Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER II DI BANGSRI
Alamat:Desa Bangsri ,Kecamatan Geyer ,Kabupaten Grobogan ,Tlp. 082135019777
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

NOMOR : 449.1 / 25 / VIII / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter pada Puskesmas Geyer II di bangsri,
Kecamatan Geyer Kabupaten Grobogan, menerangkan dengan mengingat sumpah
menerima jabatan, bahwa seorang laki-laki / perempuan :
Nama : Ambarwati / Kasan Suharto

Umur : 20 Tahun / 28 Tahun
Tempat tinggal : Dusun Gesing Rt 01/07
Desa Ngrandu Kec. Geyer, Kab. Grobogan.
Telah di periksa kesehatannya dan ternyata :.................................................................

Surat keterangan Dokter ini di pergunakan untuk persyaratan pernikahan.
Tinggi Badan : 148 Cm. Bangsri, 25 Agustus 2018
Berat Badan : 45 Kg. Dokter yang memeriksa,

Puskesmas Geyer II
TD` : mmHg
dr. Selamet Susanto`

DINAS KESEHATAN
No. :449.1/ / VIII / 2018 Kepada :

Hal :Rujukan penderita Yth. RSUD DR.R SOEDJATI GROBOGAN
Di PURWODADI
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :

Nama : Ny. Parminah
Umur : 29 th
Alamat : Ngasem 6/2 Asemrudung, Geyer, Grobogan
Diagnosa :
Sementara telah kami berikan :
Mohon perawatan dan pengobatan selanjutnya ,dan atas kerjasama yang baik ,kami ucapkan
banyak terima kasih.
Bangsri, 28 Agustus 2018
Dokter Puskesmas Geyer II
dr. Jenny Prima Arhita
Keterangan :
Mohon Feed Back.
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER II
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 449.1 /236 / VIII / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Geyer II, Kecamatan Geyer
Kabupaten Grobogan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : Parjiyem
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Tempat tinggal :Nglinggang, Geyer, Grobogan
Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata : Sehat

Surat keterangan Dokter ini dipergunakan untuk : Melamar Pekerjaan
Tinggi Badan : 147 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

dr. Jenny Prima A.

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 449.1 / 238 / IX / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Geyer II di Bangsri, Kecamatan Geyer
Kabupaten Grobogan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Nn. Erni Kunaryati

Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Tempat tinggal : Getas geneng Rt 3/1 , Bangsri, Geyer, Grobogan
Telah menjalani pemeriksaan kesehatan dan dinyatakan sakit, memerlukan istirahat selama
(Satu) hari , tanggal 03 September 2018
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai mestinya.
Bangsri, 3 September 2018

Dokter Puskemas Geyer II
dr. Selamet Susanto
.
DINAS KESEHATAN

Nomor : 449.1 / / VII/ 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter pada Puskesmas Geyer II di Bangsri, Kecamatan
Geyer Kabupaten Grobogan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Erni Kurnaryati

Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Tempat tinggal : Getas Geneng Rt 02/03, Bangsri, Geyer, Grobogan
Orang tersebut di atas betul – betul sedang dalam keadaan sakit dan perlu istirahat selama
2 (Dua) hari , Tanggal 2 Juli 2018 s/d 3 Juli 2018
Kemudian kepada yang bersangkutan harap maklum adanya.
Bangsri, 2 Juli 2018

dr. Jenny Prima A

DINAS KESEHATAN
No. :449.1/ / VI /2018 Kepada :

Hal :Rujukan penderita Yth. Ts. dr. Poli Obgyn
RSUD DR. R SOEHADI PRIJONEGORO
DI SRAGEN
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :

Nama : Ny. Putri Rahayu
Umur : 27 Tahun
Alamat : JL.H,Malih Rt 006/005, Duri Kosambi, Cengkareng, Jakarta Barat
Diagnosa : G1 P0 A0 Umur 27 Tahun Hamil 13 Minggu Dengan Suspect B20 (VCT PRO)
Sementara telah kami berikan .
Mohon perawatan dan pengobatan selanjutnya ,dan atas kerjasama yang baik ,kami ucapkan
banyak terima kasih.
Bangsri,25 juni 2018
dr. Jenny Prima A

Keterangan :
Mohon Feed Back.

