Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MATANGKULI
ALAMAT : Jalan Mesjid No.18 Hp : 082388758269
EMAIL : pkm_matangkuli@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : 812 / / PKM / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Riska Ayunda Putri
Jabatan : Dokter Puskesmas Matangkuli
Alamat : Puskesmas Matangkuli

Menerangkan Bahwa
Nama : HASBOH
Tempat / Tgl Lahir : Rayeuk Glang Glong, 01-07-1973
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Rayeuk Glang Glong
Kec. Matangkuli Kab. Aceh Utara
Gol.Darah : Tidak diketahui
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 73 kg
Test. Buta Warna : Normal ( - )
Test. Pendengaran : Tidak Tuli
Pemeriksaan Tato : Tidak Bertato
Pemeriksaan Suhu : 36ºc
Menurut pemeriksaan kami pada saat ini benar ianya dalam keadaan SEHAT JASMANI
dan ROHANI (Tidak ada Keluhan) memenuhi syarat untuk :
= …………………….....….Melamar Pekerjaan ……...…………………… =
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Matangkuli, 23 Desember 2020


Dokter Pemeriksa

( dr. Riska Ayunda Putri )

Anda mungkin juga menyukai