LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENYULUHAN AIR BERSIH

PUSKESMAS : 7
BULAN :
TAHUN :

HASIL PELAKSANAAN PENYULUHAN

TARGET BULAN INI s.d BULAN INI

NO NAMA DESA MATERI PENYULUHAN
(Kali) JUMLAH
JUMAH LOKASI JUMLAH PESERTA JUMAH
% MASYARAKAT
(Kali ) (Kampung/ RT/RW) PENYULUHAN (Kali ) DISULUH
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0

…………………., ……………….

Mengetahui : Petugas Kesehatan Lingkungan

Kepala Puskesmas

…………………………………. ……………………………….
NIP NIP
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENYULUHAN AIR BERSIH
7
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

HASIL PELAKSANAAN PENYULUHAN

BULAN INI s.d BULAN INI
TARGET
NO NAMA DESA (Kali) JUMLAH MATERI PENYULUHAN
JUMAH LOKASI JUMLAH PESERTA JUMAH
(Kali ) (Kampung/ RT/RW) PENYULUHAN (Kali ) % MASYARAKAT
DISULUH
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0

…………………., ……………….

Mengetahui : Petugas Kesehatan Lingkungan

Kepala Puskesmas

…………………………………. ……………………………….
NIP NIP
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENYULUHAN AIR BERSIH
7
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

HASIL PELAKSANAAN PENYULUHAN

BULAN INI s.d BULAN INI
TARGET
NO NAMA DESA (Kali) JUMLAH MATERI PENYULUHAN
JUMAH LOKASI JUMLAH PESERTA JUMAH
(Kali ) (Kampung/ RT/RW) PENYULUHAN (Kali ) % MASYARAKAT
DISULUH
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0

…………………., ……………….

Mengetahui : Petugas Kesehatan Lingkungan

Kepala Puskesmas

…………………………………. ……………………………….
NIP NIP
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENYULUHAN AIR BERSIH
7
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

HASIL PELAKSANAAN PENYULUHAN

BULAN INI s.d BULAN INI
TARGET
NO NAMA DESA (Kali) JUMLAH MATERI PENYULUHAN
JUMAH LOKASI JUMLAH PESERTA JUMAH
(Kali ) (Kampung/ RT/RW) PENYULUHAN (Kali ) % MASYARAKAT
DISULUH
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0

…………………., ……………….

Mengetahui : Petugas Kesehatan Lingkungan

Kepala Puskesmas

…………………………………. ……………………………….
NIP NIP
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENYULUHAN AIR BERSIH
7
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

HASIL PELAKSANAAN PENYULUHAN

BULAN INI s.d BULAN INI
TARGET
NO NAMA DESA (Kali) JUMLAH MATERI PENYULUHAN
JUMAH LOKASI JUMLAH PESERTA JUMAH
(Kali ) (Kampung/ RT/RW) PENYULUHAN (Kali ) % MASYARAKAT
DISULUH
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0

…………………., ……………….

Mengetahui : Petugas Kesehatan Lingkungan

Kepala Puskesmas

…………………………………. ……………………………….
NIP NIP
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENYULUHAN AIR BERSIH
7
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

HASIL PELAKSANAAN PENYULUHAN

BULAN INI s.d BULAN INI
TARGET
NO NAMA DESA (Kali) JUMLAH MATERI PENYULUHAN
JUMAH LOKASI JUMLAH PESERTA JUMAH
(Kali ) (Kampung/ RT/RW) PENYULUHAN (Kali ) % MASYARAKAT
DISULUH
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0

…………………., ……………….

Mengetahui : Petugas Kesehatan Lingkungan

Kepala Puskesmas

…………………………………. ……………………………….
NIP NIP
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENYULUHAN AIR BERSIH
7
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

HASIL PELAKSANAAN PENYULUHAN

BULAN INI s.d BULAN INI
TARGET
NO NAMA DESA (Kali) JUMLAH MATERI PENYULUHAN
JUMAH LOKASI JUMLAH PESERTA JUMAH
(Kali ) (Kampung/ RT/RW) PENYULUHAN (Kali ) % MASYARAKAT
DISULUH
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0

…………………., ……………….

Mengetahui : Petugas Kesehatan Lingkungan

Kepala Puskesmas

…………………………………. ……………………………….
NIP NIP
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENYULUHAN AIR BERSIH
7
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

HASIL PELAKSANAAN PENYULUHAN

BULAN INI s.d BULAN INI
TARGET
NO NAMA DESA (Kali) JUMLAH MATERI PENYULUHAN
JUMAH LOKASI JUMLAH PESERTA JUMAH
(Kali ) (Kampung/ RT/RW) PENYULUHAN (Kali ) % MASYARAKAT
DISULUH
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0

…………………., ……………….

Mengetahui : Petugas Kesehatan Lingkungan

Kepala Puskesmas

…………………………………. ……………………………….
NIP NIP
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENYULUHAN AIR BERSIH

PUSKESMAS :
7
BULAN :
TAHUN :

HASIL PELAKSANAAN PENYULUHAN

BULAN INI s.d BULAN INI
TARGET
NO NAMA DESA (Kali) JUMLAH MATERI PENYULUHAN
JUMAH LOKASI JUMLAH PESERTA JUMAH
(Kali ) (Kampung/ RT/RW) PENYULUHAN (Kali ) % MASYARAKAT
DISULUH
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0

…………………., ……………….

Mengetahui : Petugas Kesehatan Lingkungan

Kepala Puskesmas

…………………………………. ……………………………….
NIP NIP
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENYULUHAN AIR BERSIH

PUSKESMAS :
7
BULAN :
TAHUN :

HASIL PELAKSANAAN PENYULUHAN

BULAN INI s.d BULAN INI
TARGET
NO NAMA DESA (Kali) JUMLAH MATERI PENYULUHAN
JUMAH LOKASI JUMLAH PESERTA JUMAH
(Kali ) (Kampung/ RT/RW) PENYULUHAN (Kali ) % MASYARAKAT
DISULUH
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0

…………………., ……………….

Mengetahui : Petugas Kesehatan Lingkungan

Kepala Puskesmas

…………………………………. ……………………………….
NIP NIP
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENYULUHAN AIR BERSIH

PUSKESMAS :
7
BULAN :
TAHUN :

HASIL PELAKSANAAN PENYULUHAN

BULAN INI s.d BULAN INI
TARGET
NO NAMA DESA (Kali) JUMLAH MATERI PENYULUHAN
JUMAH LOKASI JUMLAH PESERTA JUMAH
(Kali ) (Kampung/ RT/RW) PENYULUHAN (Kali ) % MASYARAKAT
DISULUH
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0

…………………., ……………….

Mengetahui : Petugas Kesehatan Lingkungan

Kepala Puskesmas

…………………………………. ……………………………….
NIP NIP
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENYULUHAN AIR BERSIH

PUSKESMAS :
7
BULAN :
TAHUN :

HASIL PELAKSANAAN PENYULUHAN

BULAN INI s.d BULAN INI
TARGET
NO NAMA DESA (Kali) JUMLAH MATERI PENYULUHAN
JUMAH LOKASI JUMLAH PESERTA JUMAH
(Kali ) (Kampung/ RT/RW) PENYULUHAN (Kali ) % MASYARAKAT
DISULUH
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0

…………………., ……………….

Mengetahui : Petugas Kesehatan Lingkungan

Kepala Puskesmas

…………………………………. ……………………………….
NIP NIP
 LAPORAN PEMBINAAN PENYEHATAN TEMPAT - TEMPAT UMUM
Puskesmas :
Bulan :
8
KOLAM RENANG / PEMANDIAN
HOTEL UMUM RUMAH SAKIT INDUSTRI BERAT / SEDANG INDUSTRI KECIL / RUMAH TANGGA
NO. DESA / KELURAHAN NO.

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA
0 0 0 0 0
JUMLAH

JUMLAH
YANG DIDAFTAR
0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YANG MEMENUHI SYARAT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 9

PERKANTORAN TERMINAL STASIUN KERETA API ANGKUTAN LAUT ANGKUTAN UDARA

NO. DESA / KELURAHAN NO.

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA
0 0 0 0 0
YANG DIDAFTAR
JUMLAH

JUMLAH
0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YANG MEMENUHI SYARAT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 10

PESANTREN T.K SD / IBTIDAIYAH SLP / TSANAWIYAH SLA / ALIYAH MASJID

NO. DESA / KELURAHAN NO.

