FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NIFAS

No. Registrasi :-
Tanggal Pengkajian : 17-04-2023
Waktu Pengkajian : 08.00 wib
Tempat Pengkajian : Puskesmas Cikeusik
Pengkaji : Siti Rukmiti

A. DATA SUBYEKTIF
BIODATA
Nama : Ny. Siti J Nama Suami : Tn. Abdul
Umur : 35 Tahun Umur : 38 tahun
Suku/kebangsaan: Sunda/Indonesia Suku/kebangsaan : Sunda/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Alamat rumah: Kp. Gadel Alamat rumah : Kp.Gadel
Telp :- Telp :-

1. Keluhan Utama :-
2. Riwayat Persalinan
a. Tempat melahirkan : Puskesmas Cikeusik
b. Ditolong oleh : Bidan
c. Jenis persalinan : Normal
d. Lama persalinan
- Dipimpin Meneran :- jam 50 menit
- Kala I :6 jam 30 menit
- Kala II :- jam 50 menit
- Kala III :- jam 20 menit
e. Ketuban pecah pukul : 03.00 wib
f. Amniotomi : Tidak
g. Banyak air ketuban : 250 cc
h. Komplikasi dalam persalinan: tidak ada
i. Plasenta
- Lahir spontan : Ya
- Dilahirkan dengan indikasi : Tidak
- Lengkap, ukuran : 20 cm Berat : 500 gr
- Kelainan : Tidak ada
- Panjang tali pusat : 55 cm
- Kelainan : Tidak ada
- Sisa plasenta : Tidak ada
j. Perineum

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 - Utuh : Ya
- Robekan : Tidak
- Episiotomi : Tidak
- Anastesi : Tidak
- Jahitan dengan : Tidak di jahit
k. Perdarahan
- Kala I : 0 ml
- Kala II : 30 ml
- Kala III : 100 ml
- Kala IV : 50 ml
- Selama operasi :-
l. Tindakan lain : Tidak ada
m. Bayi
- Lahir pukul : 04.40wib
- BB : 3500 gr
- PB : 50 cm
- Nilai Apgar : 9 /10
- Cacat bawaan : Tidak
- Masa gestasi : 40 mg
n. Komplikasi
- Kala I : Tidak ada
- Kala II : Tidak ada
o. Air ketuban banyaknya : 250 cc Warna : Jernih

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Keadaan emosional : Stabil
c. Tanda – tanda vital :
- Tekanan darah :120/80 mmHg
- Nadi : 84 x/i
- Suhu tubuh : 36,5 oC
- Pernapasan : 24 x/i
2. Pemeriksaan Fisik
a. Payudara
- Pengeluaran : Colostrum ( + )
- Puting susu : Menonjol
- Benjolan : Tidak ada.
- Konsistensi : Lembek
b. Uterus
- TFU : 3 jari 3 di bawah pusat
- Konsistensi uterus : Globuler
- Kontraksi uterus : Baik ( + )

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 - Posisi uterus : Baik ( + )
c. Pengeluaran lochea
- Warna : Rubra
- Bau : Amis
- Jumlah : 30 cc
- Konsistensi : Cair
d. Perineum : Utuh bersih tidak ada tanda-tanda infeksi
e. Kandung kemih :Kosong
f. Ekstremitas
- Oedema : Tidak ada
- Kemerahan : Tidak ada
- Tanda Homan : Tidak ada
3. Pemeriksaan Penunjang
- HB : 12,5 gr%
- Protein urin : Negatif
- Glukosa urin : Negatif
- Golongan darah :O
- Triple Eliminasi : HBSAG reaktif

C. ANALISIS DATA
Ny. S umur 35 tahun P3A0 6 jam Post partum dengan HBSAG reaktif
D. PENATALAKSANAAN :
1. Memakai APD level 1, APD sudah dipakai
2. Melakukan informed consent tentang tindakan yang akan dilakukan
Evaluasi : ibu menyetujui dan bersedia menandatangani
3. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik, TD :
120/80 mmhg, N : 84x/menit, R : 24x/menit, S : 36.5 0c, tinggu fundus
uteri dan kontraksi Rahim baik
Evaluasi : ibu mengerti apa yang dijelaskan
4. Menjelaskan pada ibu bahwa dari hasil pemeriksaan ibu HBSAG reaktif
Evaluasi : Ibu mengerti dan paham apa yang dijelaskan oleh bidan
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup, dan ibu dianjurkan untuk tidur
siang, dan makan –makanan yang bergizi
Evaluasi : Ibu mau melaksanakan anjuran yang di berikan.
6. Memberikan tablet tambah darah 1 x 1 tablet sehari
Evaluasi : Ibu bersedia untuk minum tablet tambah darah sesuai anjuran
7. Mengingatkan kembali pada ibu tanda-tanda bahaya nifas seperti
pengeluaran dari jalan lahir, payudara bengkak kemerahana dan panas,
sakit kepala hebat, nyeri epigastrik (ulu hati), penglihatan kabur,
Evaluasi : Ibu mengerti apa yang dijelaskan bidan

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 8. Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu kemudian atau jika
ada indikasi dan keluhan.
Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang
9. Melakukan dokumentasi SOAP,
Evaluasi : Dokumentasi sudah di lakukan
Jakarta, 16-04-2023

Pengkaji,

Siti Rukmiati
(____________________________)

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA