INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB I AKREDITASI PUSKESMAS

Puskesmas :……………………………………
Pendamping :……………………………………
Tanggal :……………………………………
Standar: NILAI
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan
merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran:
• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu
ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan survei
mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) sebagai
bahan penyusunan rencana Puskesmas.
• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun
berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk
kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa,
kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD
 Fakta dan Rekomend Nilai
Kegiatan yang perlu Dokumen analisis asi
dilakukan untuk
Elemen Penilaian memenuhi Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
persyaratan regulasi yang perlu implementasi dan
disiapkan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Ditetapkan jenis-jenis Jenis-jenis SK Ka Puskesmas Brosur, flyer, Bukti hasil analisis
pelayanan yang disediakan pelayanan yang ada ttg jenis pelayanan papan kebutuhan
berdasarkan prioritas dipuskesmas yang disediakan. pemberitahuan, masyarakat akan
diidentifikasi poster. kesehatan, dan
prioritas jenis
berdasar hasil Melampirkan Jenis
pelayanan yang
analisis kebutuhan Layanan Beserta perlu disediakan.
masyarakat akan Hari,Jam Pelayanan Bukti notulen rapat
kesehatan perencanaan
(community health puskesmas
analysis).
Selanjutnya dalam
proses perencanaan
puskesmas
disepakati jenis-
jenis pelayanan
yang akan
disediakan sesuai
dengan prioritas
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat,
ditetapkan
 indicator, target dan
pentahapan
pencapaian, dan
program-program
kegiatan yang perlu
dilakukan
2. Tersedia informasi tentang Brosur, flyer, Informasi Buat 5
jenis pelayanan dan jadwal papan pelayanan informasi
pelayanan. pemberitahuan, hanya ada pelayanan
poster.web, dsb untuk UKP yang
meliputi
UKM dan
Brosur berisi : UKP
 Foto dengan
bangunan jadual yang
PKM jelas sesuai
 Visi, Misi priroitas
 Jenis kebutuhan
Pelayanan masyarakat
 Jam
Pelayanan
 Denah pkm
 Alamat
pkmdan telp
 Hak dan
kewajiban
 Alur layanan
secara global
 Peta wilayah
kerja
  Kebijakan ,m
utu
 Kontak
keluhan
pelanggan
Tata nilai dan
budaya kerja
3. Ada upaya untuk menjalin Komunikasi Ketentuan metoda Rekam kegiatan
komunikasi dengan Puskesmas dg dan media untuk menjalin
masyarakat. masyarakat menjalin komunikasi komunikasi;
dengan masyarakat Contohnya :
1. Lokmin
(SK strategi Ekternal
komunikasi) 2. MMD
Sama dg ep. 1.2.3.5) 3. IKHM
4. Kotak Saran
5. Facebook,
Web, Email,
Wa
6. Hotline Servis
dll
4. Ada Informasi tentang Survei kebutuhan Hasil-hasil
kebutuhan dan harapan dan kepuasan identifikasi
masyarakat yang masyarakat/sasaran/ kebutuhan dan
dikumpulkan melalui survei pasien thd harapan
atau kegiatan lainnya. pelayanan masyarakaat yang
puskesmas dikumpulkan
Workshop melalui kegiatan
mengundang survei dan/atau
sasaran. kegiatan lain
 Masyarakat, kader,
perwakilan pasien, Dapat Melalui
lintas sector, dan Identifikasi
pelanggan yang Kebutuhan
lain/stakeholders Masyarakat
untuk memberi Dan IKM
masukan ttg kinerja
dan pelayanan
puskesmas
5. Ada perencanaan Penyusunan RUK dan RPK Hasil analisis
Puskesmas yang disusun perencanaan kebutuhan
berdasarkan analisis Puskesmas Menggunakan Tata masyarakat: yang
kebutuhan masyarakat dengan Analisis kebutuhan Naskah Dinas meliputi analisis
kinerja, analisis
melibatkan masyarakat dan masyarakat Kesehatan Kab
epidemiologi,
sektor terkait yang bersifat Pelaksanaan SMD, Jember analisis thd adanya
komprehensif, meliputi MMD, Survei, outbreak, analisis
promotif, preventif, kuratif, Pertemuan dg hasil smd dan
dan rehabilitatif. masyarakat/lintas mmd, analisis hasil
sector survey pelanggan,
terkait/sasaran dan analisis hasil
UKM/pasien untuk pertemuan dg
memperoleh masyarakat dan
masukan ttg lintas sector
kebutuhan dan
kinerja puskesmas
6. Pimpinan Puskesmas, Proses penyusunan Tabel Keselarasan Notulen rapat
Penanggung jawab, dan perencanaan antara kebutuhan dan penyusunan
Pelaksana Kegiatan Puskesmas: harapan masyarakat perencanaan
menyelaraskan antara keselarasan antara dengan visi, misi, Puskesmas:
kebutuhan dan harapan rencana, kebutuhan fungsi dan tugas keselarasan
masyarakat dengan visi, misi, dan harapan pokok Puskesmas rencana dengan
fungsi dan tugas pokok masyarakat, visi, informasi
Puskesmas misi, tupoksi. Dibuat di Notulen kebutuhan
Perencanaan harapan
Puskesmas Awal masyarakat, serta
Tahun visi, misi, tupoksi
Puskesmas
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu
dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana
prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan
pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-
pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Fakta dan Rekomend
Dokumen analisis asi
Kegiatan yang
perlu dilakukan
Elemen Penilaian Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
untuk memenuhi
regulasi yang perlu implementasi dan
persyaratan
disiapkan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Pengguna pelayanan Upaya untuk Bukti-bukti adanya
diikutsertakan secara aktif memperoleh umpan balik
untuk memberikan umpan umpan balik masyarakat (survey
balik tentang mutu, kinerja masyarakat: atau pertemuan)
pelayanan dan kepuasan melalui survey
terhadap pelayanan kebutuhan dan 1. Notulen Rapat
Puskesmas kepuasan, atau Koordinasi
pertemuan 2. Non Formal
mengundang tokoh  Foto Kotak
masyarakat, saran
sasaran program,  Register
pasien, kader, Keluhan
lintas sector dan Pelanggan
pelanggan lain
2. Ada proses identifikasi Hasil survey dan Proses survey, Hasil identifikasi 0
terhadap tanggapan pertemuan dibahas maupun dan analisis
masyarakat tentang mutu oleh tim perencana pertemuan untuk umpan balik
pelayanan untuk memperoleh masyarakat
mengidentifikasi masukan dari
dan menganalisis masyarakat, dan
umpan balik pembahasan Lihat di notulen
masyarakat dituangkan dalam Rapat Mutu
SOP identifikasi
tanggapan
masyarakat ttg
mutu/kinerja
pelayanan
3. Ada upaya menanggapi Dari hasil Dokumen bukti
harapan masyarakat terhadap pembahasan respons terhadap
mutu pelayanan dalam rangka terhadap masukan umpan balik
memberikan kepuasan bagi dari masyarakat masyarakat
pengguna pelayanan. ditindak lanjuti
dalam bentuk Berupa Foto
upaya perbaikan Kegiatan
yang Tindaklanjut dan di
diinformasikan infomasikan di
Papan Informasi
kepada masyarakat

Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif

Pokok Pikiran
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat
berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan
kinerja.
Fakta dan
Rekomend
Kegiatan yang Dokumen Analisis
asi
perlu dilakukan
Elemen Penilaian untuk memenuhi Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
persyaratan regulasi yang perlu implementasi dan
disiapkan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Peluang pengembangan Berdasarkan Bukti pelaksanaan
dalam penyelenggaraan upaya masukan dari pertemuan pada
Puskesmas dan pelayanan masyarakat/pelang tingkat puskesmas
diidentifikasi dan ditanggapi gan/lintas sector maupun unit
untuk perbaikan dan analisis pelayanan/UKM
kebutuhan membahas
permasalahan dan
masyarakat,
proses tindak lanjut
dilakukan (sesuai siklus
pertemuan untuk PDCA)
mengidentifikasi Hasil identifikasi
peluang perbaikan peluang perbaikan
bisa pada tingkat dan tindak
puskesmas atau lanjutnya
pada tiap unit
pelayanan atau Lihat di notulen
masing-masing Rapat Mutu
UKM
2. Didorong adanya inovasi Kepala Puskesmas Notulen rapat
dalam pengembangan dan para pada waktu
pelayanan, dan diupayakan penanggung jawab kepala
pemenuhan kebutuhan UKM/UKP puskesmas/penan
sumber daya memotivasi anak ggung jawab
buah untuk UKM/UKP
melakukan inovasi memberi
pengarahan
kepada anak buah

