LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN TUBERKULOSIS (TBC)

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

MAHASISWA PRODI D3 KEPERAWATAN MALANG
POLTEKKES KEMENKES MALANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama : Elly Purwanti Manurung

NIM : P17220194059
Tingkat : III-B
Kelompok : 4B

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

I. Konsep Dasar Tuberkulosis (TBC)

a. Definisi
Tuberkulosis paru (TBC) yaitu suatu penyakit infeksius menyerang organ
parenkim pada paru. (Suddarth, 2005). Tuberkulosis adalah penyakit infeksi
menular yang disebabkan oleh kuman TB (mycobacterium tuberculosis).
Kuman tersebut masuk ke dalam tubuh manusia melalui udara ke dalam
paru-paru,dan menyebar dari paru-paru ke organ tubuh yang lain melalui
peredaran darah seperti kelenjar limfe, saluran pernapasan atau penyebaran
langsung ke organ tubuh lainnya. (Febrian, 2015)
Tuberkulosis merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh infeksi
bakteri Mycobacterium tuberkulosis. Sumber penularan yaitu pasien TB
BTA (bakteri tahan asam) positif melalui percik renik dahak yang
dikeluarkannya. TB dengan BTA negatif juga masih memiliki kemungkinan
menularkan penyakit TB meskipun dengan tingkat penularan yang kecil.
(Kemenkes RI, 2014)
b. Etiologi
Penyebab Tuberculosis adalah Mycobacterium Tuberculosis. Basil ini tidak
berspora sehingga mudah dibasmi dengan pemanasan, sinar matahari, dan
sinar ultraviolet. Ada dua macam mikobakteria tuberculosis yaitu tipe
human dan tipe bovin. Basil tipe bovin berada dalam susu sapi yang
menderita mastitis tuberculosis usus. Basil tipe human bisa berada di bercak
ludah (droplet) di udara yang berasal dari penderita TBC terbuka dan orang
yang rentan terinfeksi TBC ini bila menghirup bercak ini. Perjalanan TBC
setelah infeksi melalui udara. (Nurarif & Kusuma, 2015)
c. Klasifikasi
1. Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi dari penyakit menurut (Puspasari
& Dewi, 2020):
 a). Tuberkulosis paru TB yang terjadi pada parenkim (jaringan) paru.
Milier TB dianggap sebagai TB paru karena adanya lesi pada jaringan
paru.
b).Tuberkulosis ekstra paru TB yang terjadi pada organ selain paru
misalnya kelenjar limfe, pleura, abdomen, saluran kencing, kulit,
selaput otak, sendi dan tulang
2. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya:
a). Klien baru TB: klien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB
paru sebelumnya atau sudah pernah menelan OAT namun kurang dari
satu bulan (< 28 dosis).
b).Klien yang pernah diobati TB: klien yang sebelumnya pernah menelan
OAT selama satu bulan atau lebih (≥ 28 hari).
c). Klien berdasarkan hasil pengobatan TB terakhir, yaitu:
 Klien kambuh: klien TB paru yang pernah dinayatakn sembuh
dan saat ini didiagnosis TB berdasarkan hasil pemeriksaan
bakteriologi
 Klien yang diobati kembali setelah gagal: klien TB paru yang
pernah diobati dan gagal pada pengobatan terakhir.Klien yang
diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up): klien
TB paru yang pernah diobati dan dinyatakan lost to follow-up
(dikenal sebagai pengobatan klien setelah putus berobat).
 Lain-lain: klien TB paru yang pernah diobati tetapi hasil akhir
pengobatan sebelumnya tidak diketahui.
3. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan obat:
Pengelompokkan penderita TB berdasarkan hasil uji kepekaan contoh uji
dari mycobacterium tuberculosis terhadap OAT:
a). Mono resisten (TB MR): resisten terhadap salah satu jenis OAT lini
pertama saja.
b).Poli resisten (TB PR): resisten terhadap lebih dari satu jenis OAT lini
pertama selain Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan.
c). Multidrug resisten (TB MDR): resisten terhadap Isoniazid (H) dan
Rifampisin (R) secara bersamaan.
 d). Extensive drug resistan (TB XDR): TB MDR sekaligus resisten
terhadap salah satu OAT golongan fluorokuinolon dan minimal 11
salah satu dari OAT lini kedua jenis suntikan (Kanamisin,
Kapreomisin, Amikasin).
e). Resisten Rifampisin (TB RR): resisten terhadap Rifampisin dengan
atau tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi.
4. Klasifikasi penderita TB berdasarkan status HIV:
a). Klien TB dengan HIV positif
b).Klien TB dengan HIV negatif
c). Klien TB dengan status HIV tidak diketahui
5. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA), TB paru dibagi
atas :
a). Tuberkulosis paru BTA (+)
 Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA
positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran
tuberculosis aktif.
 Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA
positif dan biakan positif.
b).Tuberkulosis paru BTA (-)
 Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif,
gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberculosis
aktif
d. Patofisiologi
Individu terinfeksi melalui droplet nuclei dari pasien TB paru ketika pasien
batuk, bersin, tertawa. Droplet nuclei ini mengandung basil TB dan
ukurannya kurang dari 5 mikron dan akan melayang-layang di udara.
Droplet nuclei ini mengandung basil TB. Saat Mikrobacterium Tuberkulosa
berhasil menginfeksi paruparu maka dengan segera akan tumbuh koloni
bakteri yang berbentuk globular. Biasanya melalui serangkaian reaksi
imunologis, bakteri TB paru ini akan berusaha dihambat melalui
pembentukan dinding di sekeliling bakteri itu oleh sel-sel paru. Mekanisme
pembentukan dinding itu membuat jaringan di sekitarnya menjadi jaringan
parut dan bakteri TB paru akan menjadi dormant (istirahat). Bentuk-bentuk
dormant inilah yang sebenarnya terlihat sebagai tuberkel pada pemeriksaan
foto rontgen. Sistem imun tubuh berespon dengan melakukan reaksi
inflamasi. Fagosit (neutrofil dan makrofag) menelan banyak bakteri;
limpospesifik-tuberkulosis melisis (menghancurkan) basil dan jaringan
normal. Reaksi jaringan ini mengakibatkan penumpukan eksudat dalam
alveoli, yang menyebabkan bronkopneumonia dan infeksi awal terjadi
dalam 2-10 minggu setelah pemajanan.
Massa jaringan paru yang disebut granulomas merupakan gumpalan basil
yang masih hidup. Granulomas diubah menjadi massa jaringan -jaringan
fibrosa, bagian sentral dari massa fibrosa ini disebut tuberkel ghon dan
menjadi nekrotik membentuk massa seperti keju. Massa ini dapat
mengalami klasifikasi, membentuk skar kolagenosa. Bakteri menjadi
dorman, tanpa perkembangan penyakit aktif. Setelah pemajaman dan infeksi
awal, individu dapat mengalami penyakit aktif karna gangguan atau respon
yang inadekuat dari respon sistem imun. Penyakit dapat juga aktif dengan
infeksi ulang dan aktivasi bakteri dorman. Dalam kasus ini, tuberkel ghon
memecah melepaskan bahan seperti keju dalam bronki. Bakteri kemudian
menjadi tersebar di udara, mengakibatkan penyebaran penyakit lebih jauh.
Tuberkel yang menyerang membentuk jaringan parut. Paru yang terinfeksi
menjadi lebih membengkak, mengakibatkan terjadinya bronkopneumonia
lebih lanjut. (Darliana, 2011)
 Bakteri Mycrobacterium tuberculosis

Masuk ke paru-paru melalui udara Daya tahan

tubuh lemah

Imun tidak adekuat, menjadi

lebih parah Bakteri akan
menyebabkan
histosis
Reaksi inflamasi/peradangan,
dan merusak parenkim paru
Metabolisme meningkat

Produksi Kerusakan Perubahan Reaksi Suhu tubuh

sekret membrane cairan sistematis meningkat
meningkat alveolar, kapiler intrapleura
merusak pleura,
telaktasis
Anoreksia Demam
Batuk Sesak,
produktif/b sianosis,
erdarah Sesak nafas penggunaan
otot bantu Defisit Hipertermia
nafas nutrisi
Bersihan jalan
nafas tidak Gangguan
efektif pertukaran gas
Pola nafas tidak
efektif

Pathway TB paru (Sumantri et al., 2012)

e. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala pada TB paru yaitu batuk >3 minggu, nyeri dada, malaise,
sesak nafas, batuk darah, demam. Tanda dan gejala pada TB paru dibagi
menjadi 2 bagian yaitu gejala sistemik dan respiratorik (Fadila et al., 2017).
1. Gejala sistemik yaitu :
a). Demam
Adanya proses peradangan akibat dari infeksi bakteri sehingga timbul
gejala demam. Ketika mycobacterium tuberculosis terhirup oleh udara
ke paru dan menempel pada bronkus atau alveolus untuk
 memperbanyak diri, maka terjadi peradangan (inflamasi) ,dan
metabolisme meningkat sehingga suhu tubuh meningkat dan terjadilah
demam.
b).Malaise
Malaise adalah rasa tidak enak badan, penurunan nafsu makan, pegal-
pegal, penurunan berat badan dan mudah lelah.
2. Gejala respiratorik yaitu :
a). Batuk Batuk dimulai dari batuk kering (non produktif) kemudian
muncul peradangan menjadi produktif atau menghasilkan sputum
yang terjadi lebih dari 3 minggu).
b).Batuk darah Batuk darah atau hemoptisis merupakan batuk yang
terjadi akibat dari pecahnya pembuluh darah. Darah yang dikeluarkan
bisa bervariasi, berupa garis atau bercak darah, gumpalan darah atau
darah segar dalam jumlah yang banyak.
c). Sesak nafas Pada awal TB sesak nafas tidak ditemukan. Sesak nafas
ditemukan jika penyakit berkelanjutan dengan kerusakan paru yang
meluas atau karena adanya hal lain seperti efusi pleura, pneumothorax
dan lain-lain. (Wahyudi & Wahid, 2016)
d).Nyeri dada Gejala nyeri dada dapat bersifat bersifat lokal apabila yang
dirasakan berada pada tempat patologi yang terjadi, tapi dapat beralih
ke tempat lain seperti leher,abdomen dan punggung. Bersifat pluritik
apabila nyeri yang dirasakan akibat iritasi pleura parietalis yang terasa
tajam seperti ditusuk-tusuk pisau
f. Komplikasi
Menurut (Wahid, 2013), komplikasi yang muncul pada TB paru yaitu :
1. Pneumothorak (adanya udara di dalam rongga pleura) spontan : kolaps
spontan karena kerusakan jaringan paru.
2. Bronki ektasis (peleburan bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan
jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) di paru.
3. Penyebaran infeksi keorgan lainnya seperti otak,tulang, persendian,
ginjal dan sebagainya.
4. Insufisiensi kardiopulmonal (Chardio Pulmonary Insufficiency).
 5. Hemoptisis berat (pendarahan pada saluran nafas bawah) yang
mengakibatkan kematian karena terjadinya syok hipovolemik atau
tersumbatnya jalan pernafasan.
g. Pemeriksaan Penunjang
Menurut (Kemenkes RI, 2014) pemeriksaan pada penderita TB paru yang
perlu diperhatikan adalah sebagai berikut:
1. Pemeriksaan dahak mikroskopis langsung
a). Untuk diagnosis dilakukan pemeriksaan dahak mikroskopis
langsung, penderita TB diperiksa contoh uji dahak SPS
(sewaktupagi-sewaktu).
b). Ditetapkan sebagai penderita TB apabila minimal satu dari
pemeriksaan hasilnya BTA positif.
2. Pemeriksaan dahak
a). Pemeriksaan dahak mikroskopis langsung Pemeriksaan dilakukan
dengan cara mengumpulkan contoh uji dahak yang dikumpulkan
dalam dua hari kunjungan berupa Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS) :
S (sewaktu) : Dahak ditampung saat pasien TB datang berkunjung
pertama kali ke pelayanan kesehatan. Saat pulang pasien membawa
sebuah pot dahak untuk menampung dahak pagi pada hari kedua.
P (pagi) : Dahak ditampung pasien pada hari kedua,setelah bangun
tidur. Pot dibawa dan diserahkan kepada petugas pelayanan
kesehatan.
S (sewaktu) : Dahak ditampung pada hari kedua setelah saat
menyerahkan dahak pagi.
b). Pemeriksaan biakan Pemeriksaan ini dilakukan untuk
mengidentifikasi mycbacterium tuberculosis.
Pemeriksaan uji kepekaan obat Pemeriksaan ini bertujuan untuk
menentukan ada tidaknya resistensi mycobacterium tuberculosis
terhadap OAT. Pemeriksaan uji kepekaan obat harus dilakukan oleh
laboratorium yang telah lulus uji pemantapan mutu atau quality
assurance.
 Sedangkan menurut (Nurarif & Kusuma, 2015) pemeriksaan penunjang
pada TB paru meliputi :
1. Laboratorium darah rutin LED normal/meningkat, limfositosis
2. Pemeriksaan sputum BTA
Untuk memastikan diagnostik paru, pemeriksaan ini spesifikasi karena
klien dapat didiagnosis TB paru berdasarkan pemeriksaan ini.
3. Tes PAP (Peroksidase Anti Peroksidase)
Yaitu uji serologi imunosperoksidase memakai alat histogen staining
untuk menentukan adanya IgG spesifik terhadap basil TB.
4. Tes Mantoux/Tuberkulin
Yaitu uji serologi imunosperoksidase memakai alat histogen staining
untuk menentukan adanya IgG spesifik terhadap basil TB.
5. Teknik Polymerase Chain Reaction
Deteksi DNA kuman melalui amplifikasi dalam meskipun hanya satu
mikroorganisme dalam spesimen dapat mendeteksi adanya resistensi.
6. Becton Dikinson
Diagnostic Instrument Sintem (BACTEC) Deteksi Growth Indeks
berdasarkan CO2 yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak oleh
kuman TB.
7. Pemeriksaan Radiologi
Gambaran foto thorak yang menunjang didiagnostis TB paru yaitu :
a). Bayangan lesi terletak di lapangan paru atas satu segmen apical
lobus bawah.
b). Bayangan berwarna (patchy) atau bercak nodular.
c). Kelainan bilateral terutama di lapangan atas paru.
d). Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian.
e). Bayangan millie
h. Penatalaksanaan
1. Pengobatan TB paru menurut Kemenkes RI (2014):
a). Tujuan pengobatan
 Pengobatan TB paru untuk menyembuhkan pasien, mencegah
kekambuhan, mencegah kematian, memutuskan rantai penularan serta
mencegah resistensi mycobacterium tuberculosis terhadap OAT.
b). Prinsip pengobatan
Pengobatan yang dilakukan harus memenuhi prinsip sebagai berikut:
OAT yang diberikan mengandung minimal 4 macam obat untuk
mencegah resistensi, diberikan dalam dosis yang tepat, obat ditelan
secara teratur dan diawasi oleh PMO sampai selesai.
c). Tahapan pengobatan
Pengobatan TB diberikan dalam dua tahap yaitu tahap awal (intensif)
dan tahap lanjutan. 1) Tahap awal Pada tahap awal, penderita
mendapatkan obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung guna
mencegah terjadinya resisten obat. 2) Tahap lanjutan Pada tahap
lanjutan, penderita mendapatkan jenis obat yang lebih sedikit tetapi
dalam jangka waktu lebih lama.
d). Obat anti tuberkulosis
 Isoniazid (H)
Isoniazid diberikan melalui oral atau intramuskular. Obat ini
memiliki dua pengaruh toksik utama yaitu neuritis perifer dan
hepatotoksik. Tanda dari neuritis perifer yaitu mati rasa dan rasa
gatal pada tangan dan kaki. Sedangkan hepatotoksik jarang
terjadi, mungkin terjadi pada anak dengan TB berat dan remaja
 Rifampisin (R)
Efek samping obat ini yaitu terjadi perubahan warna orange pada
urine dan air mata dan gangguan saluran pencernaan.
 Etambutol (E)
Etambutol bertujuan untuk mencegah resistensi terhadap obat
yang lain.
 Pirazinamid (Z)
Obat ini bersifat bakterisid dan memiliki efek samping rasa mual
yang disertai nyeri ulu hati dan muntah.
 Streptomisin
 Efek samping dari obat streptomisin yaitu rasa kesemutan
didaerah mulut dan muka setelah obat disuntikan.
2. Pengobatan TBC di Indonesia sesuai program nasional menggunakan
panduan OAT yang diberikan dalam bentuk kombipak, sebagai berikut :
a). Kategori I : 2 RHZE/4H3R3 Diberikan untuk Penderita baru TB Paru
dengan BTA (+), Penderita baru TB Paru, BTA (-), RO (+), dengan
kerusakan parenkim paru yang luas, Penderita baru TB dengan
kerusakan yang berat pada TB ekstra pulmonal.
b).Kategori II : 2 RHZES/HRZE/5R3H3E3 Diberikan untuk Penderita
TB Paru BTA (+) dengan riwayat pengobatan sebelumnya kambuh,
kegagalan pengobatan atau pengobatan tidak selesai.
c). Kategori III : 2 RHZ/4R3H3 Diberikan untuk Penderita baru BTA (-)
dan RO(+) sakit ringan, Penderita ekstra paru ringan, yaitu TB
kelenjar limfe, pleuritis eksudatif unilateral, TB Kulit, TB tulang.
3. Pengobatan Tuberkulosis Paru menggunakan Obat Anti Tuberkulosis
(OAT) dengan metode Directly Observed Treatment (DOTS) :
a). Kategori I (2HRZE/4H3R3) untuk pasien TBC.
b).Kategori II (2HRZES/HERZE/5H3R3E3) untuk pasien ulangan
(pasien yang pengobatan kategori I nya gagal atau pasien yang
kambuh).
c). Kategori III (2HRZ/4H3RE) untuk pasien baru dengan BTA (-). RO
(+), Sisipan (HRZE) digunakan sehingga tambahan bila pada
pemeriksaan akhir tahap intensif dari pengobatan dengan kategori I
atau kategori II ditemukan BTA(+). Obat diminum sekaligus 1 (satu)
jam sebelum makan.
Kategori :
a). Tahap diberikan setiap hari selama 2 (dua) bulan (2HRZE): INH (H)
300mg-1 tablet, Rifanspisin (R): 450 mg – 1 kaplet, Pirazinamid
(Z) : 1500mg – 3 kaplet @500mg, Etambutol (E) : 750-3 kaplet
@250mg. Obat tersebut diminum setiap hari secara intensif
sebanyak 60 kali. Regimen ini disebut KOMBIPAK II.
 b).Tahap lanjutan diberikan 3 (tiga) kali dalam seminggu selama 4
bulan (4H3R3) : INH (H) : 600mg – 2 tablet @300mg, Rifampisin
(R) : 450mg – 1 kaplet. Obat tersebut diminum 3 (tiga) kali dalam
seminggu (intermitten) sebanyak 54 kali. Regimen ini disebut
KOMBIPAK III.
II. Konsep Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
1. Anamnesis
a). Identitas Diri Pasien
Yang terdiri dari nama pasien, umur, jenis kelamin, agama dan lain-
lain
b). Keluhan Utama
Keluhan yang sering menyebabkan klien dengan TB Paru meminta
pertolongan pada tenaga medis dibagi menjadi 4 keluhan, yaitu :
 Batuk
Keluhan batuk timbul paling awal dan paling sering dikeluhkan,
apakah betuk bersifat produktif/nonproduktif, sputum
bercampur darah
 Batuk Berdahak
Seberapa banyak darah yang keluar atau hanya blood streak,
berupa garis atau bercak-bercak darah
 Sesak Nafas
Keluhan ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas
atau karena ada hal-hal menyertai seperti efusi pleura,
pneumotoraks, anemia, dll.
 Nyeri Dada
Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di pleural terkena TB
c). Keluhan Sistematis
 Demam
Keluhan ini sering dijumpai yang biasanya timbul pada sore hari
atau pada malam hari mirip dengan influenza
 Keluhan Sistematis Lain
 Keluhan yang timbul antara lain : keringat malam, anoreksia,
penurunan berat badan dan malaise
2. Riwayat Kesehatan
a). Riwayat Kesehatan Sekarang :
 Keadaan pernapasan (napas pendek)
 Nyeri dada
 Batuk
 Sputum
b). Kesehatan Dahulu : Jenis gangguan kesehatan yang baru saja
dialami, cedera dan pembedahan
c). Kesehatan Keluarga Adakah anggota keluarga yang menderita
empisema, asma, alergi dan TB
3. Pemeriksaan Fisik
a). Keadaan umum dan tanda – tanda vital
Hasil pemeriksaan tanda – tanda vital klien biasanya didapatkan
peningkatan suhu tubuh secara signifikan, frekuensi napas
meningkat disertai sesak napas, denyut nadi meningkat seirama
dengan peningkatan suhu tubuh dan frekuensi pernapasan dan
tekanan darah biasanya sesuai dengan adanya penyakit penyulit
seperti hipertensi.
b). Breathing Inspeksi :
 Bentuk dada dan gerakan pernapasan klien dengan TB Paru
biasanya terlihat kurus sehingga pada bentuk dada terlihat
adanya penurunan proporsi anterior-posterior bading proporsi
diameter lateral
 Batuk dan sputum Batuk produktif disertai adanya peningkatan
produksi sekret dan sekresi sputum yang purulent
Palpasi :
Gerakan dinding thoraks anterior/ekskrusi pernapasan. TB Paru
tanpa komplikasi pada saat dilakukan palpasi, gerakan dada biasanya
normal dan seimbang bagian kiri dan kanan. Adanya penurunan
gerakan dinding pernapasan biasanya ditemukan pada klien TB Paru
dengan kerusakan parenkim paru yang luas.
Perkusi :
Pada klien TB Paru tanpa komplikasi biasanya ditemukan resonan
atau sonor pada seluruh lapang paru. pada klien dengan komplikasi
efusi pleura didapatkan bunyi redup sampai pekak pada sisi yang
sakit sesuai dengan akumulasi cairan
Aukultasi :
Pada klien TB Paru bunyi napas tambahan ronki pada sisi yang sakit
 Brain
Kesadaran biasanya komposmentis, ditemukan adanya sianosis
perifer apabila gangguan perfusi jaringan berat. Pengkajian
objektif, klien tampak wajah meringis, menangis, merintih. Pada
saat dilakukan pengkajian pada mata, biasanya didapatkan
konjungtiva anemis pada TB Paru yang hemaptu, dan ikterik
pada pasien TB Paru dengan gangguan fungsi hati.
 Bledder
Pengukuran volume output urin berhubungan dengan intake
cairan. Memonitor adanya oliguria karena hal tersebut
merupakan tanda awal syok.
 Bowel
Klien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan nafsu
makan dan penurunan berat badan
 Bone
Aktivitas sehari-hari berkurang banyak pada klien TB Paru.
gejala yang muncul antara lain kelemahan, kelelahan, insomnia,
pola hidup menetap.
 Pemeriksaan Fisik Head To Toe
(a). Kepala
Kaji keadaan Kulit kepala bersih/tidak, ada benjolan/tidak,
simetris/tidak
(b). Rambut
 Kaji pertumbuhan rata/tidak, rontok, warna rambut
(c). Wajah
Kaji warna kulit, struktur wajah simetris/tidak
(d). Sistem Penglihatan
(e). Kaji kesimetrisan mata, conjungtiva anemia/tidak, sclera
ikterik/tidak
(f). Wicara dan THT
Wicara Kaji fungsi wicara, perubahan suara,afasia, dysfonia
THT Inspeksi
Hidung : kaji adanya obtruksi/tidak, simetris/tidak,ada
secret/tidak
Telinga : Kaji Telinga Luar bersih/tidak, membran tympani,
ada secret/tidak
Palpasi : Kaji THT ada/tidak nyeri tekan lokasi dan
penjalaran
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien tuberkulosis
adalah sebagai berikut (SDKI, 2016):
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan (D.0001)
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
alveolar-kapiler (D.0003)
3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi (D.0005)
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk
makan) (D.0019)
5. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (D.0130)
6. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
(D.0111)
c. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan pada pasien tuberkulosis menurut (SLKI, 2018)
adalah sebagai berikut :
 Tujuan Dan
Diagnosa
Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
D.0001 L.01001 I. 01006
Bersihan Jalan Setelah dilakukan
Latihan Batuk Efektif
Napas Tidak intervensi selama 1x24
Efektif jam, diharapkan Observasi
berhubungan Bersihan Jalan Napas 1). Identifikasi kemampuan batuk
dengan sekresi meningkat dengan 2). Monitor adanya retensi sputum
yang tertahan kriteria hasil : 3). Monitor tanda dan gejala
infeksi saluran napas
1). Batuk efektif
4). Monitor input dan output
meningkat (5)
cairan (mis. Jumlah dan
2). Produksi sputum
karakteristik)
menurun (5)
1. Terapeutik
3). Wheezing menurun
1). Atur posisi semi-fowler atau
(5)
fowler
2). Pasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
3). Buang sekret pada tempat
sputum
2. Edukasi
1). Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
2). Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mecucu
(dibulakan) selama 8 detik.
3). Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali
4). Anjurkan batuk dengan kuat
 langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3
3. Kolaborasi
1). Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran,
jika perlu
D.0003 L.01003 I.01026
Gangguan Setelah dilakukan Terapi Oksigen
Pertukaran Gas tindakan keperawatan Observasi
berhubungan selama 1x24 jam, maka 1). Monitor kecepatan aliran
dengan diharapkan Pertukaran oksigen
Perubahan Gas meningkat dengan 2). Monitor posisi alat terapi
Membran kriteria hasil: oksigen
Alveolar-kapiler 1). Dispnea menurun 3). Monitor aliran oksigen secara
(5) periodik dan pastikan fraksi
2). Gelisah menurun yang diberikan cukup
(5) 4). Monitor efektifitas terapi
3). PCO2 membaik (5) oksigen (mis. oksimetri,
4). PO2 membaik (5) analisa gas darah), jika perlu
5). Monitor kemampuan
melepaskan oksigen saat
makan
6). Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
7). Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan
atelectasis
8). Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
9). Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
1. Terapeutik
 1). Bersihkan sekret pada mulut,
hidung, dan trakea, jika perlu
2). Pertahankan kepatenan jalan
napas
3). Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
4). Berikan oksigen tambahan,
jika perlu
5). Tetap berikan oksigen saat
pasien ditransportasi
6). Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
2. Edukasi
1). Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen di
rumah
3. Kolaborasi
1). Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
2). Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas dan/atau
tidur
D.0005 L.01004 I.01011
Pola Napas Setelah dilakukan
Manajemen Jalan Napas
Tidak Efektif tindakan keperawatan
berhubungan selama 1x24 jam, maka1. Observasi
dengan diharapkan Pola Napas 1). Monitor pola napas (frekuensi,
hiperventilasi membaik dengan kedalaman, usaha napas)
kriteria hasil: 2). Monitor bunyi napas tambahan
1). Ventilasi semenit (mis. Gurgling, mengi,
meningkat (5) wheezing, ronkhi kering)
2). Dispnea menurun 3). Monitor sputum (jumlah,
 (5) warna, aroma)
3). Frekuensi napas 1. Terapeutik
membaik (5) 1). Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga
trauma servikal)
2). Posisikan semi-fowler atau
fowler
3). Berikan minuman hangat
4). Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
5). Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik
6). Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
7). Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
8). Berikan oksigen, jika perlu
2. Edukasi
1). Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2). Ajarkan teknik batuk efektif
3. Kolaborasi
1). Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
D.0019 L.03030 I.03119
Defisit nutrisi
Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
berhubungan
intervensi selama 1x24
dengan faktor 1. Observasi
jam, diharapkan status
psikologis 1). Identifikasi alergi dan
(keengganan nutrisi meningkat intoleransi makanan
untuk makan) dengan kriteria hasil : 2). Identifikasi makanan yang
disukai
1). Porsi makanan yang
3). Monitor asupan makanan
dihabiskan
4). Monitor berat badan
meningkat (5)
5). Monitor hasil pemeriksaan
2). Berat badan
berat badan
membaik (5)
2. Terapeutik
3). Indeks massa tubuh
1). Lakukan oral hygiene sebelum
membaik (5)
makan, jika perlu
4). Nafsu makan
2). Fasilitasi menentukan program
membaik (5)
diit (mis. Piramida makanan)
5). Membran mukosa
3). Sajikan makanan secara
membaik (5)
menarik dan suhu yang sesuai
4). Berikan makanan yang tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
5). Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
6). Berikan suplemen makanan,
jika perlu
3. Edukasi
1). Anjurkan makan dengan posisi
duduk