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

11 11

YANG ADA
0 0 0 0 0 0
JUMLAH

JUMLAH
YANG DIDAFTAR
0 0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YANG MEMENUHI SYARAT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 11

GEREJA KLENTENG VIHARA BIOSKOP PASAR / PUSAT PERBELANJAAN SARANA KESEHATAN

NO. DESA / KELURAHAN NO.

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA
0 0 0 0 0 0
JUMLAH

JUMLAH
YANG DIDAFTAR
0 0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YANG MEMENUHI SYARAT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PEMBINAAN PENYEHATAN TEMPAT - TEMPAT UMUM
Puskesmas :
Bulan :
8
KOLAM RENANG / PEMANDIAN
HOTEL UMUM RUMAH SAKIT INDUSTRI BERAT / SEDANG INDUSTRI KECIL / RUMAH TANGGA
DESA / KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA
0 0 0 0 0
YANG DIDAFTAR
0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YANG MEMENUHI SYARAT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 9

PERKANTORAN TERMINAL STASIUN KERETA API ANGKUTAN LAUT ANGKUTAN UDARA

DESA / KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA
0 0 0 0 0
YANG DIDAFTAR
0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YANG MEMENUHI SYARAT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 10

PESANTREN T.K SD / IBTIDAIYAH SLP / TSANAWIYAH SLA / ALIYAH MASJID

DESA / KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA
0 0 0 0 0 0
YANG DIDAFTAR
0 0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YANG MEMENUHI SYARAT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 11

GEREJA KLENTENG VIHARA BIOSKOP PASAR / PUSAT PERBELANJAAN SARANA KESEHATAN

DESA / KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA
0 0 0 0 0 0
YANG DIDAFTAR
0 0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YANG MEMENUHI SYARAT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PEMBINAAN PENYEHATAN TEMPAT - TEMPAT UMUM
Puskesmas :
Bulan :
8
KOLAM RENANG / PEMANDIAN
HOTEL UMUM RUMAH SAKIT INDUSTRI BERAT / SEDANG INDUSTRI KECIL / RUMAH TANGGA
NO. DESA / KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA
0 0 0 0 0
JUMLAH

YANG DIDAFTAR
0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YANG MEMENUHI SYARAT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 9

PERKANTORAN TERMINAL STASIUN KERETA API ANGKUTAN LAUT ANGKUTAN UDARA

NO. DESA / KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA
0 0 0 0 0
YANG DIDAFTAR
JUMLAH

0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YANG MEMENUHI SYARAT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 10

PESANTREN T.K SD / IBTIDAIYAH SLP / TSANAWIYAH SLA / ALIYAH MASJID

NO. DESA / KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

11

YANG ADA
0 0 0 0 0 0
JUMLAH

YANG DIDAFTAR
0 0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YANG MEMENUHI SYARAT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 11

GEREJA KLENTENG VIHARA BIOSKOP PASAR / PUSAT PERBELANJAAN SARANA KESEHATAN

NO. DESA / KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA
0 0 0 0 0 0
JUMLAH

YANG DIDAFTAR
0 0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YANG MEMENUHI SYARAT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PEMBINAAN PENYEHATAN TEMPAT - TEMPAT UMUM
Puskesmas :
Bulan :
8
KOLAM RENANG / PEMANDIAN
HOTEL UMUM RUMAH SAKIT INDUSTRI BERAT / SEDANG INDUSTRI KECIL / RUMAH TANGGA
NO. DESA / KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA
0 0 0 0 0
JUMLAH

YANG DIDAFTAR
0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YANG MEMENUHI SYARAT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 9

PERKANTORAN TERMINAL STASIUN KERETA API ANGKUTAN LAUT ANGKUTAN UDARA

NO. DESA / KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA
0 0 0 0 0
YANG DIDAFTAR
JUMLAH

0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YANG MEMENUHI SYARAT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 10

PESANTREN T.K SD / IBTIDAIYAH SLP / TSANAWIYAH SLA / ALIYAH MASJID

NO. DESA / KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

11

YANG ADA
0 0 0 0 0 0
JUMLAH

YANG DIDAFTAR
0 0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YANG MEMENUHI SYARAT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 11

GEREJA KLENTENG VIHARA BIOSKOP PASAR / PUSAT PERBELANJAAN SARANA KESEHATAN

NO. DESA / KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA
0 0 0 0 0 0
JUMLAH