DINAS KESEHATAN

Nomor: 449.1/ / /2018
Kabupaten Grobogan, menerangkan dengan mengingat sumpah menerima jabatan, bahwa:
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Tempat tinggal :

Surat keterangan Dokter ini dipergunakan untuk :
Tinggi badan : Cm
Berat Badan : Kg
Tekanan Darah : mmHg
Bangsri,
dr. Selamet Susanto

DINAS KESEHATAN

Nomor :449.1/ / / /
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter di Puskesmas Geyer II di Bangsri, Kecamatan Geyer
Kabupaten Grobogan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :Irsat Istiqomah

Umur :21 Tahun
Pekerjaan :Swasta
Tempat tinggal :Pule, 17/00, Denanyar, Sragen
Orang tersebut di atas betul – betul sedang dalam keadaan sakit dan perlu istirahat selama ......
(hari) ,mulai Tgl s/d
Kemudian kepada yang bersangkutan harap maklum adanya.
Bangsri,.............................................Dokter/
Kepala Puskesmas Geyer II
dr.JENNY PRIMA A.
DINAS KESEHATAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO.Lab :
Tanggal :
Nama : Umur :
Pekerjaaan : Alamat :
Pemeriksaan Klasifikasi Hasil Angka Normal Satuan Keterangan

Pria Wanita
GDS Kimia 100 - 140 100-140 Mg/dl
GDP Kimia 80-120 80-120 Mg/dl
GDPP Kimia 120-160 120-160 Mg/dl
Uric acid Kimia 4,2-7,2 3,5-5,6 Mg/dl
Kolesterol Kimia ≤ 200 ≤ 200 Mg/dl
Hoemoglobin Kimia 14-18 12-16 gr/dl
HB : Bayi Lahir Kimia 12-24 12-24 gr/dl
HB : Anak Kimia 10-16 10-16 gr/dl
Hamil Kimia > 11 gr/dl
Pemeriksa 1 Pemeriksa 2
dr. Jenny Prima A dr .Selamet Susanto

DINAS KESEHATAN

Nomor: 449.1/ /VIII /2018
Nama : Karmi
Umur : 79 Tahun
Pekerjaan :-
Tempat tinggal : Ngasem Rt 11/02, Asemrudung, Geyer, Grobogan

Surat keterangan Dokter ini dipergunakan untuk : Syarat PKH
Tinggi badan : 139 Cm

Berat Badan : 44 Kg
dr. JENNY PRIMA ARHITA

DINAS KESEHATAN
Nomor: 449.1/ /VIII /2018
Nama : Ayu Devi Triana

Umur : 18 Tahun
Pekerjaan :-
Tempat tinggal : Karanganyar 005/005, Karanganyar, Geyer, Grobogan

Surat keterangan Dokter ini dipergunakan untuk : Melamar Pekerjaan
Tinggi badan : Cm
Berat Badan : Kg
Tekanan Darah : mmHg
Bangsri,04 Agustus 2018

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor: 449.1/02/VIII/2018
Nama : Putri Indah Lestari

Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : IRT
Tempat tinggal : Bancar Rt 01/02, Sobo, Geyer, Grobogan
Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata :

Surat keterangan Dokter ini dipergunakan untuk : Syarat Pembuatan BPJS By.Ny Putri
Indah Lestari
Tinggi badan : 165 Cm

Berat Badan : 61 Kg

Daftar Hadir

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Hadir

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nama : Ambarwati / Kasan Suharto

Telah di periksa kesehatannya dan ternyata :.................................................................

Tinggi Badan : 148 Cm. Bangsri, 25 Agustus 2018

Berat Badan : 45 Kg. Dokter yang memeriksa,

dr. Selamet Susanto`

No. :449.1/ / VIII / 2018 Kepada :

Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :

dr. Jenny Prima Arhita

SURAT KETERANGAN DOKTER

Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata : Sehat

Bangsri, 23 Agustus 2018

dr. Jenny Prima A.

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nama : Nn. Erni Kunaryati

Bangsri, 3 September 2018

dr. Selamet Susanto

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nama : Erni Kurnaryati

Bangsri, 2 Juli 2018

dr. Jenny Prima A

No. :449.1/ / VI /2018 Kepada :

Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :

dr. Jenny Prima A

Mohon Feed Back.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata : Sehat

dr. Selamet Susanto

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nama :Irsat Istiqomah

Pemeriksaan Klasifikasi Hasil Angka Normal Satuan Keterangan

GDP Kimia 80-120 80-120 Mg/dl

GDPP Kimia 120-160 120-160 Mg/dl

Uric acid Kimia 4,2-7,2 3,5-5,6 Mg/dl

Kolesterol Kimia ≤ 200 ≤ 200 Mg/dl

Hoemoglobin Kimia 14-18 12-16 gr/dl

HB : Bayi Lahir Kimia 12-24 12-24 gr/dl

HB : Anak Kimia 10-16 10-16 gr/dl

Hamil Kimia > 11 gr/dl

dr. Jenny Prima A dr .Selamet Susanto

SURAT KETERANGAN DOKTER

Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata : Sehat

Tinggi badan : 139 Cm

dr. JENNY PRIMA ARHITA

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

Nama : Ayu Devi Triana

Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata : Sehat

dr. JENNY PRIMA ARHITA

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nama : Putri Indah Lestari

Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata :

Tinggi badan : 165 Cm

dr. JENNY PRIMA ARHITA

Anda mungkin juga menyukai