KLINIK UTAMA NUGRAHA KLINIK UTAMA NUGRAHA

JALAN PANDAWA NO. 10 CAKRANEGARA-MATARAM-NTB JALAN PANDAWA NO. 10 CAKRANEGARA-MATARAM-NTB

Phone : (3670)644749 Hp : 087865573444 Phone : (3670)644749 Hp : 087865573444
E-Mail : clinicnugraha@yahoo.co.id E-Mail : clinicnugraha@yahoo.co.id

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nomor Registrasi : Nomor Registrasi :

Nama : Nama :

NIK : NIK :

Tempat / Tanggal Lahir : Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat Lengkap : Alamat Lengkap :

Nomor HP : Nomor HP :

Menyatakan bersedia dan siap untuk melakukan pemeriksaan rapid test Menyatakan bersedia dan siap untuk melakukan pemeriksaan rapid test

Mataram, Mataram,
Klinik Utama Nugraha Klinik Utama Nugraha

( ) ( )