PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER II
Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan, Kode Pos 58172
Telp. 082135019777, Email : puskemasgeyer2bangsri@gmail.com

S U RAT PE R I N TAH T U GAS

Nomor : 094 / / VIII / 2018

Dasar : DPA Kegiatan SKPD No. 1.02 01 01 36 09 5 2 Tanggal 2 Januari 2018, Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS GEYER II

Memerintahkan :
Kepada :

1 Nama : Dewi Ginanjar sari

Pangkat / Golongan : Kontrak Daerah
NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas

2 Nama : Happy Hartaning S.

Pangkat / Golongan : Kontrak derah
NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk : Pendataan Sasaran Bias Siswa MI Ngrandu

selama 1 hari tanggal 25 Agustus 2018

Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh

rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di Bangsri
Pada Tanggal 18 Agustus 2018

Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

EDY SUCIPTO, SKM., M.Kes

Penata Tk.I
NIP. 19741224 199803 1 006

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1 Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER II
Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan, Kode Pos 58172
Telp. 082135019777, Email : puskemasgeyer2bangsri@gmail.com

Nomor : 094 / / VIII /2018

SURAT PERJALANAN DINAS

( S PD )

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

2 Nama Pegawai yang diperintah : Sri Lukoyanti NIP : 19720822 199301 2 003
3 a. Pangkat dan Golongan menurut : Pen.Md.Tk.I/IIIb
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan : Staf Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas : Pendataan Sasaran BIAS Siswa SD
di MI Karanganyar
5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat : Puskesmas Geyer II
b. Tempat tujuan : Karanganyar
7 a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat : 27-Aug-18
c. Tanggal harus kembali : 27-Aug-18
8 Pengikut : -
9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Geyer II
b. Mata Anggaran : BOK 2018
10 Keterangan lain-lain :

Ditetapkan di Bangsri
Pada Tanggal 18 Agustus 2018
Pejabat/Pegawai yang
melaksanakan perintah Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

Sri Lukoyanti EDY SUCIPTO, SKM., M.Kes

Pen.Md.Tk.I/IIIb Penata Tk.I
NIP. 19860801 201704 2 006 NIP. 19741224 199803 1 006
 SPD No. : 094 / / VIII / 2018
Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : UPTD Puskesmas Geyer II
Pada tanggal : 27-Aug-18
Ke : Karanganyar

II. Tiba di : Karanganyar Berangkat dari : Karanganyar

Pada Tanggal : 27-Aug-18 Ke : UPTD Puskesmas Geyer II
Pada Tanggal : 27-Aug-18
Kepala MI Karanganyar Kepala MI Karanganyar

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

Ditetapkan di Bangsri
Pada Tanggal 18 Agustus 2018

Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

EDY SUCIPTO, SKM., M.Kes

Penata Tk.I
NIP. 19741224 199803 1 006
V. CATATAN LAIN - LAIN

VI PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEYER II
Desa Bangsri, Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan, Kode Pos 58172
Telp. 082135019777, Email : puskemasgeyer2bangsri@gmail.com

S U RAT PE R I N TAH T U GAS

Nomor : 094 / / VIII / 2018

Dasar : DPA Kegiatan SKPD No. 1.02 01 01 36 09 5 2 Tanggal 2 Januari 2018, Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS GEYER II

Memerintahkan :
Kepada :

1 Nama : Sri Lukoyanti

Pangkat / Golongan : Pen.Md.Tk.I/IIIb
NIP : 19720822 199301 2 003
Jabatan : Staf Puskesmas

2 Nama : Krismiyati
Pangkat / Golongan : Pengatur IIc
NIP : 19860801 201704 2 006
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk : Pendataan Sasaran Bias Siswa MI Karanganyar

selama 1 hari tanggal 27 Agustus 2018

Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh

rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di Bangsri
Pada Tanggal 18 Agustus 2018

Kepala UPTD Puskesmas Geyer II

EDY SUCIPTO, SKM., M.Kes

Penata Tk.I
NIP. 19741224 199803 1 006

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1 Arsip.