Kelompok 2

A: P1A0 Postpartum Normal 6

Hari
Masalah : Infeksi Luka Perineum
Nama Kelompok 2 :
Putri Ayu Andini P07224120027
Rena Sari P07224120028
Rita Yolanda P07224120030
Sri Wahyuni P07224120035

Ibu Faridah Hariyani, SST.,M.Keb

 SOAP

A. DATA SUBJEKTIF
B. DATA OBJEKTIF

C. ASSESMENT D. EVALUASI
 Asuhan Kebidanan Pada Ibu Pospartum Normal 6
Hari Dengan Infeksi Luka Perineum Dengan
Metode SOAP
Tanggal Pengkajian : 26 April 2009
Jam : 09.00 WITA
No. Rekam Medis : 118
A. DATA SUBJEKTIF
I. BIODATA
Nama Ibu : Ny “ A “ Nama Suami : Tn. “ B “
Umur : 23 th Umur : 25 th
Suku / Bangsa : Indonesia Suku / Bangsa : Indonesias
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sukabangun 2 Alamat : Jl. Sukabangun 2
No. 761 Rt.03 / Rw. 06 No. 761 Rt.03 / Rw. 06
II. KELUHAN UTAMA : Pada tanggal 26 April 2009 ibu datang ke
Bidan mengaku habis melahirkan 6 hari yang lalu secara normal
anak ke – 1, ibu mengeluh pada daerah kemaluannya terasa nyeri dan
suhu badannya terasa panas sejak 2 hari yang lalu.

DATA KEBIDANAN
 Haid
Menarche : 14 th Teratur / tidak teratur : Teratur
Siklus : 28 hari Sifat darah : Encer
Lamanya : 7 hari Disminorhoe : -
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut

 Status Perkawinan
Kawin : Ya
Usia Kawin Pertama : 21 th
Lamanya perkawinan : 2 th
 Lanjutan…

 Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas dan Anak yang lalu

Keadaan
Tempat Umur Jenis
No. Tgl Partus Penolong Penyulit Ket
Partus Kehamilan Persalinan Nifas Anak

1.  20-4-2009 BPS Aterm Spontan Bidan - Baik Baik Jk : ♀

PB : 49 cm
BB : 2800
gr
B. DATA OBJEKTIF
I. Pemeriksaan Fisik
Ku : Gelisah Temp : 38,50C
Kesadaran : Composmentis TB : 154 cm
TD: 130/90 mmHg BB : 51 kg
Nadi : 84 x/m Lila : 26 cm
RR: 24 x/m

II. Pemeriksaan Obstetri

A. Inspeksi
1. Kepala
Rambut : Bersih, tidak ada ketombe
Muka : Tidak ada cloasmagravidarum
Mata : Konjungtiva merah muda, sclera bening
Mulut / gigi : Tidak ada karies, sariawan tidak ada.
 Lanjutan…

2. Leher
1. Kelenjar tiroid :Tidak ada pembengkakan
2. Tumor : Tidak ada
3. Payudara
3. Pembesaran mammae : Simetris
4. Aerola mammae : Hyperpigmentasi
5. Putting susu : Menonjol
6. Colostrum : Sudah keluar
4. Perut
7. Pembesaran : Sesuai involusi / insersi
8. Linea : Nigra
9. Striae : Livida
10. Kelainan : Tidak ada
Lanjutan…
5. Genetalia Eksterna
Labia mayora / minora : Tidak ada kelainan
Kelenjar bertholini : Tidak ada kelainan
Pengeluaran vagina :
• Jenis scret : Lochea sangvinolenta
• Warna : Merah kekuningan
• Bau : Amis
6. Perineum
Utuh
 Robekan tingkat II
 Episiotomi
 Anestesi
 Jahitan dengan jelujur
 Di perineum terlihat basah, merah, luka jahitan tidak mongering dan
terdapat nyeri tekan.
II. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah
HB : 11 gr
Golongan darah :B
2. Urine
Protein : Negatif ( - )
Glukosa : Negatif ( - )

B. Palpasi
TFU : Pertengahan antara perut dan
symfisis
Kontraksi uterus : Baik
Konsistensi : Bulat dan keras
Posisi : Simetris
C. ASSESMENT
Diagnosa : P1 A0 postpartum hari ke 6 dengan infeksi luka
perineum
Masalah :
- Nyeri pada luka jalan lahir..
- Ibu merasa suhu badannya panas.
Kebutuhan : - Informasi tentang keadaan ibu.
- Informasi tentang personal hygiene.
- Informasi tentang perawatan payudara.
- Informasi tentang gizi seimbang.
- Informasi tentang istirahat yang cukup.
- Informasi tentang KB.
Diagnosa potensial : Abses perineum.
Tindakan segera :
- Pemerian obat anti nyeri dan kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian antibiotik.
D. PLANNING
1. Beri informasi tentang keadaan ibu.
Menjelaskan pada ibu bahwa keadaanya kurang baik, sesuai dengan hasil pemeriksaan,
terlihat kemerahan pada jalan lahir dan berbau busuk.
2. Beri Informasi tentang kebersihan diri / Personal Hygene.
Memberikan informasi pada ibu untuk menjaga kebersihan diri dan mengganti pakaian
dalambila teras lembab setelah BAB atau BAK dan membersihkan luka perenium
dengan cara mengganti kassa yang kotor dengan kasa yang bersih dan steril.
3. Memberikan informasi kepada ibu untuk merawat payudaranya dengan cara
membersihkan payudara setiap kali mandi terutama pada daerah aerola dan putting
susu serta menganjurkan ibu untuk memakai BH yang menyokong payudara.
Lanjutan…

4. Beri informasi tentang gizi seimbang

Memberikan informasi kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang banyak
mengandung karbohidrat seperti sayuran, buah – buahan dan vitamin.
5. Beri informasi tentang istirahat yang cukup
Memberikan informasi kepada ibu untuk istirahat yang cukup dan jangan bekerja
berat – berat selama masa nifas.
6. Beri informasi tentang KB
Memberikan informasi kepada ibu untuk memilih alat kontrasepsi yang sesuai
dengan ibu.

D. EVALUASI
Ibu mengerti tentang apa yang dijelaskan oleh bidan dan akan melaksanakan apa
yang dianjurkan oleh bidan.
TERIMAKASIH