Lihat di notulen

3. Mekanisme kerja dan Hasil-hasil

teknologi diterapkan dalam perbaikan inovatif
pelayanan untuk memperbaiki dapat berupa
mutu pelayanan dalam rangka perubahan
memberikan kepuasan kepada mekanisme kerja
pengguna pelayanan. dan/atau
penggunaan
tehnologi untuk
Contoh teknologi : perbaikan
Pemakaian Pengeras Suara mutu/kinerja
antrian pelayanan

Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masyarakat
menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional
Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk
tahun tersebut.
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan
dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Fakta dan Rekomend
Kegiatan yang Dokumen analisis asi
perlu dilakukan
Elemen Penilaian untuk memenuhi Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
persyaratan regulasi yang perlu implementasi dan
disiapkan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Ada Rencana Usulan Rencana lima tahunan 1. RENSTRA
Kegiatan (RUK) disusun (kalau BLUD: rencana Dinkes
berdasarkan Rencana Lima strategi bisnis) 2. Resntra
Tahunan Puskesmas, melalui RUK Puskesmas Puskesmas
analisis kebutuhan (kalau BLUD:
masyarakat. Rencana Bisnis
Anggaran) 3. RUK 2018
dan 2019

2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas 1. RPK 2018

Kegiatan (RPK) Puskesmas
sesuai dengan anggaran yang 2. Buku Alokasi
ditetapkan oleh Dinas Anggaran dari
Kesehatan Kabupaten/Kota Dinkes
untuk tahun berjalan.

3. Penyusunan RUK dan RPK Lokakarya Notulen Rapat Notulen rapat

dilakukan secara lintas perencanaan Lokmin Awal penyusunan
program dan lintas sektoral. puskesmas yang Tahun perencanaan
dihadiri oleh lintas Puskesmas:
sector dan lintas keselarasan
program baik rencana dengan
lokakarya informasi
penyusunan RUK kebutuhan
(biasanya harapan
dilakukan pada masyarakat, serta
bulan februari atau visi, misi, tupoksi
 maret untuk Puskesmas
menyusun RUK
tahun mendatang)
maupun lokakarya
penyusunan RPK
(biasanya
dilakukan pada
awal tahun
anggaran)
4. RUK dan RPK merupakan Sudah Jelas RUK dan RPK
rencana terintegrasi dari Puskesmas
berbagai Upaya Puskesmas. merupakan
rencana
terintegrasi
5. Ada kesesuaian antara Sudah Jelas RUK dan RPK
Rencana Pelaksanaan Puskesmas
Kegiatan (RPK) dengan merupakan
Rencana Usulan kegiatan rencana
(RUK) dan Rencana Lima terintegrasi, dan
Tahunan Puskesmas. rencana lima
tahunan
pencapaian SPM
Puskesmas
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan
Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari
hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya
pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
Fakta dan Rekomend
Dokumen analisis asi
Kegiatan yang
perlu dilakukan
Elemen Penilaian Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
untuk memenuhi
regulasi yang perlu implementasi dan
persyaratan
disiapkan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Ada mekanisme Monitoring kinerja Ketentuan tentang Bukti-bukti
monitoring yang dilakukan dilakukan antara mekanisme monitoring pelaksanaan
oleh Pimpinan Puskesmas dan lainmelalui agar dimuat dalam monitoring/super
Penanggung jawab Upaya pertemuan kebijakan Kepala visi oleh
(lokakarya) Puskesmas
Puskesmas untuk menjamin pimpinan
pembahasan kinerja
bahwa pelaksana secara periodic SK Mekanisme
Puskesmas dan
melaksanakan kegiatan sesuai dengan indicator Monitoring Penanggung
dengan perencanaan yang jelas. jawab program
operasional. Monitoring juga
dapat dilakukan Ceklist Supervisi (ex:
dengan cara Daftar Tilik Supervisi
supervise, maupun BOK)
menelaah laporan
kegiatan (bulanan)
untuk tiap-tiap
kegiatan UKM
maupun UKP oleh
penanggung jawab
program UKM/UKP
 dan Kepala
Puskesmas
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas
digunakan untuk monitoring tentang penetapan Kesehatan
dan menilai proses indikator prioritas Kabupaten/Kota
pelaksanaan dan pencapaian untuk monitoring dan tentang indikator-
hasil pelayanan. menilai kinerja indikator prioritas
dalam pelayanan
Edit SK Kepala Dinas kesehatan di
(Sama=dirubah : Kabupaten/Kota
termasuk mengingat)