YANG DIDAFTAR
0 0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YANG MEMENUHI SYARAT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PEMBINAAN PENYEHATAN TEMPAT - TEMPAT UMUM
Pusk :
Bulan:
8
KOLAM RENANG / PEMANDIAN
HOTEL UMUM RUMAH SAKIT INDUSTRI BERAT / SEDANG INDUSTRI KECIL / RUMAH TANGGA
DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 9

PERKANTORAN TERMINAL STASIUN KERETA API ANGKUTAN LAUT ANGKUTAN UDARA

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
ADA
YAN 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

DIDA
YAN 0 0 0 0 0
FTAR
G
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 10

PESANTREN T.K SD / IBTIDAIYAH SLP / TSANAWIYAH SLA / ALIYAH MASJID

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

11

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 11

GEREJA KLENTENG VIHARA BIOSKOP PASAR / PUSAT PERBELANJAAN SARANA KESEHATAN

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 LAPORAN PEMBINAAN PENYEHATAN TEMPAT - TEMPAT UMUM
Pusk :
Bulan:
8
KOLAM RENANG / PEMANDIAN
HOTEL UMUM RUMAH SAKIT INDUSTRI BERAT / SEDANG INDUSTRI KECIL / RUMAH TANGGA
DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 9

PERKANTORAN TERMINAL STASIUN KERETA API ANGKUTAN LAUT ANGKUTAN UDARA

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
ADA
YAN 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

DIDA
YAN 0 0 0 0 0
FTAR
G
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 10

PESANTREN T.K SD / IBTIDAIYAH SLP / TSANAWIYAH SLA / ALIYAH MASJID

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

11

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 11

GEREJA KLENTENG VIHARA BIOSKOP PASAR / PUSAT PERBELANJAAN SARANA KESEHATAN

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 LAPORAN PEMBINAAN PENYEHATAN TEMPAT - TEMPAT UMUM
Pusk :
Bulan:
8
KOLAM RENANG / PEMANDIAN
HOTEL UMUM RUMAH SAKIT INDUSTRI BERAT / SEDANG INDUSTRI KECIL / RUMAH TANGGA
DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 9

PERKANTORAN TERMINAL STASIUN KERETA API ANGKUTAN LAUT ANGKUTAN UDARA

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
ADA
YAN 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

DIDA
YAN 0 0 0 0 0
FTAR
G
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 10

PESANTREN T.K SD / IBTIDAIYAH SLP / TSANAWIYAH SLA / ALIYAH MASJID

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

11

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 11

GEREJA KLENTENG VIHARA BIOSKOP PASAR / PUSAT PERBELANJAAN SARANA KESEHATAN

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 LAPORAN PEMBINAAN PENYEHATAN TEMPAT - TEMPAT UMUM
Pusk :
Bulan:
8
KOLAM RENANG / PEMANDIAN
HOTEL UMUM RUMAH SAKIT INDUSTRI BERAT / SEDANG INDUSTRI KECIL / RUMAH TANGGA
DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 9

PERKANTORAN TERMINAL STASIUN KERETA API ANGKUTAN LAUT ANGKUTAN UDARA

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
ADA
YAN 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

DIDA
YAN 0 0 0 0 0
FTAR
G
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 10

PESANTREN T.K SD / IBTIDAIYAH SLP / TSANAWIYAH SLA / ALIYAH MASJID

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

11

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 11

GEREJA KLENTENG VIHARA BIOSKOP PASAR / PUSAT PERBELANJAAN SARANA KESEHATAN

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 LAPORAN PEMBINAAN PENYEHATAN TEMPAT - TEMPAT UMUM
Pusk :
Bulan:
8
KOLAM RENANG / PEMANDIAN
HOTEL UMUM RUMAH SAKIT INDUSTRI BERAT / SEDANG INDUSTRI KECIL / RUMAH TANGGA
DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 9

PERKANTORAN TERMINAL STASIUN KERETA API ANGKUTAN LAUT ANGKUTAN UDARA

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
ADA
YAN 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

DIDA
YAN 0 0 0 0 0
FTAR
G
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 10