D.0130 L.14134 1.15506

Hipertermia
Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
berhubungan
intervensi selama 1x24
dengan proses Observasi
jam, diharapkan
penyakit
Termoregulasi 1). Identifikasi penyebab
membaik dengan hipertermia (mis. Dehidrasi,
kriteria hasil : terpapar lingkungan panas,
1). Pucat menurun (5) penggunaan incubator)
2). Suhu tubuh 2). Monitor suhu tubuh
membaik (5) 3). Monitor kadar elektrolit
3). Suhu kulit membaik 4). Monitor haluaran urine
(5) 5). Monitor komplikasi akibat
4). Tekanan darah hipertermia
membaik (5)
Terapeutik

1). Sediakan lingkungan yang

dingin
2). Longgarkan atau lepaskan
pakaian
3). Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
4). Berikan cairan oral
5). Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika mengalami
hyperhidrosis (keringat
berlebih)
6). Lakukan pendinginan eksternal
(mis. Selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen, aksila)
7). Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
8). Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

1). Anjurkan tirah baring

Kolaborasi

1). Kolaborasi pemberian cairan

 dan elektrolit intravena, jika
perlu

D.0111 L.12111 I.12470

Defisit
Setelah dilakukan Promosi Kesiapan Penerimaan
pengetahuan
intervensi selama 1x24 Informasi
berhubungan
jam, diharapkan tingkat
kurang terpapar 1. Observasi
pengetahuan meningkat
informasi 1). Identifikasi informasi yang
dengan kriteria hasil :
- akan disampaikan
1). Perilaku sesuai 2). Identifikasi pemahaman
anjuran meningkat tentang kondisi kesehatan saat
(5) ini
2). Pertanyaan tentang 3). Identifikasi kesiapan menerima
masalah yang informasi
dihadapi menurun 2. Terapeutik
(5) 1). Lakukan penguatan potensi
3). Persepsi yang keliru pasien dan keluarga untuk
terhadap masalah menerima informasi
(5) 2). Libatkan pengambilan
keputusan dalam keluarga
untuk menerima informasi
3). Fasilitasi mengenali kondisi
tubuh yang membutuhkan
layanan keperawatan
4). Dahulukan menyampaikan
informasi baik (positif)
sebelum menyampaikan
informasi kurang baik (negatif)
terkait kondisi pasien
5). Berikan nomor kontak yang
dapat dihubungi jika pasien
membutuhkan bantuan
 6). Catat identitas dan nomor
kontak pasien untuk
mengingatkan atau follow up
kondisi pasien
7). Fasilitasi askes pelayanan pada
saat dibutuhkan
3. Edukasi
1). Beirkan informasi berupa alur,
leaflet atau gambar untuk
memudahkan pasien
mendapatkan informasi
kesehatan
2). Anjurkan keluarga
mendampingi pasien selama
fase akut, progresif atau
terminal, jika memungkinkan
 DAFTAR RUJUKAN

Darliana, D. (2011). Manajemen Pasien Tuberculosis Paru. Idea Nursing Journal,

2(1), 27–31.
Fadila, E., Alfiani, F., & Andriyan, E. (2017). GAMBARAN PENDERITA TB
PARU BERDASARKAN JENIS KELAMIN, USIA DAN TINGKAT
KEBERHASILAN PENGOBATAN DI PUSKESMAS KEDAWUNG DAN
PUSKESMAS WINONG KABUPATEN CIREBON. Jurnal Ilmu
Kesehatan, 7(1).
Febrian, M. A. (2015). Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian TB paru
anak di wilayah Puskesmas Garuda Kota Bandung. Jurnal Keperawatan BSI,
3(2).
Kemenkes RI, K. (2014). Pedoman nasional pengendalian tuberkulosis. Jakarta:
Kementerian Kesehatan RI. Lee, J., Dodd, M., Dibble, S., & Abrams, D.
(2007). Review of Acupressure Studies for Chemotherapy-Induced Nausea
and Vomiting Control. Journal of Pain and Symptom Management, 36(5),
529–544.
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA.
Puspasari, S. F., & Dewi, A. F. A. B. (2020). Gambaran Fungsi Paru Pada
Penduduk yang Tinggal di Zona Erupsi Merapi, Dusun Meces, Sleman, DIY.
Journal of Holistic Nursing Science, 7(2), 106–117.
SDKI, P. (2016). Daftar Diagnosis Keperawatan Berdasarkan Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia (SDKI) – SDKI – Standart Diagnosis Keperawatan
Indonesia.
SLKI, P. (2018). Daftar Standart Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) – SLKI
– Standart Luaran Keperawatan Indonesia.
Suddarth, B. (2005). Keperawatan Medikal Bedah. edisi 8. Jakarta: EGC.
Sumantri, R., Supandiman, I., Indjradinata, P., van der Ven, A., & van Crevel, R.
(2012). Peluang Kematian Penderita Human Immunodeficiency Virus-
Acquired Immune Deficiency Syndrome berdasarkan Gabungan Derajat
Anemia, Indeks Massa Tubuh, dan Jumlah Cluster Differentiation 4.
Majalah Kedokteran Bandung, 44(1), 50–56.
Wahid, A. (2013). Asuhan Keperawatan Pada Gangguan Sistem Respirasi.
Asuhan Keperawatan Pada Gangguan Sistem Respirasi. Jakarta: Trans Info
Media. Hal, 155–185.
Wahyudi, A. S., & Wahid, A. (2016). Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta: Mitra
Wacana Media.
 PENGKAJIAN DATA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 57 tahun
Status Perkawinan : Sudah kawin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : JL. Kruing 8 B 37/2 Pandau
No. Register : 001005
Tanggal MRS : 05 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 05 Oktober 2021
Diagnosa Medis : Tuberkulosis Paru

RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Ny. M mengatakan batuk berdahak selama 1 bulan , jika batuk nyeri terasa
pada dada sebelah kanan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Ny. M mengatakan sejak 1 bulan terakhir klien mengalami batuk berdahak,
dahak susah untuk dikeluarkan, sesak napas, demam, nafsu makan menurun
sejak seminggu terakhir, klien datang ke Wilayah Kerja Puskesmas Siak Hulu
I pada tanggal 05 Oktober 2021 sekitar 09.00 WIB dibantu oleh keluarganya,
pasien terlihat lemas, tampak meringis kesakitan, Tekanan Darah: 100/80
mmHg, Nadi: 90x/menit, Respirasi: 28X/menit, Suhu: 39,2C, BB: 45Kg
(Sekarang), BB: 50Kg (sebelum Sakit).
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
 Ny. M mengatakan sejak 1 bulan terakhir klien mengalami batuk berdahak,
sesak napas, demam, nafsu makan menurun sejak seminggu terakhir. Ny. M
mengatakan sudah sering mengalami batuk berbulan-bulan namun sembuh
dengan membeli obat di warung, pasien tidak memiliki penyakit lain selain
batuk dan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit menular, keluarga
juga menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
menurun seperti DM, dan Hipertensi.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : 6-7 jam
2. Waktu Bangun : Terbangun jika mendengar suara qiraah saar
subuh
3. Masalah tidur : Sulit tidur di malam hari karena batuk
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : -
5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun : Sulit tidur dan sering
terbangun di malam hari karena batuk

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : 1x/hari
2. BAK : 4-5x/hari
3. Kesulitan BAB/BAK : Tidak ada kesulitan
4. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut : Tidak ada

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : Setengah porsi, makanan diet rendah garam
2. Waktu Pemberian Makan : 3x/hari
3. Jumlah dan Jenis Cairan : 0,5 liter air minum
4. Waktu Pemberian Cairan : Pagi hari, setelah makan, dan saat pasien
merasa haus
 5. Pantangan : Tidak ada pantangan
6. Masalah Makan dan Minum
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada
b. Kesulitan menelan : Tidak ada
c. Mual dan Muntah : Merasa mual
d. Tidak dapat makan sendiri : Dapat makan sendiri
7. Upaya mengatasi masalah : Memberi makanan yang menarik
dengan porsi kecil tapi sering

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : Mandi 2x/hari
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Sikat gigi 2x/hari
3. Pemeliharaan Kuku : Memotong kuku setiap 2-3 minggu sekali

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

Sebelum sakit Ny. M mengatakan setiap pagi hari selalu menyempatkan
waktu untuk berjalan pagi/olah raga santai di pagi hari.
Saat dikaji Ny. M mengatakan badan terasa sesak nafas dan bawaannya selalu
letih.

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi :
Sebelum sakit Ny. M mengatakan berkomunikasi dengan bahasa daerah
“ocu”.
Saat dikaji Ny. M mengatakan jika berkomunikasi dengan perawat atau
dokter menggunakan bahasa Indonesia atau bahasa daerah “ocu
B. Orang yang paling dekat dengan pasien :
Suami dan anak Ny. M
C. Rekreasi :
Sebelum sakit Ny. M dan keluarga selalu menyempatkan untuk
melakukan liburan sekeluarga setiap 6 bulan sekali
Hobby : Mendengarkan radio
 Penggunaan waktu senggang :
Sebelum sakit Ny. M menggunakan waktunya dengan berkebun di kebun
yang berada tidak jauh dari rumahnya
D. Dampak dirawat di rumah sakit :
Ny. M tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari dan bosan berada di
rumah sakit
E. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial :
Ny. M berhubungan baik dengan tetangga di sekitar rumahnya, pada saat
berada di rumah sakit berhubungan baik dengan dokter dan perawat yang
bertugas
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Suami atau anak Ny. M

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan beribadah : Ny. M selalu shalat berjamaah di Masjid yang
berdekatan dengan rumah Ny. M.
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : Ny. M yakin bahwa sehat/sakit
merupakan pemberian dari Allah SWT dan pasti semua orang juga
merasakannya
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Ny. M yakin bahwa setiap penyakit
pasti ada obatnya dan Ny. M senantiasa beribadah dan berdoa untuk
kesembuhannya

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Baik, keasadaran composmentis
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 39,2 C Nadi : 90 kali/menit
Tekanan darah : 100/80 mmHg Respirasi : 28 kali / menit
Tinggi badan : 158 cm Berat Badan : 45 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Meschepal
Ubun-ubun : Normal
 Kulit kepala : Normal, tidak ada benjolan
b. Rambut : Panjang
Penyebaran dan keadaan rambut : Merata dan tekstur kasar
Bau : Tidak bau
Warna : Hitam dan terdapat uban
c. Wajah : Tampak pucat
Warna kulit : Sawo matang
Struktur wajah : Lengkap
2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap dan simetris
b. Kelopak mata (palpebra) : Normal
c. Konjunctiva dan sclera : konjungtiva berwarna merah muda dan sclera
berwarna putih
d. Pupil : Isokor
e. Kornea dan iris : Normal
f. Ketajaman penglihatan/visus : Tidak terdapat masalah
g. Tekanan bola mata : Normal
3. H i d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Normal dan simetris
b. Lubang Hidung : Normal dan simetris
c. Cuping Hidung : Tidak terdapat pernafasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris
Ukuran telinga : Normal
Ketegangan telinga : Elastis
b. Lubang telinga : Normal, tidak terdapat serumen
c. Ketajaman pendengaran : Tidak terdapat masalah
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan bibir : Kering
b. Keadaan gusi dan gigi : Terdapat karang gigi
c. Keadaan lidah : Pucat
6. L e h e r :
 a. Posisi trachea : Normal
b. Tiroid : Tidak ada pembengkakan
c. Suara : Normal
d. Kelenjar Lymphe : Tidak terkaji
e. Vena jugularis : Tidak terdapat pembesaran
f. Denyut nadi carotis : Tidak terkaji
D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :
a. Kebersihan : Bersih
b. Kehangatan : Hangat
c. Warna : Sawo matang
d. Turgor : Kering
e. Tekstur : Tidak terkaji
f. Kelembapan : Kurang lembap
g. Kelainan pada kulit : Tidak terdapat kelainan
E. Pemeriksaan Payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : Tidak terkaji
b. Warna payudara dan areola : Tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : Tidak terkaji
d. Axila dan clavicula : Tidak terkaji
F. Pemeriksaan Thorak / Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Simetris
b. Pernafasan
- Frekuensi : 28x/menit
- Irama : Tidak teratur
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Pola napas takipneu, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada otot bantu pernapasan, terpasang nasal
kanul 3 lpm
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
Pada saat melakukan inspeksi, vocal premitus sama antara kiri dan
kanan, ekpansi paru simetris antara kiri dan kanan
 b. Perkusi :
Pada saat melakukan perkusi, suara perkusi jaringan paru pasien
adalah sonor
c. Auskultasi
- Suara nafas : Vesikular
- Suara ucapan : Tidak terkaji
- Suara Tambahan : Terdapat ronchi

4. Pemeriksaan Jantung :
a. Inspeksi dan palpasi
a. Palpasi : Tidak ada pulsasi
b. Ictus Cordis : Teraba denyut jantung ictus cordis pada ICS 5 mid
clavikula
b. Perkusi
- Batas-batas jantung : Perkusi batas jantung berada di ICS II line
sternal kiri-ICS II line sternal kanan, pinggang jantung berada di
ICS IV line sterna kanan dan apeks jantung berada di ICS IV
line sterna kanan
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : Bunyi tunggal, irama regular, terdengar keras
(lub)
- Bunyi jantung II : Saat didengar/ auskultasi terdengar bunyi
tunggal, irama regular, terdengar keras (dub), tidak ada bunyi
jantung tambahan
- Bising/murmur : Tidak terdapat bising/murmur
- Frekuensi denyut jantung : 90x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : Simetris
- Benjolan/massa : Tidak terdapat benjolan/massa
b. AuskultasI
 - Peristaltik Usus
- Bunyi jantung anak/BJA
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan
- Benjolan /massa
- Tanda-tanda Ascites
- Hepar
- Lien
- Titik Mc. Burne
d. Perkusi
- Suara abdomen
- Pemeriksaan Ascites
: Normal 8x/menit
: Tidak terkaji
: Tidak terdapat nyeri tekan
: Tidak terdapat benjolan/massa
: Tidak terdapat tanda-tanda ascites
: Tidak terdapat pembengkakan
: Tidak terdapat pembengkakan
: Tidak terdapat nyeri tekan
: Timpani
: Tidak terkaji

H. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : Tidak terkaji
b. Meatus Urethra : Tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal :
Tidak terdapat kelainan
2. Anus dan perineum
a. Lubang anus : Tidak terkaji
b. Kelainan-kelainan pada anus : Tidak terdapat kelainan
c. Perineum : Tidak terkaji

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a) Kesimestrisan otot : Simetris
b) Pemeriksaan Oedema : Tidak terdapat oedema
c) Kekuatan otot : Normal (555/555)
d). Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : Tidak terdapat kelainan

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif ) / GCS : Composmentis, E4V6M5
 2. Tanda-tanda rangsangan otak (Meningeal Sign) : Tidak terkaji
3. Fungsi Motorik : Tidak terkaji
4. Fungsi Sensorik : Tidak terkaji
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : Tidak terkaji
b) Refleks Patologis : Tidak terkaji

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi perasaan/emosional : Stabil
b. Orientasi : Tidak terkaji
c. Proses berpikir (ingatan, atensi,keputusan, perhitungan) : Tidak terkaji
d. Motifikasi (kemampuan) : Tidak terkaji
e. Persepsi : Tidak terkaji
f. Bahasa : Bahasa Indonesia dan bahasa daerah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Tuberkulosis Paru
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
1. Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
BTA : P/S/S (-/+/+) (-/-/-) Tidak normal
Hemoglobin 10 mg/dl 12-14 mg/dl Normal
Leukosit 14.000 mm³ 5000-10.000mm³ Tidak normal
Haematokrit 42% 40-48% Normal

2. Rontgen : Tidak dilakukan

3. ECG : Tidak dilakukan
4. USG : Tidak dilakukan
5. Lain – lain : Tidak Ada

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1. IVFD : Dektrose 5% 20 gtt/I
2. Ranitidine inj. 25mg/ml : 2x1 (amp) 32
3. Injeksi Ceftriaxone : 1x 1gr
4. OAT kategori I Paket (Obat TB Merah) (Rifampicin 150mg, Isoniazid
75mg, Pyrazinamide 400mg, Ethambutole 275mg ) : 1 X 1 pagi hari,
sebelum makan, pada saat perut kosong).
5. Mucohexyine syr : 3 X 5mg 6.Vitamin B6 : 2 X 1Tab