3. Ada mekanisme untuk Monitoring oleh SOP Monitoring Bukti pelaksanaan

melaksanakan monitoring kepala Puskesmas pertemuan
penyelenggaraan pelayanan antara lain monitoring dan
dan tindaklanjutnya baik oleh dilakukan pada tindak lanjutnya
Pimpinan Puskesmas maupun pertemuan
Penanggung jawab Upaya lokakarya tingkat
Puskesmas. puskesmas, sedang
monitoring oleh
penanggung jawab
dilakukan pada
pertemuan-
pertemuan pada
masing-masing
unit kerja (lihat EP
1)
4. Ada mekanisme untuk Revisi rencana Mekanisme (tata cara) Revisi rencana
melakukan revisi terhadap dilakukan pada saat untuk melakukan berdasarkan hasil
perencanaan operasional jika lokakarya revisi agar dimuat monitoring
diperlukan berdasarkan hasil pembahasan hasil dalam kebijakan Revisi rencana,
monitoring pencapaian monitoring kepala puskesmas program kegiatan,
kegiatan dan bila ada pelaksanaan
perubahan kebijakan SOP Mekanisme program berdasar
pemerintah. Revisi hasil monitoring

Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.

Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat

Pokok Pikiran:
• Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang
berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang
disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang
dibutuhkan
Elemen Penilaian Kegiatan yang Fakta dan Rekomend
perlu dilakukan Dokumen analisis asi
untuk memenuhi
persyaratan Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
regulasi yang perlu implementasi dan
disiapkan bukti lain yang
 perlu disiapkan
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala
pelayanan sesuai dengan Puskesmas ttg jenis
Peraturan Perundangan dan pelayanan yang
Pedoman dari Kementerian disediakan oleh
Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ( sama
kebutuhan dan harapan dengan ep. 1.1.1.1 )
masyarakat

2. Pengguna pelayanan Sosialisasi Bukti-bukti adanya

mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
tersebut.
pelayanan pemberitahuan/sosi
puskesmas kepada alisasi kepada
Sasaran program, masyarakat/pelangg
an
pasien, keluarga
pasien: dapat (notulen lokmin
berupa poster, nternal dan
leaflet, brosur, dsb ekternal) , (UANG)

Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan
perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran:
• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor terkait
untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan
untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan
Elemen Penilaian Kegiatan yang Fakta dan Rekomend
 Dokumen analisis asi
perlu dilakukan
Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
untuk memenuhi
regulasi yang perlu implementasi dan
persyaratan
disiapkan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Masyarakat dan pihak Penyampaian . Rekam bukti
terkait baik lintas program informasi ttg pemberian
maupun lintas sektoral tujuan, sasaran, informasi lintas
mendapat informasi yang tugas pokok, fungsi program dan
memadai tentang tujuan, dan kegiatan lintas sektor
sasaran, tugas pokok, fungsi puskesmas kepada tentang tujuan,
dan kegiatan Puskesmas masyarakat, lintas sasaran, tugas
sector, dan lintas pokok, fungsi,
program dan pihak dan kegiatan
terkait: bisa puskesmas
melalui surat,
leaflet, brosur, (notulen lokmin
website, dsb nternal dan
ekternal) , (UANG)

