Lampiran

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Sehubungan dengan judul penelitian saya Hubungan Pengetahuan Bidan

Desa dengan Penerapan Asuhan Sayang Ibu Pada Pasien Inpartu di Wilayah Kerja

Puskesmas Sei Rampah Tahun 2015. Tujuan penelitian ini adalah untuk

mengetahui sejauh mana hubungan Pengetahuan Bidan Desa dengan Penerapan

Asuhan Sayang Ibu Pada Pasien Inpartu. Kami meminta kesediaan Ibu secara

sukarela untuk menjadi informan dalam studi ini. Diharapkan ibu dapat

berpartisipasi dengan mengemukakan pendapat, pikiran dan perasaannya dengan

sejujurnya dan apa adanya. Jawaban yang ibu berikan sangat penting untuk

penelitian ini.

Wawancara akan berlangsung kurang lebih 20 menit. Informasi ibu hanya

akan digunakan dalam penelitian ini saja. Ibu tidak akan mendapatkan keuntungan

langsung dari penelitian ini, namun informasi ibu akan sangat berguna untuk

perbaikan program kesehatan terkait dalam penerapan Asuhan Sayang Ibu pada

Pasien Inpartu. Kami akan memberikan sedikit kompensasi untuk waktu yang

sudah ibu berikan serta sebagai bentuk ucapan terimakasih atas partisipasi dalam

penelitian ini. Mohon ibu menandatangani form di bagian bawah ini bila ibu

setuju sebagai informan atau sumber informasi.

Sei Rampah, 2015

Peneliti, Responden

(Lely Wandari Saragih) ()

 No Resp.

LEMBAR KUESIONER

HUBUNGAN PENGETAHUAN BIDAN DESA DENGAN PENERAPAN

ASUHAN SAYANG IBU PADA PASIEN INPARTU DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS SEI RAMPAH KECAMATAN SEI RAMPAH
KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
TAHUN 2015

I. Karakteristik Responden
Nama :
Umur : tahun
Pendidikan :
Lama bekerja : tahun
II. Pengetahuan
Petunjuk : Berilah tanda silang (x) pada pernyataan di bawah ini
dengan jawaban yang benar !

1. Apakah yang dimaksud dengan Asuhan Sayang Ibu ?

a. Asuhan yang saling menghargai budaya, kepercayaan dari
keinginan sang ibu.
b. Asuhan yang saling menghargai budaya, spiritual, kepercayaan dari
keinginan sang ibu dan keluarga.
c. Asuhan yang tidak menghargai budaya, kepercayaan dari
keinginan sang ibu.

2. Salah satu konsep Asuhan Sayang Ibu adalah

a. Rasa saling percaya
b. Saling menyayangi
c. Rasa curiga
3. Persalinan merupakan proses alami merupakan.
a. Konsep Asuhan Sayang Ibu
b. Prinsip Asuhan Sayang Ibu
c. Manfaat Asuhan Sayang Ibu
4. Prinsip Asuhan Sayang Ibu adalah.
a. Sapa ibu dengan ramah dan sopan, bersikap dan bertindak dengan
tenang dan memberikan dukungan penuh selama persalinan dan
kelahiran bayi
b. Sapa ibu dengan ramah, bersikap dengan tenang dan memberikan
dukungan penuh selama persalinan dan kelahiran bayi
 c. Tidak menyapa ibu dengan ramah dan sopan, bertindak dengan
tidak tenang dan memberikan dukungan penuh selama persalinan
dan kelahiran bayi
5. Anjurkan ibu untuk memeluk bayinya sesegera mungkin dan bantu ibu
untuk memulai pemberian ASI dalam satu jam pertama setelah lahir,
merupakan..
a. Prinsip Asuhan Sayang Ibu
b. Konsep Asuhan Sayang Ibu
c. Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
6. Pada Pelaksanaan Asuhan Sayang Ibu, hal yang dilakukan adalah.
a. Memberikan dukungan emosional
b. Memberikan dukungan Emosional dan Spiritual
c. Memberikan dukungan kepada Suami
7. Mengijinkan ibu memilih orang yang akan mendampinginya selama
proses persalinan dan kelahiran, merupakan..
a. Asuhan Sayang Ibu Kala I
b. Asuhan Sayang Ibu Kala II dan III
c. Asuhan Sayang Ibu Kala IV
8. Minta ibu hamil agar sering buang air kecil sedikit setiap 2 jam,
merupakan..
a. Asuhan Sayang Ibu Kala I
b. Asuhan Sayang Ibu Kala II dan III
c. Asuhan Sayang Ibu Kala IV
9. Asuhan Sayang Ibu Pada Proses Persalinan Kala II dan Kala III
adalah
a. Anjurkan ibu untuk minum selama persalinan dikarenakan pada
kala ini ibu mudah sekali mengalami dehidrasi.
b. Menjelaskan proses persalinan yang sedang akan terjadi pada ibu.
c. Catat semua temuan dan pemeriksaan dengan tepat dan seksama
pada kartu ibu dan partograf pada saat asuhan diberikan
10. Berikan rasa aman dan semangat serta ketentraman hatinya selama
proses persalinan berlangsung, merupakan ..
a. Asuhan Sayang Ibu Kala II dan III
b. Asuhan Sayang Ibu Kala I
c. Asuhan Sayang Ibu Kala II
11. Menolong kelahiran bayi, merupakan.
a. Asuhan Sayang Ibu Kala II dan III
b. Asuhan Sayang Ibu Kala II
c. Asuhan Sayang Ibu Kala I

12. Minta bantuan keluarga untuk memeluk bayi, bersihkan dan bantu ibu
untuk mengenakan baju atau sarung yang bersih dan kering
merupakan..
a. Asuhan Sayang Ibu kala IV
 b. Asuhan Sayang Ibu kala III
c. Asuhan Sayang Ibu kala II dan III
13. Ajarkan ibu dan keluarganya bagaimana menilai kontraksi uterus dan
jumlah darah yang keluar bagaimana melakukan masase jika uterus
menjadi lembek, merupakan.
a. Asuhan Sayang Ibu kala IV
b. Asuhan Sayang Ibu kala II
c. Asuhan Sayang Ibu kala III dan IV
14. Letakkan bayi diperut ibu dan segera keringkan bayi dengan handuk
bersih yang hangat, merupakan.
a. Asuhan Sayang Ibu kala IV
b. Asuhan Sayang Ibu kala II dan IV
c. Asuhan Sayang Ibu kala II dan III
15. Pantau temperature tubuh setiap jam selama dua jam pertama,
merupakan..
a. Asuhan Sayang Ibu kala IV
b. Asuhan Sayang Ibu kala II dan III
c. Asuhan Sayang Ibu kala I dan IV