Mahasiswa

Elly Purwanti Manurung

________________________
NIM : P17220194059
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. M

Umur : 57 tahun
No Reg : 001005

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

DS : Bersihan jalan napas Sekresi yang tertahan
- Ny. M mengatakan tidak efektif
batuk berdahak sejak
1 bulan terakhir
- Ny. M mengatakan
dahak susah untuk
dikeluarkan

DO :
- Ny. M tampak batuk
dan susah
mengeluarkan
dahaknya
- Batuk tidak efektif
- Ronchi
- Frekuensi nafas
berubah

DS : Gangguan pertukaran gas Perubahan membran

- Ny. M mengatakan alveolus-kapiler
sesak napas

DO :
- Terdapat bunyi napas
tambahan (ronchi)
- Pola napas abnormal
(cepat)
- RR : 28x/menit

DS : Defisit nutrisi Ketidakmampuan

- Ny. M mengatakan mengabsobsi nutrien
tidak nafsu makan
sejak seminggu
terakhir
- Ny. M mengatakan
jika makan terasa
pahit
- Ny. M mengatakan
Jika makan rasa
ingin muntah
- Ny. M mengatakan
berat badan menurun
DO :
- Ny. M tampak lemah
- Porsi makanan yang
diberikan tampak
tidak dimakan
- Ny. M tampak kurus
- BB Sekarang : 45Kg
BB Sebelum Sakit:
50Kg.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

Umur : 57 tahun
No Reg : 001005

MASALAH MASALAH
DIAGNOSA
NO DITEMUKAN TERATASI
KEPERAWATAN
Tgl Paraf Tgl Paraf
D.000 Bersihan jalan napas 05-10- Elly 07-10- Elly
1 tidak efektif 2021 2021
berhubungan dengan
sekresi yang tertahan
dibuktikan dengan
DS :
- Ny. M mengatakan
batuk berdahak
sejak 1 bulan
terakhir
- Ny. M mengatakan
dahak susah untuk
dikeluarkan

DO :
- Ny. M tampak
batuk dan susah
mengeluarkan
dahaknya
- Batuk tidak efektif
- Ronchi
- Frekuensi nafas
berubah

D.000 Gangguan pertukaran 05-10- Elly 07-10- Elly

3 gas berhubungan 2021 2021
dengan perubahan
membran alveolus-
kapiler dibuktikan
dengan
DS :
- Ny. M mengatakan
sesak napas

DO :
- Terdapat bunyi
napas tambahan
(ronchi)
 - Pola napas
abnormal (cepat)
- RR : 28x/menit

D.001 Defisit nutrisi 05-10- Elly 07-10- Elly

9 berhubungan dengan 2021 2021
ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien
dibuktikan dengan
DS :
- Ny. M mengatakan
tidak nafsu makan
sejak seminggu
terakhir
- Ny. M mengatakan
jika makan terasa
pahit
- Ny. M mengatakan
Jika makan rasa
ingin muntah
- Ny. M mengatakan
berat badan
menurun
DO :
- Ny. M tampak
lemah
- Porsi makanan
yang diberikan
tampak tidak
dimakan
- Ny. M tampak
kurus
- BB Sekarang :
45Kg
BB Sebelum Sakit:
50Kg.
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

Umur : 57 tahun
No Reg : 001005

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TT

1. 05-10-2021 D.0003 Elly
Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan perubahan membran alveolus-
kapiler dibuktikan dengan
DS :
- Ny. M mengatakan sesak napas

DO :
- Terdapat bunyi napas tambahan
(ronchi)
- Pola napas abnormal (cepat)
- RR : 28x/menit

2. 05-10-2021 D.0001 Elly

Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan sekresi yang tertahan
dibuktikan dengan
DS :
- Ny. M mengatakan batuk berdahak
sejak 1 bulan terakhir
- Ny. M mengatakan dahak susah untuk
dikeluarkan

DO :
- Ny. M tampak batuk dan susah
mengeluarkan dahaknya
- Batuk tidak efektif
- Ronchi
- Frekuensi nafas berubah

3. 05-10-2021 D.0019 Elly

Defisit nutrisi berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
dibuktikan dengan
DS :
- Ny. M mengatakan tidak nafsu makan
sejak seminggu terakhir
- Ny. M mengatakan jika makan terasa
pahit
- Ny. M mengatakan Jika makan rasa
 ingin muntah
- Ny. M mengatakan berat badan
menurun
DO :
- Ny. M tampak lemah
- Porsi makanan yang diberikan tampak
tidak dimakan
- Ny. M tampak kurus
- BB Sekarang : 45Kg
BB Sebelum Sakit: 50Kg.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

Umur : 57 tahun
No Reg : 001005

TUJUAN DAN
NO HARI/TGL DIAGNOSA KEP TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
KRITERIA HASIL
1. Selasa, 05 D.0003 L.01003 I.01026 1). Untuk
Oktober 2021 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan mengetahui
Terapi Oksigen
gas berhubungan keperawatan selama 3x24 oksigen yang
dengan perubahan jam, maka diharapkan Observasi dibutuhkan
membran alveolus- Pertukaran Gas pasien sudah
1). Monitor kecepatan aliran
kapiler dibuktikan meningkat dengan kriteria cukup atau
dengan hasil : oksigen belum
DS : 1). Dispnea/sesak 2). Untuk
2). Monitor posisi alat terapi
- Ny. M napas menurun (5) memastikan
mengatakan 2). Bunyi napas oksigen bahwa terapi
sesak napas tambahan menurun oksigen yang
3). Monitor aliran oksigen
(5) perawat berikan
DO : 3). Pola napas secara periodik dan efektif terhadap
- Terdapat bunyi membaik (5) pasien
pastikan fraksi yang
napas 3). Untuk
tambahan diberikan cukup mengetahui
(ronchi) apakah ada
4). Monitor efektifitas terapi
- Pola napas tanda tanda
abnormal oksigen (mis. oksimetri, kecemasan pada
 (cepat) analisa gas darah), jika pasien saat
- RR : pasien dipasang
perlu
28x/menit oksigen
5). Monitor kemampuan 4). Mengetahui
apakah ada
melepaskan oksigen saat
terjadi
makan kerusakan
integritas
6). Monitor tanda-tanda
mukosa hidung
hipoventilasi pada klien dan
untuk
7). Monitor tanda dan gejala
meminimalisir
toksikasi oksigen dan hal tersebut jika
memang terjadi
atelectasis
5). Memastikan
8). Monitor tingkat kecemasan tidak ada secret
yang
akibat terapi oksigen
menyumbat
9). Monitor integritas mukosa mulut, hidung
dan trakea
hidung akibat pemasangan
pasien saat di
oksigen pasang oksigen
6). Berikan dosis
Terapeutik
oksigen yang
1). Bersihkan sekret pada sesuai dengan
kebutuhan
mulut, hidung, dan trakea,
pasien
jika perlu 7). Mengajarkan
 2). Pertahankan kepatenan keluarga pasien
untuk
jalan napas
memasang
3). Siapkan dan atur peralatan oksigen dirumah
agar saat
pemberian oksigen
dibutuhkan
4). Berikan oksigen tambahan, dirumah ada
anggota
jika perlu
keluarga yang
5). Tetap berikan oksigen saat bisa
memasangnya
pasien ditransportasi
6). Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi
1). Ajarkan pasien dan
krluarga cara
menggunakan oksigen di
rumah
Kolaborasi
1). Kolaborasi penentuan
 dosis oksigen
2). Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur

2. Selasa, 05 D.0001 L.01001 I. 01006 1). Melakukan

Oktober 2021 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan latihan batuk
Latihan Batuk Efektif
tidak efektif keperawatan selama 3x24 efektif yang
berhubungan dengan jam, maka diharapkan Observasi berguna untuk
sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas mengeluarkan
1). Identifikasi kemampuan
dibuktikan dengan meningkat dengan kriteria secret/dahak
DS : hasil : batuk pasien yang
- Ny. M 1). Batuk efektif tertahan
2). Monitor adanya retensi
mengatakan batuk meningkat (5) 2). Menjelaskan
berdahak sejak 1 2). Dispnea menurun sputum pada pasien
bulan terakhir (5) tujuan dan
3). Monitor tanda dan gejala
- Ny. M 3). Frekuensi napas prosedur latihan
mengatakan membaik (5) infeksi saluran napas batuk efektif
dahak susah 4). Pola napas supaya pasien
4). Monitor input dan output
untuk dikeluarkan membaik (5) memahami
cairan (mis. Jumlah dan fungsi
DO : dilakukannya
karakteristik)
- Ny. M tampak prosedur tersebut
batuk dan susah 4. Terapeutik 3). Mengajarkan
mengeluarkan pada pasien cara
1). Atur posisi semi-fowler
dahaknya melakukan
- Batuk tidak atau fowler latihan batuk
efektif efektif supaya
2). Pasang perlak dan bengkok
- Ronchi pasien dapat
- Frekuensi nafas di pangkuan pasien melakukannya
berubah sewaktu-waktu
3). Buang sekret pada tempat
secara mandiri
sputum 4). Melatih pasien
melakukan
5. Edukasi
latihan batuk
1). Jelaskan tujuan dan efektif supaya
pasien segera
prosedur batuk efektif
memahami dan
2). Anjurkan tarik napas mampu
melakukannya
dalam melalui hidung
secara mandiri
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir mecucu
(dibulakan) selama 8 detik.
3). Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali
4). Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah tarik
 napas dalam yang ke-3
6. Kolaborasi
1). Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu

3. Selasa, 05 D.0019 L.03003 I.03119 1). Megetahui

Oktober 2021 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan terlebih dahulu
Manajemen Nutrisi
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 apakah pasien
ketidakmampuan jam, maka diharapkan 4. Observasi terdapat alergi
mengabsorbsi nutrien Status nutrisi membaik terhadap suatu
dibuktikan dengan dengan kriteria hasil : 1). Identifikasi alergi dan bahan atau jenis
DS : 1). Porsi makanan makanan supaya
- Ny. M yang dihabiskan intoleransi makanan perawat bisa
mengatakan tidak meningkat (5) menentukan
nafsu makan 2). Berat badan 2). Identifikasi makanan yang makanan yang
sejak seminggu membaik (5) sesuai dengan
disukai
terakhir 3). Frekuensi makan kebutuhan pasien
- Ny. M membaik (5) 2). Mengetahui
4). Nafsu makan 3). Monitor asupan makanan makanan yang
mengatakan jika
makan terasa membaik (5) disukai pasien
4). Monitor berat badan sehingga nafsu
pahit
makan pasien
- Ny. M
5). Monitor hasil pemeriksaan akan meningkat
mengatakan Jika
dan membantu
makan rasa ingin berat badan menaikkan berat
 muntah 5. Terapeutik badan pasien
- Ny. M 3). Memastikan
mengatakan berat 1). Lakukan oral hygiene asupan makanan
badan menurun pasien sesuai
sebelum makan, jika perlu dengan
DO :
- Ny. M tampak kebutuhan harian
lemah 2). Fasilitasi menentukan yang diperlukan
oleh pasien
- Porsi makanan program diit (mis.
4). Melakukan oral
yang diberikan
Piramida makanan) hygiene yang
tampak tidak
bertujuan supaya
dimakan
3). Sajikan makanan secara mulut pasien
- Ny. M tampak tidak terasa pahit
kurus menarik dan suhu yang saat akan makan
- BB Sekarang : sesuai 5). Memberikan
45Kg makanan yang
BB Sebelum tinggi serat yang
4). Berikan makanan yang
Sakit: 50Kg. mencegah pasien
tinggi serat untuk konstipasi dan
mencegah konstipasi menyesuaikan
dengan
kebutuhan
5). Berikan makanan tinggi asupan makanan
kalori dan tinggi protein pasien
6). Menganjurkan
6). Berikan suplemen pasien makan
dengan posisi
makanan, jika perlu duduk yang
6. Edukasi menghindari
tersedak atau
1). Anjurkan makan dengan
merasa mual
posisi duduk
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