2. Ada penyampaian Meminta masukan Hasil evaluasi dan

informasi dan sosialisasi yang kepada masyarakat, tindak lanjut
jelas dan tepat berkaitan lintas sector dan terhadap
dengan program kesehatan linta program penyampaian
dan pelayanan yang tentang kejelasan informasi kepada
disediakan oleh Puskesmas dan ketepatan masyarakat,
kepada masyarakat dan pihak informasi yang sasaran program,
terkait. disampaikan (dapat lintas program,
dilakukan melalui lintas sector
 survey atau pada
saat pertemuan) (tercantum dalam
notulen lokmin
ekternal awal
tahun, dengan
instrument pretest
& dan posttest)
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi
komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh
masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan
Puskesmas.
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh
masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan
Puskesmas.
Fakta dan Rekomend
Dokumen analisis asi
Kegiatan yang
perlu dilakukan
Elemen Penilaian Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
untuk memenuhi
regulasi yang perlu implementasi dan
persyaratan
disiapkan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Puskesmas mudah Meminta masukan Hasil evaluasi
dijangkau oleh pengguna dari masyarakat ttg tentang akses
pelayanan kemudahan terhadap petugas
menjangkau yang melayani
puskesmas, baik program, dan
 akses terhadap akses terhadap
lokasi puskesmas, Puskesmas
pelayanan
puskesma, dan (mencantumkan
petugas puskesmas instrument dan
rekap hasil
analisa kebutuhan
layanan di dalam
notule mutu)
2. Proses penyelenggaraan Pertemuan sebagai Bukti tindak lanjut
pelayanan memberi Tindak lanjut perbaikan akses
kemudahan bagi pelanggan terhadap hasil terhadap
untuk memperoleh pelayanan evaluasi akses, Puskesmas
dalam bentuk
upaya untuk (dokumentasi
memberi tindak lanjut,
kemudahan dalam berupa foto
memperoleh before after,
pelayanan maupun ataupun
informasi ttg dokumntasi
pelayanan pertemuan tindak
lanjut.)
3. Tersedia pelayanan sesuai Evaluasi ketepatan Bukti evaluasi
jadwal yang ditentukan. pelaksanaan ketepatan
pelayanan terhadap pelayanan terhadap
jadual jadual dan tindak
lanjutnya

(mencantumkan
bukti monev pada
 notulen mutu setiap
bulan) TABEL
1233

4. Teknologi dan mekanisme Tindak lanjut Bukti tindak lanjut

kerja dalam penyelenggaraan terhadap hasil dalam bentuk
pelayanan memudahkan akses evaluasi akses perbaikan
terhadap masyarakat. dalam bentuk mekanisme kerja
atau penggunaan
perubahan
tehnologi
mekanisme kerja
atau penggunaan (mencantumkan
tehnologi bukti TL pada
notulen mutu,
ditambah
dokumentasi before
after) TABEL 1234
5. Ada strategi komunikasi Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
untuk memfasilitasi memuat strategi komunikasi
kemudahan akses masyarakat komunikasi dengan dengan
terhadap pelayanan. masyarakat untuk masyarakat untuk
memfasilitasi memfasilitasi
kemudahan akses kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan, (misalnya (Mencantumkan
SMS, Hot line center, screenshoot
kotak saran) komunikasi yang
ada)

6. Tersedia akses komunikasi Bukti adanya

dengan pengelola dan media komunikasi
pelaksana untuk membantu yang disediakan
pengguna pelayanan dalam dan rekam bukti
memperoleh pelayanan sesuai adanya
kebutuhan spesifik pengguna komunikasi
pelayanan. masyarakat/pengg
una pelayanan
dengan pengelola
dan/atau
pelaksana
(mencantumkan
screenshoot atau
kopian bukti
komunikasi yang
ada)
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan

Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang
direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
Fakta dan Rekomend
Dokumen analisis asi
Kegiatan yang
perlu dilakukan
Elemen Penilaian Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
untuk memenuhi
regulasi yang perlu implementasi dan
persyaratan
disiapkan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Ada kejelasan jadwal Penetapan jadwal Jadwal
pelaksanaan kegiatan dilakukan di bulan pelaksanaan
Puskesmas. desember, kemudian kegiatan
dilakukan sosialisasi Puskesmas
di lokmin januari

2. Jadwal pelaksanaan Proses penyusunan Bukti upaya

kegiatan disepakati bersama. dan kesepakatan menyepakati jadual
jadwal baik dalam
pertemuan maupun
pemberiahuan
misalnya lewat
telpon atau surat
menyurat.
 (notulen lokmin
internal dan
eksternal di awal
tahun)
3. Pelaksanaan kegiatan Evaluasi Hasil evaluasi
sesuai dengan jadwal dan kesesuaian terhadap
rencana yang disusun Pelaksana program pelaksanaan
dan pelayanan di kegiatan apakah
Puskesmas dengan sesuai dengan
jadual jadwal