PESANTREN T.K SD / IBTIDAIYAH SLP / TSANAWIYAH SLA / ALIYAH MASJID

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

11

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 11

GEREJA KLENTENG VIHARA BIOSKOP PASAR / PUSAT PERBELANJAAN SARANA KESEHATAN

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 LAPORAN PEMBINAAN PENYEHATAN TEMPAT - TEMPAT UMUM
Pusk :
Bulan:
8
KOLAM RENANG / PEMANDIAN
HOTEL UMUM RUMAH SAKIT INDUSTRI BERAT / SEDANG INDUSTRI KECIL / RUMAH TANGGA
DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 9

PERKANTORAN TERMINAL STASIUN KERETA API ANGKUTAN LAUT ANGKUTAN UDARA

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
ADA
YAN 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

DIDA
YAN 0 0 0 0 0
FTAR
G
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 10

PESANTREN T.K SD / IBTIDAIYAH SLP / TSANAWIYAH SLA / ALIYAH MASJID

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

11

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 11

GEREJA KLENTENG VIHARA BIOSKOP PASAR / PUSAT PERBELANJAAN SARANA KESEHATAN

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 LAPORAN PEMBINAAN PENYEHATAN TEMPAT - TEMPAT UMUM
Pusk :
Bulan:
8
KOLAM RENANG / PEMANDIAN
HOTEL UMUM RUMAH SAKIT INDUSTRI BERAT / SEDANG INDUSTRI KECIL / RUMAH TANGGA
DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 9

PERKANTORAN TERMINAL STASIUN KERETA API ANGKUTAN LAUT ANGKUTAN UDARA

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
ADA
YAN 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

DIDA
YAN 0 0 0 0 0
FTAR
G
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 10

PESANTREN T.K SD / IBTIDAIYAH SLP / TSANAWIYAH SLA / ALIYAH MASJID

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

11

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 11

GEREJA KLENTENG VIHARA BIOSKOP PASAR / PUSAT PERBELANJAAN SARANA KESEHATAN

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 LAPORAN PEMBINAAN PENYEHATAN TEMPAT - TEMPAT UMUM
Pusk :
Bulan:
8
KOLAM RENANG / PEMANDIAN
HOTEL UMUM RUMAH SAKIT INDUSTRI BERAT / SEDANG INDUSTRI KECIL / RUMAH TANGGA
DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 9

PERKANTORAN TERMINAL STASIUN KERETA API ANGKUTAN LAUT ANGKUTAN UDARA

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
ADA
YAN 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

DIDA
YAN 0 0 0 0 0
FTAR
G
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 10

PESANTREN T.K SD / IBTIDAIYAH SLP / TSANAWIYAH SLA / ALIYAH MASJID

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

11

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 11

GEREJA KLENTENG VIHARA BIOSKOP PASAR / PUSAT PERBELANJAAN SARANA KESEHATAN

DESA
NO./ KELURAHAN

A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YAN
G
YAN
ADA 0 0 0 0 0 0
G
JUMLAH

YAN
DIDA 0 0 0 0 0 0
G
FTAR
YAN
DIPE
G
RIKS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ME
A
MEN
UHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SYAR
AT
 kabupaten
subang: 12

NO. DESA / KELURAHAN

TOKO/KIOS KELONTONG SALON / PEMANGKAS RAMBUT TEMPAT HIBURAN OBYEK WISATA TTU LAINNYA / MUSHOLLA JUMLAH
A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

YANG DIDAFTAR 0 0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YG MEMENUHI SYARAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN ………………. , … … …
Mengetahui Petugas Kesehatan Lingkungan
1. JUMLAH YANG ADA/DIDAFTAR Kepala Puskesmas
2. JUMLAH YANG DIPERIKSA
3. JUMLAH YANG MEMENUHI SYARAT
BILA MENGISI LAIN-LAIN SEBUTKAN PADA KOLOM KET ………………………………. …………………………….
NIP………………………….. NIP…………………………

kabupaten
 kabupaten
subang:
12
NO. DESA / KELURAHAN
TOKO/KIOS KELONTONG SALON / PEMANGKAS RAMBUT TEMPAT HIBURAN OBYEK WISATA TTU LAINNYA / MUSHOLLA JUMLAH
A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