Umur : 57 tahun
No Reg : 001005

TANGGAL
NO DX KEP TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TT
JAM
05-10-2021 D.0003 1). Memonitor kecepatan aliran oksigen Menerima tindakan dan Elly
09.00 Gangguan mengikuti apa yang sudah
2). Memonitor posisi alat terapi oksigen
pertukaran gas dianjurkan
berhubungan 3). Memonitor aliran oksigen secara periodik
dengan perubahan
dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
membran alveolus-
kapiler dibuktikan 4). Memonitor efektifitas terapi oksigen (mis.
dengan
oksimetri, analisa gas darah), jika perlu
DS :
- Ny. M 5). Memonitor kemampuan melepaskan oksigen
mengatakan
saat makan
sesak napas
6). Memonitor tanda-tanda hipoventilasi
DO :
7). Memonitor tanda dan gejala toksikasi
- Terdapat
bunyi napas oksigen dan atelectasis
tambahan
8). Memonitor tingkat kecemasan akibat terapi
(ronchi)
- Pola napas oksigen
 abnormal 9). Memonitor integritas mukosa hidung akibat
(cepat)
pemasangan oksigen
- RR :
28x/menit 10). Membersihkan sekret pada mulut, hidung,
dan trakea, jika perlu
11). Mempertahankan kepatenan jalan napas
12). Mnyiapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
13). Memberikan oksigen tambahan, jika perlu
14). Tetap memberikan oksigen saat pasien
ditransportasi
15). Menggunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
16). Mengajarkan pasien dan krluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
17). Berkolaborasi penentuan dosis oksigen
18). Berkolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur

05-10-2021 D.0001 1). Mengidentifikasi kemampuan batuk Menerima tindakan dan Elly
09.30 Bersihan jalan mengikuti apa yang sudah
napas tidak efektif 2). Memonitor adanya retensi sputum dianjurkan
berhubungan
3). Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran
dengan sekresi
yang tertahan napas
dibuktikan dengan
4). Memonitor input dan output cairan (mis.
DS :
- Ny. M Jumlah dan karakteristik)
mengatakan
5). Mengatur posisi semi-fowler atau fowler
batuk berdahak
sejak 1 bulan 6). Memasang perlak dan bengkok di pangkuan
terakhir
pasien
- Ny. M
mengatakan 7). Membuang sekret pada tempat sputum
dahak susah
8). Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk
untuk
dikeluarkan efektif
9). Menganjurkan tarik napas dalam melalui
DO :
- Ny. M tampak hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
batuk dan
detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan
susah
mengeluarkan bibir mecucu (dibulakan) selama 8 detik.
dahaknya
10). Menganjurkan mengulangi tarik napas dalam
- Batuk tidak
efektif hingga 3 kali
- Ronchi
11). Menganjurkan batuk dengan kuat langsung
- Frekuensi
nafas berubah setelah tarik napas dalam yang ke-3
 12). Berkolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu

05-10-2021 D.0019 1). Mengidentifikasi alergi dan intoleransi Menerima tindakan dan Elly
09.50 Defisit nutrisi mengikuti apa yang sudah
makanan
berhubungan dianjurkan
dengan
ketidakmampuan 2). Mengidentifikasi makanan yang disukai
mengabsorbsi
nutrien dibuktikan 3). Memonitor asupan makanan
dengan
DS : 4). Memonitor berat badan
- Ny. M
mengatakan 5). Memonitor hasil pemeriksaan berat badan
tidak nafsu
makan sejak
6). Melakukan oral hygiene sebelum makan, jika
seminggu
terakhir perlu
- Ny. M
mengatakan 7). Memfasilitasi menentukan program diit (mis.
jika makan
Piramida makanan)
terasa pahit
- Ny. M
mengatakan 8). Menyajikan makanan secara menarik dan
Jika makan suhu yang sesuai
rasa ingin
muntah
 - Ny. M 9). Memberikan makanan yang tinggi serat
mengatakan untuk mencegah konstipasi
berat badan
menurun
10). Memberikan makanan tinggi kalori dan
DO :
- Ny. M tampak tinggi protein
lemah
- Porsi makanan 11). Memberikan suplemen makanan, jika perlu
yang diberikan
tampak tidak 12). Menganjurkan makan dengan posisi duduk
dimakan
- Ny. M tampak
kurus
- BB Sekarang :
45Kg
BB Sebelum
Sakit: 50Kg.

06-10-2021 D.0003 1). Memonitor kecepatan aliran oksigen Menerima tindakan dan Elly
09.00 Gangguan mengikuti apa yang sudah
2). Memonitor posisi alat terapi oksigen
pertukaran gas dianjurkan
berhubungan 3). Memonitor aliran oksigen secara periodik
dengan perubahan
dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
membran alveolus-
kapiler dibuktikan 4). Memonitor efektifitas terapi oksigen (mis.
dengan
oksimetri, analisa gas darah), jika perlu
DS :
 - Ny. M 5). Memonitor kemampuan melepaskan oksigen
mengatakan
saat makan
sesak napas
6). Memonitor tanda-tanda hipoventilasi
DO :
7). Memonitor tanda dan gejala toksikasi
- Terdapat
bunyi napas oksigen dan atelectasis
tambahan
8). Memonitor tingkat kecemasan akibat terapi
(ronchi)
- Pola napas oksigen
abnormal
9). Memonitor integritas mukosa hidung akibat
(cepat)
- RR : pemasangan oksigen
28x/menit
10). Membersihkan sekret pada mulut, hidung,
dan trakea, jika perlu
11). Mempertahankan kepatenan jalan napas
12). Menyiapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen

06-10-2021 D.0001 1). Memonitor adanya retensi sputum Menerima tindakan dan Elly
09.20 Bersihan jalan mengikuti apa yang sudah
2). Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran
napas tidak efektif dianjurkan
berhubungan napas
dengan sekresi
3). Memonitor input dan output cairan (mis.
yang tertahan
 dibuktikan dengan Jumlah dan karakteristik)
DS :
4). Mengatur posisi semi-fowler atau fowler
- Ny. M
mengatakan 5). Memasang perlak dan bengkok di pangkuan
batuk berdahak
pasien
sejak 1 bulan
terakhir 6). Membuang sekret pada tempat sputum
- Ny. M
7). Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk
mengatakan
dahak susah efektif
untuk
8). Menganjurkan tarik napas dalam melalui
dikeluarkan
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
DO :
detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan
- Ny. M tampak
batuk dan bibir mecucu (dibulakan) selama 8 detik.
susah
9). Menganjurkan mengulangi tarik napas dalam
mengeluarkan
dahaknya hingga 3 kali
- Batuk tidak
10). Menganjurkan batuk dengan kuat langsung
efektif
- Ronchi setelah tarik napas dalam yang ke-3
- Frekuensi
nafas berubah

06-10-2021 D.0019 1). Memonitor asupan makanan Menerima tindakan dan Elly
09.35 Defisit nutrisi mengikuti apa yang sudah
berhubungan 2). Memonitor berat badan dianjurkan
dengan
ketidakmampuan 3). Memonitor hasil pemeriksaan berat badan
mengabsorbsi
nutrien dibuktikan
4). Melakukan oral hygiene sebelum makan, jika
dengan
DS : perlu
- Ny. M
mengatakan 5). Menyajikan makanan secara menarik dan
tidak nafsu
suhu yang sesuai
makan sejak
seminggu
terakhir 6). Memberikan makanan yang tinggi serat
- Ny. M untuk mencegah konstipasi
mengatakan
jika makan 7). Memberikan makanan tinggi kalori dan
terasa pahit
- Ny. M tinggi protein
mengatakan
Jika makan 8). Memberikan suplemen makanan, jika perlu
rasa ingin
muntah 9). Menganjurkan makan dengan posisi duduk
- Ny. M
mengatakan
berat badan
menurun
DO :
 - Ny. M tampak
lemah
- Porsi makanan
yang diberikan
tampak tidak
dimakan
- Ny. M tampak
kurus
- BB Sekarang :
45Kg
BB Sebelum
Sakit: 50Kg.

07-10-2021 D.0003 1). Memonitor kecepatan aliran oksigen Menerima tindakan dan Elly
09.00 Gangguan mengikuti apa yang sudah
2). Memonitor posisi alat terapi oksigen
pertukaran gas dianjurkan
berhubungan 3). Memonitor aliran oksigen secara periodik
dengan perubahan
dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
membran alveolus-
kapiler dibuktikan 4). Memonitor efektifitas terapi oksigen (mis.
dengan
oksimetri, analisa gas darah), jika perlu
DS :
- Ny. M 5). Memonitor kemampuan melepaskan oksigen
mengatakan
saat makan
sesak napas
6). Memonitor tanda-tanda hipoventilasi
DO :
7). Memonitor tanda dan gejala toksikasi
 - Terdapat oksigen dan atelectasis
bunyi napas
8). Memonitor tingkat kecemasan akibat terapi
tambahan
(ronchi) oksigen
- Pola napas
9). Memonitor integritas mukosa hidung akibat
abnormal
(cepat) pemasangan oksigen
- RR :
10). Membersihkan sekret pada mulut, hidung,
28x/menit
dan trakea, jika perlu
11). Mempertahankan kepatenan jalan napas
12). Mnyiapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
07-10-2021 D.0001 1). Memonitor adanya retensi sputum Menerima tindakan dan Elly
09.20 Bersihan jalan mengikuti apa yang sudah
2). Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran
napas tidak efektif dianjurkan
berhubungan napas
dengan sekresi
3). Memonitor input dan output cairan (mis.
yang tertahan
dibuktikan dengan Jumlah dan karakteristik)
DS :
4). Mengatur posisi semi-fowler atau fowler
- Ny. M
mengatakan 5). Memasang perlak dan bengkok di pangkuan
batuk berdahak
pasien
sejak 1 bulan
terakhir 6). Membuang sekret pada tempat sputum
- Ny. M
 mengatakan 7). Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk
dahak susah
efektif
untuk
dikeluarkan 8). Menganjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
DO :
- Ny. M tampak detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan
batuk dan
bibir mecucu (dibulakan) selama 8 detik.
susah
mengeluarkan 9). Menganjurkan mengulangi tarik napas dalam
dahaknya
hingga 3 kali
- Batuk tidak
efektif 10). Menganjurkan batuk dengan kuat langsung
- Ronchi
setelah tarik napas dalam yang ke-3
- Frekuensi
nafas berubah