(Form 1233
tertuang dalam
notulen mutu )
Untuk ukm bukti
evaluasi disamakan
dg bab 4)

Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme
kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan
• Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi
kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif
maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
• Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme
lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Fakta dan Rekomend
Dokumen analisis asi
Kegiatan yang
perlu dilakukan
Elemen Penilaian Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
untuk memenuhi
regulasi yang perlu implementasi dan
persyaratan
disiapkan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Ada koordinasi dan Mini lokakarya SOP/Kerangka acuan Bukti pelaksanaan
integrasi dalam Lintas program, minilokakarya minilokakarya
penyelenggaraan pelayanan lintas sektor. puskesmas untuk lintas sector dan
dan Upaya Puskesmas dengan koordinasi dan lintas program
pihak terkait, sehingga terjadi integrasi
efisiensi dan menjamin penyelenggaraan (mencantumkan
keberlangsungan pelayanan. program dan kelengkapan
penyelenggaraan UANG)
pelayanan

2. Mekanisme kerja, prosedur Ketentuan tata naskah SK tata naskah Bukti

dan pelaksanaan kegiatan dan Ka Dinkes pendokumentasia
didokumentasikan. pendokumentasian n prosedur dan
dokumen dan rekam pencatatan
kegiatan kegiatan

(membuat SK ka.pkm (buktipelaksanaan

tata naskah dan sk kegiatan,
pendokumentasian misalnya buku
dokumen ) kegiatan, register
 ataupun dokuntasi
kegiatan)
3. Dilakukan kajian terhadap Kegiatan untuk Bukti pelaksanaan
masalah-masalah spesifik identifikasi, kajian, kajian masalah dan
yang ada dalam proses tindak lanjut tindak lanjutnya
penyelenggaraan pelayanan masalah-masalah (bukti pelaksanaan
upaya perbaikan
dan Upaya Puskesmas, untuk spesifik yang
yang
kemudian dilakukan koreksi terkait dg berkesinambungan
dan pencegahan agar tidak penyelenggaraan dengan siklus
terulang kembali program dan PDCA)
pelayanan
Puskesmas (tentukan terlebih
dahulu masalah
spesifik masing2
pkm, dan dilakukan
pendokumentasian
PDCA nya dalam
satu dokumen)

(masalah spesifik :
mslh yang berulang
dan belum
terselesaikan dan
merupakan ikhm)
4. Dilakukan kajian terhadap Kegiatan untuk Hasil kajian dan
masalah-masalah yang mengidentifikasi, tindak lanjut thd
potensial terjadi dalam proses kajian, tindak masalah-masalah
penyelenggaraan pelayanan lanjut masalah- yang potensial
dan dilakukan upaya masalah potensial terjadi dalam
pencegahan. yang mungkin penyelenggaran
terjadi dalam pelayanan
penyelenggaraan
program dan (notulen rapat
pelayanan mutu dalam
Puskesmas pengkajian
maslah2
potensial)
5. Penyelenggara pelayanan Monitoring Bukti
secara konsisten Pelaksanaan pelaksanaan
mengupayakan agar kegiatan UKM dan kegiatan
pelaksanaan kegiatan UKP monitoring
dilakukan dengan tertib dan pelaksanaan
akurat agar memenuhi kegiatan dan
harapan dan kebutuhan pelayanan
pelanggan. Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.

(utk ukm bukti

monitoring
disesuaikan dg
bab 5, utk ukp
monitoring
kepatuhan
 terhadap prosedur
sesuai dg pokja 3)

6. Informasi yang akurat dan Pemberian Bukti pemberian

konsisten diberikan kepada informasi ttg informasi kepada
pengguna pelayanan dan kegiatan program masyarakat
pihak terkait. dan pelayanan kegiatan program
Puskesmas dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi
pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten.

