Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang KUDUS

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 113003020219P000119

113003020219P000119
FKTP : Geyer II (11300302)

Kabupaten / Kota :
KAB. GROBOGAN(0155)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD DR. SOERATNO GEMOLONG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ANA WARYANTI Umur : 39 Tahun : 31-Jul-1979

No. Kartu BPJS : 0002133896152 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Supervision of normal pregnancy,
unspecified
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 23 February 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 25-Feb-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00

JENNY PRIMA ARHITA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 23-May-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ANA WARYANTI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)