PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER II
Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan, Kode Pos 58172
Telp. 082135019777, Email : puskemasgeyer2bangsri@gmail.com

Nomor : 094/ / VIII/ 2018

Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Aris Cahyaningsih

mengadakan perjalanan dinas

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Staf Puskesmas

Pegawai yang diperintahkan

4 Perjalanan Dinas yang diperintahka dari : UPTD Puskesmas Geyer II

ke : Ngrandu

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5 Perjalanan Dinas direncanakan A. Selama : ( 1 ) hari

dari tanggal : 11 Agustus 2018

s/d tanggal : 11 Agustus 2018

6 Maksud mengadakan perjalanan : Monitoring Imunisasi Posyandu Balita

di Dusun Jimbar

7 Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Dana BOK 2018

Pasal Anggaran :

8 Keterangan : -

Bangsri,03 Agustus 2018

Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes

Penata Tk I
NIP : 19741224 199803 1 006
 SPD Nomor : 094 / / VIII / 2018
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas Geyer II
Pada Tanggal : 11 Agustus 2018
Ke : Ngrandu

Selaku pelaksana Teknis kegiatan

II Tiba di : Ngrandu Berangkat dari : UPTD Puskesmas Geyer II

Pada tanggal : 11 Agustus 2018 Ke : Ngrandu
Pada tanggal : 11 Agustus 2018
Kepala : Desa Ngrandu Kepala : Desa Ngrandu

Paiman Paiman

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

V Tiba kembali di : Puskesmas Geyer II

Pada tanggal : 11 Agustus 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

EDY SUCIPTO, SKM., M.Kes

Penata Tk.I
NIP. 19741224 199803 1 006
VI CATATAN LAIN-LAIN :

VI PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER II
Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan, Kode Pos 58172
Telp. 082135019777, Email : puskemasgeyer2bangsri@gmail.com

Nomor : 094/ / VII / 2018

Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Sri Kusmini / NIP 19830204 201704 2 004

mengadakan perjalanan dinas

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari : Staf Puskesmas, Pengatur IIc

Pegawai yang diperintahkan

4 Perjalanan Dinas yang diperintahka dari : UPTD Puskesmas Geyer II

Desa
ke : Asemrudung

Transportasi menggunakan : Kendaraan Umum

5 Perjalanan Dinas direncanakan A. Selama : ( 1 ) hari

dari tanggal : 05 Juli 2018

s/d tanggal : 05 Juli 2018

6 Maksud mengadakan perjalanan : Monitoring Imunisasi Posyandu Balita

di Dusun Lengkong

7 Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Dana BOK 2018

Pasal Anggaran :

8 Keterangan : -

Bangsri,04 Juli 2018

Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes

Penata Tk I
NIP : 19741224 199803 1 006
 SPD Nomor : 094 / / VII / 2018
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas Geyer II
Pada Tanggal : 11 Agustus 2018
Ke : Ngrandu

Selaku pelaksana Teknis kegiatan

II Tiba di : Ngrandu Berangkat dari : UPTD Puskesmas Geyer II

Pada tanggal : 11 Agustus 2018 Ke : Ngrandu
Pada tanggal : 11 Agustus 2018
Kepala : Desa Asemrudung Kepala : Desa Asemrudung

Adi Laswardi Adi Laswardi

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

V Tiba kembali di : Puskesmas Geyer II

Pada tanggal : 11 Agustus 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

EDY SUCIPTO, SKM., M.Kes

Penata Tk.I
NIP. 19741224 199803 1 006
VI CATATAN LAIN-LAIN :

VI PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.