(tercantum dalam
notulen rapat ttg
informasi disertai
kesesuaian jadwal
dan pelaksanaan
kegiatan)

7. Dilakukan perbaikan Pelaksanaan Bukti-bukti

proses alur kerja untuk perbiakan perbaikan alur
meningkatkan efesiensi agar mutu/kinerja yang kerja dalam
dapat memenuhi kebutuhan berkesinambungan pelaksanaan
(PDCA)
dan harapan pengguna program dan
pelayanan pelayanan
Puskesmas
 (pendokumentasia
n before dan after
perbaikan alur
kerja)
8. Ada kemudahan bagi Kegiatan Bukti pelaksanaan
pelaksana pelayanan untuk konsultasi kepada konsultasi
memperoleh bantuan penanggung jawab pelaksana dengan
konsultatif jika membutuhkan oleh pelaksana penanggung jawab
dalam pelaksanaan
(terdapat buku
program dan konsultasi, ataupun
pelayanan screenshoot bila
melalui media)

9. Ada mekanisme yang SOP/Kerangka acuan

mendukung koordinasi dalam pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan minilokakarya dalam
pelayanan upaya koordinasi
dalam pelaksanaan
program

(SAMA DG
EP.125.1)
10. Ada kejelasan prosedur, Dukungan Kebijakan tentang
kejelasan tertib administrasi, tehnologi informasi kewajiban
dan dukungan tehnologi untuk tertib menjalankan tertib
sehingga pelaksanaan administrasi (jika administrasi dalam
pelayanan minimal dari memungkinkan) penyelenggaraan
kesalahan, tidak terjadi pelayanan dan
penyimpangan maupun administrasi
keterlambatan. manajemen,
ketersediaan, SOP
tentang
penyelenggaraan
program, SOP
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi (misalnya
tertib administrasi
surat menyurat, tertib
adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
11. Pelaksana kegiatan Dukungan kepala (TERTUANG
mendapat dukungan dari Puskemas dalam DALAM
pimpinan Puskesmas pelaksanaan NOTULEN,
kegiatan program BUKU
KONSULTASI
dan pelayanan di
DAN
Puskesmas yang SCREENSOOT
ditunjukkan dalam MEDIA)
pemberian
motivasi,
kesempatan
berkonsultasi, dan
pemberian arahan
 pada waktu
memberikan
arahan pada rapat
maupun dalam
pelaksanaan
kegiatan
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan
ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk
meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam
upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan
yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia. 
• Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan
Fakta dan Rekomend
Kegiatan yang Dokumen analisis asi
perlu dilakukan
Elemen Penilaian untuk memenuhi Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
persyaratan regulasi yang perlu implementasi dan
Sasaran disiapkan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Ada mekanisme yang jelas SOP menerima
untuk menerima keluhan dan keluhan dan umpan
umpan balik dari pengguna balik dari masyarakat,
pelayanan, maupun pihak pengguna pelayanan,
terkait tentang pelayanan dan media komunikasi
penyelenggaraan Upaya yang disediakan untuk
Puskesmas. menyampaikan umpan
balik

2. Keluhan dan umpan balik Pertemuan untuk Hasil analisis dan

direspons, diidentifikasi, membahas dan rencana tindak
dianalisa, dan ditindaklanjuti menindak lanjut lanjut keluhan
keluhan atau dan umpan balik
umpan balik
masyarakat (Tercantum dalam
notulen mutu,
dilampirkan
register keluhan
layanan, analisa
dan RTl, dan TL)
3. Ada tindak lanjut sebagai . Bukti tindak
tanggapan terhadap keluhan lanjut terhadap
dan umpan balik. keluhan dan
umpan balik

(Dokumentasi
berupa foto before
after, ataupun bukti
revisi kebijakan
 dan mekanisme.)
4. Ada evaluasi terhadap Pertemuan Bukti evaluasi thd
tindak lanjut keluhan/umpan evaluasi terhadap tindak lanjut
balik. tindak lanjut keluhan/umpan
keluhan balik

