KLINIK UTAMA NUGRAHA

JALAN PANDAWA NO. 10 CAKRANEGARA-MATARAM-NTB

Phone : (3670)644749 Hp : 087865573444
E-Mail : clinicnugraha@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR: NUGM/011/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Muljadi Onggopranoto, dokter pemeriksa pada Klinik Utama
Nugraha, dengan mengingat sumpah jabatan / profesi menerangkan kepada :

 Nama : SEPTHIA ANISKA GANDHIS, A.Md.Kep

 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tempat tgl. Lahir : Mataram, 18 September 1992
 Tensi : 110/80 mmHg
 Golongan Darah : B+
 Tinggi Badan : 152 cm.
 Berat Badan : 49 kg
 Visus : Normal
 Lapang Pandang : Normal
 Buta Warna : Negatif
 EKG : Normal
 Audiometri : Normal
 Rontgen : Normal
 Alamat : Seganteng Gb. Pande RT003/RW109, Kel. Cakranegara Selatan, Kec.
Cakranegara, Kota Mataram, Nusa Tenggara Barat

Bahwa pada pemeriksaan Jasmani dan Penunjang Medis lainnya saat ini dalam keadaan :
o SEHAT, tidak ada batasan pekerjaan
o SEHAT, tidak ada batasan tetapi memerlukan pengawasan medik
o SEHAT, hanya untuk bidang pekerjaan tertentu
o TIDAK SEHAT, permanen
o TIDAK SEHAT, untuk tidak terbatas, diperiksa kembali ……………… bulan
o TIDAK SEHAT SEMENTARA, diperiksa kembali …………….. bulan

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.-
Mataram, 18 Mei 2022
KLINIK UTAMA NUGRAHA

dr. Muljadi Onggopranoto

Penanggung Jawab dokter Umum