204 249 101 90 206 150 90 120 128 170 905 150 150 234 30 55 145 235 25 50
468 510 207 271
466 507 207 269
495 538 235 270
184 200 84 104

JUMLAH 2,057 2,238 937 1,163 101 90 206 150 90 120 128 170 905 150 150 234 30 55 145 235 25 50

Mengetahui
Kepala Pusksmas

H.ABDULLAH,SKM,MM
NIP:19720222 199203 1 004
ESEHATAN LANJUT USIA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

Juml
Jml Jumla
Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobatan Pemb ah
Lansia Konseling h
Ggn erday Panti
Kolesterol As. Urat Ggn dgn Penyu Kunju
Hb Kurang DM Ggn ginjal Ggn kognitif pendengar Lain-lain aan Wred
tinggi tinggi Penglihatan kelainan Diobati Dirujuk luhan ngan
an B L S Lansi ha
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Ruma
a dibin
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 h
27
a
10 15 18 25 12 15 10 20

10 15 18 25 12 15 10 20

Pengelola Program Kesehatan Lansia

KAENI
Ket.

28
DATA LAPORAN MORBIDITAS PRA LANSIA DAN LANSIA

PUSKESMAS : JAGAPURA
TAHUN : 2018
BULAN : FEBRUARI

Morbidas Pada Pra Lansia dan Lansia

Pra Lansia (umur 45-59 Tahun) Lansia (umur ≥ 60 Tahun)

NO NAMA PUSKESMAS IMT IMT

Hipertensi Kolesterol DM Asam urat Ggn Ginjal Ggn Kognitif Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)* Ggn ME Kolesterol Asam urat
Ggn ME Hipertensi DM Ggn Ginjal Ggn Kognitif Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)*
Tinggi tinggi Tinggi tinggi
L K L K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 JAGAPURA 384 85 70 15 20 9 10 3 100 10 23 18 20 13

384 85 70 15 20 9 10 3 100 10 23 18 20 13
Data Dikumpulkan per Tahun
* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui Pengelola Program Kesehatan Lansia

Kepala Puskesmas

KAENI
H.ABDULLAH,SKM,MM
NIP: 19720222 199203 1 004
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PUSKESMAS : JAGAPURA
KABUPATEN : CIREBON
TAHUN : 2018
BULAN :

SARANA SDM
PUSKESMAS
Jumlah tenaga yang mendapatkan
pelatihan Lansia dan Geriatri

Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/ Posbindu

Jumlah Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan santun
NO. NAMA PUSKESMAS Panti
Puskesmas Puskesmas
lansia dengan yang
Werdha yg Jumlah Posyandu Lansia Melaksanakan
Dokter Perawat
dibina Puskesmas Aktif Long Term Care

Pratama Madya Purnama Mandiri Total Strata I Strata II Strata III Total

Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 JAGAPURA 5 1 5 5 2 1

TOTAL 5 5 5 5 2 1

Laporan tahunan

MENGETAHUI PENGELOLA PROGRAM KESEHATAN LANSIA

KEPALA PUSKESMAS

.................................................. KAENI