(notulen
mencantumkan
evaluasi yang
tercantum di
dalam buku
register)
(bu register sudah
mencantumkan
kolom RTL, TL,
Evaluasi )
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi
dibahas dan ditindaklanjuti
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan
perencanaan pada periode berikutnya
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai
bahan untuk perbaikan
• Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus
mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Fakta dan Rekomend
Kegiatan yang Dokumen analisis asi
perlu dilakukan
Elemen Penilaian untuk memenuhi Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
persyaratan regulasi yang perlu implementasi dan
Sasaran disiapkan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Ada mekanisme untuk SOP penilaian kinerja
melakukan penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
yang dilakukan oleh Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas dan
Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja Kegiatan penilaian Bukti pelaksanaan
difokuskan untuk kinerja. penilaian kinerja
meningkatkan kinerja Tindak lanjut Bukti pelaksanaan
pelaksanaan Upaya penilaian kinerja perbaikan
berdasarkan
Puskesmas dan kegiatan dalam bentuk
evaluasi kinerja
pelayanan Puskesmas perbaikan atau
kegiatan inovasi (mencantumkan
bukti notulen
pertemuan pkp baik
pra, pelaksanaan
dan pasca pkp
ditiap pelaksanaan
pkp semester dan
 tahunan)

3. Ada indikator yang jelas SK tentang indikator- Bukti

untuk melakukan penilaian indikator yang pengumpulan data
kinerja digunakan untuk indicator kinerja
penilaian kinerja

4. Pimpinan Puskesmas Penetapan tahapan Rencana lima

menetapkan tahapan cakupan untuk mencapai target tahunan, RUK, dan
Upaya Puskesmas untuk yang ditetapkan yang RPK dengan
mencapai indikator dalam dituangkan dalam pentahapan
pencapaian
mengukur kinerja Puskesmas rencana puskesmas
indicator kinerja
sesuai dengan target yang rencana lima tahunan yang jelas
ditetapkan oleh Dinas maupun rencana
Kesehatan Kabupaten/Kota tahuna dengan (sinkronisasi dan
pentahapan yang jelas sesuai antara
renstra , RUK, dan
RPK mengenai
indicator dan
targetnya)

5. Monitoring dan Penilaian Monitoring dan Bukti pelaksanaan

Kinerja dilakukan secara penilaian kinerja monitoring dan
periodik untuk mengetahui UKM dan UKP penilaian kinerja,
kemajuan dan hasil hasil dan tindak
pelaksanaan penyelenggaraan lanjutnya
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan (melampirkan
Puskesmas intrumen daftar
tilik sop pkp dan
menyiapkan
dokumen analisa
dan tindak lanjut
PKP)

Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesma

Pokok Pikiran:
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode evaluasi
yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Fakta dan Rekomend
Kegiatan yang Dokumen analisis asi
perlu dilakukan
Elemen Penilaian
untuk memenuhi Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam implementasi
persyaratan regulasi yang perlu dan bukti lain yang
disiapkan perlu disiapkan
1. Hasil penilaian kinerja Analisis hasil Hasil penilaian
Puskesmas dianalisis dan penilaian kinerja kinerja dan distribusi
diumpan balikkan pada pihak hasil penilaian
terkait kinerja pada pihak-
pihak terkait

(melampirkan bukti
surat keluar berupa
 ekspedisi ke dinas
kesehatan dan
notulen informasi ke
pj dan pelaksana)
2. Hasil analisis data kinerja Analisis data Hasil
dibandingkan dengan acuan kinerja dengan pembandingkan data
standar atau jika melakukan kinerja terhadap
dimungkinkan dilakukan juga perbandingan data standar dan
kajibanding kinerja terhadap kajibanding dengan
(benchmarking)dengan standar Puskesmas lain, serta
Puskesmas lain (kajibanding tindak lanjutnya
dengan Puskesmas
lain)
3. Hasil penilaian kinerja Pemanfaatan hasil Rekam tindak lanjut
digunakan untuk penilaian kinerja penilaian kinerja
memperbaiki kinerja untuk perbaikan dalam bentuk upaya
pelaksanaan kegiatan kinerja PDCA) perbaikian kinerja
Puskesmas
(Dokumen TL PKP
dinotulen lokmin)

4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil RUK yang

digunakan untuk perencanaan Penanggung jawab penilaian kinerja memuat data dan
periode berikutnya Upaya Puskesmas, untuk perencanaan analisis penilaian
dan pelaksana puskesmas kinerja

(sinkronisasi
antara data PKP
dengan RUK)
5. Hasil penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Laporan penilaian (bukti surat keluar dan
kinerja dan tindak ekspedisi yang dikirim
lanjut kepada ke dinas kesehatan)
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota