PEMERINTAH KOTA PONTIANAK PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT KLINIK UTAMA BKMM UPT KLINIK UTAMA BKMM
KOTA PONTIANAK KOTA PONTIANAK
Jln. Prof. Dr. Hamka No 1 Kel. Sui Jawi Kec. Pontianak Kota, Jln. Prof. Dr. Hamka No 1 Kel. Sui Jawi Kec. Pontianak Kota,
Kota Pontianak Telp. 0561-8178757 Kota Pontianak Telp. 0561-8178757

FORMULIR PENGADUAN MASYARAKAT FORMULIR PENGADUAN MASYARAKAT

Tanggal Pengaduan : Tanggal Pengaduan

Nama Pelapor : Nama Pelapor
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin
Alamat : Alamat
No. Tlp/HP : No. Tlp/HP

No Permasalahan yang diadukan No Permasalahan yang diadukan

1 Identitas Terlapor : 1 Identitas Terlapor
2 Nama : 2 Nama
3 Jabatan : 3 Jabatan
4 Unit Kerja : 4 Unit Kerja
5 Waktu Kegiatan : 5 Waktu Kegiatan
6 Tempat Kejadian : 6 Tempat Kejadian
7 Kronologis Kejadian : 7 Kronologis Kejadian

Saran dan Harapan: Saran dan Harapan:

Pelapor

(…………………………………….) (…………………………………….)
Nama &Tanda Tangan
NTAH KOTA PONTIANAK PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
NAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
LINIK UTAMA BKMM UPT KLINIK UTAMA BKMM
OTA PONTIANAK KOTA PONTIANAK
ka No 1 Kel. Sui Jawi Kec. Pontianak Kota, Jln. Prof. Dr. Hamka No 1 Kel. Sui Jawi Kec. Pontianak Kota,
Pontianak Telp. 0561-8178757 Kota Pontianak Telp. 0561-8178757

ENGADUAN MASYARAKAT FORMULIR PENGADUAN MASYARAKAT

: Tanggal Pengaduan :
: Nama Pelapor :
: Jenis Kelamin :
: Alamat :
: No. Tlp/HP :

asalahan yang diadukan No Permasalahan yang diadukan

: 1 Identitas Terlapor :
: 2 Nama :
: 3 Jabatan :
: 4 Unit Kerja :
: 5 Waktu Kegiatan :
: 6 Tempat Kejadian :
: 7 Kronologis Kejadian :

Saran dan Harapan:

Pelapor Pelapor

(…………………………………….) (…………………………………….)
Nama &Tanda Tangan Nama &Tanda Tangan