YANG DIDAFTAR 0 0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YG MEMENUHI SYARAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN ………………. , … … …
Mengetahui Petugas Kesehatan Lingkungan
1. JUMLAH YANG ADA/DIDAFTAR Kepala Puskesmas
2. JUMLAH YANG DIPERIKSA
3. JUMLAH YANG MEMENUHI SYARAT
BILA MENGISI LAIN-LAIN SEBUTKAN PADA KOLOM KET ………………………………. …………………………….
NIP………………………….. NIP…………………………

kabupaten
subang:
 kabupaten
subang:
12
NO. DESA / KELURAHAN
TOKO/KIOS KELONTONG SALON / PEMANGKAS RAMBUT TEMPAT HIBURAN OBYEK WISATA TTU LAINNYA / MUSHOLLA JUMLAH
A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA 0 0 0 0 0 0
YANG DIDAFTAR 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

YANG DIPERIKSA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

YG MEMENUHI SYARAT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN ………………. , … … …
Mengetahui Petugas Kesehatan Lingkungan
1. JUMLAH YANG ADA/DIDAFTAR Kepala Puskesmas
2. JUMLAH YANG DIPERIKSA
3. JUMLAH YANG MEMENUHI SYARAT
BILA MENGISI LAIN-LAIN SEBUTKAN PADA KOLOM KET ………………………………. …………………………….
NIP………………………….. NIP…………………………

kabupaten
subang:
 kabupaten
subang:
12
NO. DESA / KELURAHAN
TOKO/KIOS KELONTONG SALON / PEMANGKAS RAMBUT TEMPAT HIBURAN OBYEK WISATA TTU LAINNYA / MUSHOLLA JUMLAH
A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

YANG DIDAFTAR 0 0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YG MEMENUHI SYARAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN ………………. , … … …
Mengetahui Petugas Kesehatan Lingkungan
1. JUMLAH YANG ADA/DIDAFTAR Kepala Puskesmas
2. JUMLAH YANG DIPERIKSA
3. JUMLAH YANG MEMENUHI SYARAT
BILA MENGISI LAIN-LAIN SEBUTKAN PADA KOLOM KET ………………………………. …………………………….
NIP………………………….. NIP…………………………

kabupaten
subang:
 kabupaten
subang:
12
NO. DESA / KELURAHAN
TOKO/KIOS KELONTONG SALON / PEMANGKAS RAMBUT TEMPAT HIBURAN OBYEK WISATA TTU LAINNYA / MUSHOLLA JUMLAH
A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

YANG DIDAFTAR 0 0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YG MEMENUHI SYARAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN ………………. , … … …
Mengetahui Petugas Kesehatan Lingkungan
1. JUMLAH YANG ADA/DIDAFTAR Kepala Puskesmas
2. JUMLAH YANG DIPERIKSA
3. JUMLAH YANG MEMENUHI SYARAT
BILA MENGISI LAIN-LAIN SEBUTKAN PADA KOLOM KET ………………………………. …………………………….
NIP………………………….. NIP…………………………

kabupaten
subang:
 kabupaten
subang:
12
NO. DESA / KELURAHAN
TOKO/KIOS KELONTONG SALON / PEMANGKAS RAMBUT TEMPAT HIBURAN OBYEK WISATA TTU LAINNYA / MUSHOLLA JUMLAH
A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

YANG DIDAFTAR 0 0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YG MEMENUHI SYARAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN ………………. , … … …
Mengetahui Petugas Kesehatan Lingkungan
1. JUMLAH YANG ADA/DIDAFTAR Kepala Puskesmas
2. JUMLAH YANG DIPERIKSA
3. JUMLAH YANG MEMENUHI SYARAT
BILA MENGISI LAIN-LAIN SEBUTKAN PADA KOLOM KET ………………………………. …………………………….
NIP………………………….. NIP…………………………

kabupaten
subang:
 kabupaten
subang:
12
NO. DESA / KELURAHAN
TOKO/KIOS KELONTONG SALON / PEMANGKAS RAMBUT TEMPAT HIBURAN OBYEK WISATA TTU LAINNYA / MUSHOLLA JUMLAH
A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

YANG DIDAFTAR 0 0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YG MEMENUHI SYARAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN ………………. , … … …
Mengetahui Petugas Kesehatan Lingkungan
1. JUMLAH YANG ADA/DIDAFTAR Kepala Puskesmas
2. JUMLAH YANG DIPERIKSA
3. JUMLAH YANG MEMENUHI SYARAT
BILA MENGISI LAIN-LAIN SEBUTKAN PADA KOLOM KET ………………………………. …………………………….
NIP………………………….. NIP…………………………

kabupaten
subang:
 kabupaten
subang:
12
NO. DESA / KELURAHAN
TOKO/KIOS KELONTONG SALON / PEMANGKAS RAMBUT TEMPAT HIBURAN OBYEK WISATA TTU LAINNYA / MUSHOLLA JUMLAH
A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

YANG DIDAFTAR 0 0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YG MEMENUHI SYARAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN ………………. , … … …
Mengetahui Petugas Kesehatan Lingkungan
1. JUMLAH YANG ADA/DIDAFTAR Kepala Puskesmas
2. JUMLAH YANG DIPERIKSA
3. JUMLAH YANG MEMENUHI SYARAT
BILA MENGISI LAIN-LAIN SEBUTKAN PADA KOLOM KET ………………………………. …………………………….
NIP………………………….. NIP…………………………

kabupaten
subang:
 kabupaten
subang:
12
NO. DESA / KELURAHAN
TOKO/KIOS KELONTONG SALON / PEMANGKAS RAMBUT TEMPAT HIBURAN OBYEK WISATA TTU LAINNYA / MUSHOLLA JUMLAH
A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

YANG DIDAFTAR 0 0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YG MEMENUHI SYARAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN ………………. , … … …
Mengetahui Petugas Kesehatan Lingkungan
1. JUMLAH YANG ADA/DIDAFTAR Kepala Puskesmas
2. JUMLAH YANG DIPERIKSA
3. JUMLAH YANG MEMENUHI SYARAT
BILA MENGISI LAIN-LAIN SEBUTKAN PADA KOLOM KET ………………………………. …………………………….
NIP………………………….. NIP…………………………

kabupaten
subang:
 kabupaten
subang:
12
NO. DESA / KELURAHAN
TOKO/KIOS KELONTONG SALON / PEMANGKAS RAMBUT TEMPAT HIBURAN OBYEK WISATA TTU LAINNYA / MUSHOLLA JUMLAH
A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

YANG DIDAFTAR 0 0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YG MEMENUHI SYARAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN ………………. , … … …
Mengetahui Petugas Kesehatan Lingkungan
1. JUMLAH YANG ADA/DIDAFTAR Kepala Puskesmas
2. JUMLAH YANG DIPERIKSA
3. JUMLAH YANG MEMENUHI SYARAT
BILA MENGISI LAIN-LAIN SEBUTKAN PADA KOLOM KET ………………………………. …………………………….
NIP………………………….. NIP…………………………

kabupaten
subang:
 kabupaten
subang:
12
NO. DESA / KELURAHAN
TOKO/KIOS KELONTONG SALON / PEMANGKAS RAMBUT TEMPAT HIBURAN OBYEK WISATA TTU LAINNYA / MUSHOLLA JUMLAH
A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

YANG DIDAFTAR 0 0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YG MEMENUHI SYARAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN ………………. , … … …
Mengetahui Petugas Kesehatan Lingkungan
1. JUMLAH YANG ADA/DIDAFTAR Kepala Puskesmas
2. JUMLAH YANG DIPERIKSA
3. JUMLAH YANG MEMENUHI SYARAT
BILA MENGISI LAIN-LAIN SEBUTKAN PADA KOLOM KET ………………………………. …………………………….
NIP………………………….. NIP…………………………

kabupaten
subang:
 kabupaten
subang:
12
NO. DESA / KELURAHAN
TOKO/KIOS KELONTONG SALON / PEMANGKAS RAMBUT TEMPAT HIBURAN OBYEK WISATA TTU LAINNYA / MUSHOLLA JUMLAH
A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM A D P KUM MS KUM

YANG ADA 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

YANG DIDAFTAR 0 0 0 0 0 0
YANG DIPERIKSA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YG MEMENUHI SYARAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN ………………. , … … …
Mengetahui Petugas Kesehatan Lingkungan
1. JUMLAH YANG ADA/DIDAFTAR Kepala Puskesmas
2. JUMLAH YANG DIPERIKSA
3. JUMLAH YANG MEMENUHI SYARAT
BILA MENGISI LAIN-LAIN SEBUTKAN PADA KOLOM KET ………………………………. …………………………….
NIP………………………….. NIP…………………………