07-10-2021 D.0019 1). Memonitor asupan makanan Menerima tindakan dan Elly
09.35 Defisit nutrisi mengikuti apa yang sudah
berhubungan 2). Memonitor berat badan dianjurkan
dengan
ketidakmampuan
3). Memonitor hasil pemeriksaan berat badan
mengabsorbsi
nutrien dibuktikan
dengan 4). Melakukan oral hygiene sebelum makan, jika
DS : perlu
- Ny. M
mengatakan 5). Menyajikan makanan secara menarik dan
 tidak nafsu suhu yang sesuai
makan sejak
seminggu 6). Memberikan makanan yang tinggi serat
terakhir
- Ny. M untuk mencegah konstipasi
mengatakan
jika makan 7). Memberikan makanan tinggi kalori dan
terasa pahit tinggi protein
- Ny. M
mengatakan 8). Memberikan suplemen makanan, jika perlu
Jika makan
rasa ingin
9). Menganjurkan makan dengan posisi duduk
muntah
- Ny. M
mengatakan
berat badan
menurun
DO :
- Ny. M tampak
lemah
- Porsi makanan
yang diberikan
tampak tidak
dimakan
- Ny. M tampak
kurus
- BB Sekarang :
45Kg
BB Sebelum
Sakit: 50Kg.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

Umur : 57 tahun
No Reg : 001005

NO DX KEP TANGGAL 05-10-2021 TANGGAL 06-10-2021 TANGGAL 07-10-2021

D.0003
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan perubahan
membran alveolus-kapiler
dibuktikan dengan
DS :
- Ny. M mengatakan sesak
napas
DO :
- Terdapat bunyi napas
tambahan (ronchi)
- Pola napas abnormal
(cepat)
- RR : 28x/menit
S:
- Ny. M mengatakan sesak
napas
O:
- Terdapat bunyi napas
tambahan (ronchi)
- Pola napas abnormal (cepat)
- RR : 28x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no 1-12
I:
- Berikan terapi oksigen 3
lpm
- Anjurkan pasien dalam
posisi semi fowler atau
duduk
E : Pasien masih merasakan
S:
- Ny. M mengatakan sesak
napas yang dirasakan sudah
mulai berkurang jika sedang
dalam keadaan posisi duduk
O:
- Terdapat bunyi napas
tambahan (ronchi)
- Pola napas sudah mulai
normal tidak terlalu cepat
- RR : 24x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no 1-12
I:
- Berikan terapi oksigen 3
lpm
- Anjurkan pasien dalam
posisi semi fowler atau
S:
- Ny. M mengatakan sudah
tidak merasa sesak napas
O:
- Tidak terdapat erdapat bunyi
napas tambahan (ronchi)
- Pola napas teratur
- RR : 20x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
I:
- Anjurkan pasien dalam
posisi semi fowler atau
duduk
E : Pasien sudah tidak merasa
sesak napas

D.0001
Bersihan jalan napas tidak
efektif berhubungan dengan
sekresi yang tertahan dibuktikan
dengan
DS :
- Ny. M mengatakan batuk
berdahak sejak 1 bulan
terakhir
- Ny. M mengatakan dahak
susah untuk dikeluarkan
DO :
- Ny. M tampak batuk dan
susah mengeluarkan
dahaknya
- Batuk tidak efektif
- Ronchi
- Frekuensi nafas berubah
sesak tetapi sudah berkurang duduk
E : Pasien merasa bahwa sesak
napasnya berkurang jika sedang
dalam posisi duduk
S: S: S:
- Ny. M mengatakan dahak - Ny. M mengatakan dahak - Ny. M mengatakan sudah
susah untuk dikeluarkan sudah mulai bisa bisa mengeluarkan
dikeluarkan dahaknya dan napas nya
O: menjadi lebih lega
- Ny. M tampak batuk dan O:
susah mengeluarkan - Ny. M tampak batuk dan O:
dahaknya suda hmulai bisa - Ny. M tampak batuk dan
- Batuk tidak efektif mengeluarkan dahaknya bisa mengeluarkan
- Ronchi - Batuk tidak efektif dahaknya
- Frekuensi nafas berubah - Ronchi - Batuk efektif
- Frekuensi nafas berubah - Tidak terdapat suara
A : Masalah belum teratasu ambahan
P : Lanjutkan intervensi no 2-11 A : Masalah teratasi sebagian - Frekuensi nafas normal
I: P : Lanjutkan intervensi no 2-11
- Ajarkan pasien untuk latihan I :
batuk efektif - Ajarkan pasien untuk latihan A : Masalah teratasi
batuk efektif P : Hnetikan intervensi
E : Pasien melakukan latihan - Latih kembali latihan batuk I :
batuk efektif sesuai instruksi dan efektif sampai pasien - Ajarkan pasien untuk latihan
mulai belajar untuk latihan batuk mampu secara mandiri batuk efektif
efektif secara mandiri, tetapi - Latih kembali latihan batuk

D.0019
Defisit nutrisi berhubungan
dengan ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien dibuktikan
dengan
DS :
- Ny. M mengatakan tidak
nafsu makan sejak seminggu
terakhir
- Ny. M mengatakan jika
makan terasa pahit
- Ny. M mengatakan Jika
makan rasa ingin muntah
- Ny. M mengatakan berat
badan menurun
DO :
- Ny. M tampak lemah
pasien masih belum bisa
mengeluarkan dahaknya
S:
- Ny. M mengatakan jika
makan terasa pahit
- Ny. M mengatakan Jika
makan rasa ingin muntah
O:
- Ny. M tampak lemah
- Porsi makanan yang
diberikan tampak tidak
dimakan
- Ny. M tampak kurus
- BB Sekarang : 45Kg
BB Sebelum Sakit: 50Kg.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no 3-6
E : Pasien melakukan latihan
batuk efektif sesuai instruksi dan
sudah bisa melakukan latihan
batuk efektif secara mandiri, dan
sudah bisa mengeluarkan
dahaknya
S:
- Ny. M mengatakan jika
makan terasa pahit
- Ny. M mengatakan jika
makan sudah tidak terasa
ingin muntah
O:
- Ny. M tampak mulai
bertenaga
- Porsi makanan yang
diberikan tampak dimakan
meskipun sedikit
- Ny. M tampak kurus
- BB Sekarang : 45Kg
BB Sebelum Sakit: 50Kg.
efektif sampai pasien
mampu secara mandiri
E : Pasien melakukan latihan
batuk efektif sesuai instruksi dan
sudah bisa melakukan latihan
batuk efektif secara mandiri, dan
sudah bisa mengeluarkan
dahaknya
S:
- Ny. M mengatakan jika
makan sudah tidak terasa
pahot
- Ny. M mengatakan jika
makannya sudah normal dan
tidak terasa ingin muntah
O:
- Ny. M tampak bertenaga
- Porsi makanan yang
diberikan dihabiskan
- Ny. M tampak kurus
- BB Sekarang : 45Kg
BB Sebelum Sakit: 50Kg.
A : Masalah teratasi
- Porsi makanan yang dan 8-12
diberikan tampak tidak I:
dimakan - Berikan makanan yang
- Ny. M tampak kurus disukai oleh pasien dengan
porsi yang sedikit tapi sering
- BB Sekarang : 45Kg
BB Sebelum Sakit: 50Kg.
E : Nafsu makan pasien sudah
mulai meningkat dikarenakan
makanan kesukaannya, tetapi
masih terasa ingin muntah saat
makan
A : Masalah teratasi sebagian P : Hentikan intervensi
P : Lanjutkan intervensi no 3-6 I:
dan 8-12 - Berikan makanan yang
I: disukai oleh pasien dengan
- Berikan makanan yang porsi yang sedikit tapi sering
disukai oleh pasien dengan
porsi yang sedikit tapi sering E : Nafsu makan pasien sudah
meningkat dikarenakan makanan
E : Nafsu makan pasien sudah kesukaannya dan porsi
mulai meningkat dikarenakan makanannya dihabiskan, dan
makanan kesukaannya dan porsi juga sudah tidak merasa ingin
makanannya perlahan mulai muntah saat makan
dihabiskan, tetapi masih terasa
ingin muntah saat makan
 DOKUMENTASI
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tanggal : 05 Oktober 2021 Jam : 08.10 WIB

Tanggal masuk : 05 Oktober 2021 Reg : 001005
Ruangan/kelas : Ruang Anggrek
No. Kamar : 03
Diagnosa masuk : Tuberkulosis Paru

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny. M
2. Umur : 57 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Indonesia
6. Bahasa : Indonesia
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
9. Alamat/No.Telp : JL. Kruing 8 B 37/2 Pandau
10. Penanggung Jawab : Suami Ny. M

II. RIWAYAT SEBELUM SAKIT

1. Penyakit berat yang penah diderita
2. Obat-obatan yang sering dikonsumsi
warung
3. Kebiasaan berobat
rasa penyakitnya tidak parah
4. Alergi obat/makanan
5. Alat bantu yang digunakan
bantu
: Tidak ada
: Obat-obatan yang beli di
: Pasien tidak berobat jika di
: Tidak ada alergi
: Tidak menggunakan alat

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama : Ny. M mengatakan batuk berdahak selama
1 bulan , jika batuk nyeri terasa pada dada sebelah kanan.
2. Tanggal mulai sakit : Sejak 1 bulan yang lalu
3. Proses terjadinya penyakit :

Tiba-tiba  Berangsur-angsur
Faktor pencetus : Tidak terkaji
 4. Upaya yang telah dilakukan : Jika batuk pasien mengonsumsi obat-
obatan yang dibeli di warung
5. Tanda-tanda vital :
S : 39,2 C N : 90 kali/menit
T : 100/80 mmHg

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

6. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga :
Tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit menular,
keluarga juga menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit menurun seperti DM, dan Hipertensi.
7. Penyakit yang sedang di derita oleh keluarga :
Tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit menular,
keluarga juga menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit menurun seperti DM, dan Hipertensi.

IV. PENGKAJIAN SISTEM

1. Sistem Pernapasan (B1 = Breathing)
Data subyektif :
Pasien mengeluh batuk berdahak, dahak susah untuk dikeluarkan, dan
sesak napas
Data obyektif :
1). Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Simetris
b. Pernafasan
- Frekuensi : 28x/menit
- Irama : Tidak teratur
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
Pola napas takipneu, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak
ada otot bantu pernapasan, terpasang nasal kanul 3 lpm
2). Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
Pada saat melakukan inspeksi, vocal premitus sama antara kiri dan
kanan, ekpansi paru simetris antara kiri dan kanan
3). Perkusi :
Pada saat melakukan perkusi, suara perkusi jaringan paru pasien
adalah sonor
 4). Auskultasi
- Suara nafas : Vesikular
- Suara ucapan : Tidak terkaji
- Suara Tambahan : Terdapat ronchi
2. Sistem Kardiovaskular (B2 = Blood)
Data subyektif : Tidak ada keluhan
Data obyektif :
1). Inspeksi dan palpasi
a. Palpasi : Tidak ada pulsasi
b. Ictus Cordis : Teraba denyut jantung ictus cordis pada ICS 5
mid clavikula
2). Perkusi
- Batas-batas jantung : Perkusi batas jantung berada di ICS II line
sternal kiri-ICS II line sternal kanan, pinggang jantung berada di
ICS IV line sterna kanan dan apeks jantung berada di ICS IV
line sterna kanan
3). Auskultasi
- Bunyi jantung I : Bunyi tunggal, irama regular, terdengar keras
(lub)
- Bunyi jantung II : Saat didengar/ auskultasi terdengar bunyi
tunggal, irama regular, terdengar keras (dub), tidak ada bunyi
jantung tambahan
- Bising/murmur : Tidak terdapat bising/murmur
- Frekuensi denyut jantung : 90x/menit
3. Sistem Neurologi (B3 = Brain)
Data subyektif : Tidak ada keluhan
Data obyektif : Tidak terkaji
4. Sistem Perkemihan (B4 = Bladder)
Data subyektif : Tidak ada keluhan
Data obyektif : Tidak terkaji
5. Sistem Pencernaan (B5 = Bowel)
Data subyektif : Tidak ada keluhan
Data obyektif :
1). Inspeksi
- Bentuk Abdomen : Simetris
 - Benjolan/massa : Tidak terdapat benjolan/massa
2). AuskultasI
- Peristaltik Usus : Normal 8x/menit
- Bunyi jantung anak/BJA : Tidak terkaji
3). Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan
- Benjolan /massa : Tidak terdapat benjolan/massa
- Tanda-tanda Ascites : Tidak terdapat tanda-tanda ascites
- Hepar : Tidak terdapat pembengkakan
- Lien : Tidak terdapat pembengkakan
- Titik Mc. Burne : Tidak terdapat nyeri tekan
4). Perkusi
- Suara abdomen : Timpani
- Pemeriksaan Ascites : Tidak terkaji
6. Sistem Muskuloskeletal (Bone)
Data subyektif : Tidak ada keluhan
Data obyektif :
1). Kesimestrisan otot : Simetris
2). Pemeriksaan Oedema : Tidak terdapat oedema
3). Kekuatan otot : Normal (555/555)
4). Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : Tidak terdapat
kelainan
7. Sistem lain yang terkait (Sistem Endokrin, Reproduksi, Imunologi dsb) :
Tidak ada keluhan
8. Pola istirahat :
Sebelum sakit Ny. M mengatakan setiap pagi hari selalu menyempatkan
waktu untuk berjalan pagi/olah raga santai di pagi hari.
Saat dikaji Ny. M mengatakan badan terasa sesak nafas dan bawaannya
selalu letih.
9. Pola personal higiene:
1). Pemeliharaan Badan : Mandi 2x/hari
2). Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Sikat gigi 2x/hari
3). Pemeliharaan Kuku : Memotong kuku setiap 2-3 minggu sekali

V. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/interaksi :
 Ny. M berhubungan baik dengan tetangga di sekitar rumahnya, pada saat
berada di rumah sakit berhubungan baik dengan dokter dan perawat yang
bertugas
2. Konsep diri : Tidak terkaji
3. Spiritual :
1). Ketaatan beribadah : Ny. M selalu shalat berjamaah di Masjid yang
berdekatan dengan rumah Ny. M.
2). Keyakinan terhadap sehat/sakit : Ny. M yakin bahwa sehat/sakit
merupakan pemberian dari Allah SWT dan pasti semua orang juga
merasakannya
3). Keyakinan terhadap penyembuhan : Ny. M yakin bahwa setiap
penyakit pasti ada obatnya dan Ny. M senantiasa beribadah dan
berdoa untuk kesembuhannya

VI. TINDAKAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN

1. IVFD : Dektrose 5% 20 gtt/I
2. Ranitidine inj. 25mg/ml : 2x1 (amp) 32
3. Injeksi Ceftriaxone : 1x 1gr
4. OAT kategori I Paket (Obat TB Merah) (Rifampicin 150mg, Isoniazid
75mg, Pyrazinamide 400mg, Ethambutole 275mg ) : 1 X 1 pagi hari,
sebelum makan, pada saat perut kosong).
5. Mucohexyine syr : 3 X 5mg 6.Vitamin B6 : 2 X 1Tab

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan

BTA : P/S/S (-/+/+) (-/-/-) Tidak normal
Hemoglobin 10 mg/dl 12-14 mg/dl Normal
Leukosit 14.000 mm³ 5000-10.000mm³ Tidak normal
Haematokrit 42% 40-48% Normal

2. Radiologi : Tidak dilakukan

3. Informasi Lain-lain : Tidak ada

Perawat
Elly Purwanti Manurung
NIM. P17220194059
 Data
Diagnosa
Tgl Subyektif & Planning Implementasi Rasional Evaluasi TT
Keperawatan
Data Obyektif
05- DS : D.0003 I.01026 1). Memonitor 1). Untuk S: Elly
10- - Ny. M Gangguan mengetahui - Ny. M
Terapi Oksigen kecepatan
2021 mengataka pertukaran gas oksigen mengatakan
n sesak berhubungan Observasi aliran oksigen yang sesak napas
napas dengan dibutuhkan
1). Monitor 2). Memonitor
perubahan pasien O:
DO : membran kecepatan posisi alat sudah - Terdapat bunyi
- Terdapat alveolus-kapiler cukup atau napas tambahan
aliran terapi oksigen
bunyi dibuktikan belum (ronchi)
napas dengan oksigen 3). Memonitor 2). Untuk - Pola napas
tambahan DS : memastikan abnormal
2). Monitor aliran oksigen
(ronchi) - Ny. M bahwa (cepat)
- Pola napas mengatak posisi alat secara terapi - RR : 28x/menit
abnormal an sesak oksigen
terapi periodik dan
(cepat) napas yang A : Masalah belum
- RR : oksigen pastikan fraksi perawat teratasi
28x/menit DO : berikan P : Lanjutkan
3). Monitor yang diberikan
- Terdapat efektif intervensi no 1-12
bunyi aliran cukup terhadap I:
napas pasien - Berikan terapi
oksigen 4). Memonitor
tambahan 3). Untuk oksigen 3 lpm
(ronchi) secara efektifitas mengetahui - Anjurkan pasien
- Pola apakah ada dalam posisi
periodik dan terapi oksigen
napas tanda tanda semi fowler atau
abnormal pastikan (mis. kecemasan duduk
 (cepat) fraksi yang oksimetri, pada pasien
- RR : saat pasien E : Pasien masih
diberikan analisa gas
28x/menit dipasang merasakan sesak
cukup darah), jika oksigen tetapi sudah
4). Mengetahui berkurang
4). Monitor perlu
apakah ada
efektifitas 5). Memonitor terjadi
kerusakan
terapi kemampuan
integritas
oksigen (mis. melepaskan mukosa
hidung pada
oksimetri, oksigen saat
klien dan
analisa gas makan untuk
meminimali
darah), jika 6). Memonitor
sir hal
perlu tanda-tanda tersebut jika
memang
5). Monitor hipoventilasi
terjadi
kemampuan 7). Memonitor 5). Memastika
n tidak ada
melepaskan tanda dan
secret yang
oksigen saat gejala menyumbat
mulut,
makan toksikasi
hidung dan
6). Monitor oksigen dan trakea
pasien saat
tanda-tanda atelectasis
di pasang
hipoventilasi 8). Memonitor oksigen
 7). Monitor tingkat 6). Berikan
dosis
tanda dan kecemasan
oksigen
gejala akibat terapi yang sesuai
dengan
toksikasi oksigen
kebutuhan
oksigen dan 9). Memonitor pasien
7). Mengajarka
atelectasis integritas
n keluarga
8). Monitor mukosa pasien
untuk
tingkat hidung akibat
memasang
kecemasan pemasangan oksigen
dirumah
akibat terapi oksigen
agar saat
oksigen 10). Membersihka dibutuhkan
dirumah
9). Monitor n sekret pada
ada anggota
integritas mulut, hidung, keluarga
yang bisa
mukosa dan trakea,
memasangn
hidung jika perlu ya
akibat 11). Mempertahan
pemasangan kan kepatenan
oksigen jalan napas
Terapeutik 12). Mnyiapkan
1). Bersihkan dan atur
sekret pada peralatan
mulut, pemberian
hidung, dan oksigen
trakea, jika 13). Memberikan
perlu oksigen
2). Pertahankan tambahan, jika
kepatenan perlu
jalan napas 14). Tetap
3). Siapkan dan memberikan
atur oksigen saat
peralatan pasien
pemberian ditransportasi
oksigen 15). Menggunakan
4). Berikan perangkat
oksigen oksigen yang
tambahan, sesuai dengan
jika perlu tingkat
5). Tetap mobilitas
 berikan pasien
oksigen saat 16). Mengajarkan
pasien pasien dan
ditransportas krluarga cara
i menggunakan
6). Gunakan oksigen di
perangkat rumah
oksigen yang 17). Berkolaborasi
sesuai penentuan
dengan dosis oksigen
tingkat 18). Berkolaborasi
mobilitas penggunaan
pasien oksigen saat
Edukasi aktivitas
1). Ajarkan dan/atau tidur
pasien dan
krluarga cara
menggunaka
n oksigen di
 rumah
Kolaborasi
1). Kolaborasi
penentuan
dosis
oksigen
2). Kolaborasi
penggunaan
oksigen saat
aktivitas
dan/atau
tidur

05- DS : D.0001 I. 01006 1). Mengidentifik 1). Melakukan S : Elly

10- - Ny. M Bersihan jalan latihan - Ny. M
Latihan Batuk asi
2021 mengataka napas tidak batuk mengatakan
n batuk efektif Efektif kemampuan efektif yang dahak susah
berdahak berhubungan berguna untuk
Observasi batuk
sejak 1 dengan sekresi untuk dikeluarkan
bulan yang tertahan 1). Identifikasi 2). Memonitor mengeluark
terakhir dibuktikan an O:
kemampuan adanya retensi
- Ny. M dengan secret/daha - Ny. M tampak
 mengataka DS : batuk sputum k pasien batuk dan susah
n dahak - Ny. M yang mengeluarkan
2). Monitor 3). Memonitor
susah mengatakan tertahan dahaknya
untuk batuk adanya tanda dan 2). Menjelaskan - Batuk tidak
dikeluarka berdahak pada pasien efektif
retensi gejala infeksi
n sejak 1 bulan tujuan dan - Ronchi
terakhir sputum saluran napas prosedur - Frekuensi nafas
DO : - Ny. M latihan berubah
3). Monitor 4). Memonitor
- Ny. M mengatakan batuk efektif
tampak dahak susah tanda dan input dan supaya A : Masalah belum
batuk dan untuk pasien teratasu
gejala infeksi output cairan
susah dikeluarkan memahami P : Lanjutkan
mengeluar saluran (mis. Jumlah fungsi intervensi no 2-11
kan DO : dilakukanny I:
napas dan
dahaknya - Ny. M a prosedur - Ajarkan pasien
- Batuk tampak 4). Monitor karakteristik) tersebut untuk latihan
tidak batuk dan 3). Mengajarka batuk efektif
input dan 5). Mengatur
efektif susah n pada
- Ronchi mengeluarka output cairan posisi semi- pasien cara E : Pasien
- Frekuensi n dahaknya melakukan melakukan latihan
(mis. Jumlah fowler atau
nafas - Batuk tidak latihan batuk efektif sesuai
berubah efektif dan fowler batuk efektif instruksi dan mulai
- Ronchi supaya belajar untuk latihan
karakteristik) 6). Memasang
- Frekuensi pasien dapat batuk efektif secara
nafas 7. Terapeutik perlak dan melakukann mandiri, tetapi
berubah ya sewaktu- pasien masih belum
1). Atur posisi bengkok di
waktu bisa mengeluarkan
semi-fowler pangkuan secara dahaknya
 atau fowler pasien mandiri
4). Melatih
2). Pasang 7). Membuang
pasien
perlak dan sekret pada melakukan
latihan
bengkok di tempat sputum
batuk efektif
pangkuan 8). Menjelaskan supaya
pasien
pasien tujuan dan
segera
3). Buang sekret prosedur batuk memahami
dan mampu
pada tempat efektif
melakukann
sputum 9). Menganjurkan ya secara
mandiri
8. Edukasi tarik napas
1). Jelaskan dalam melalui
tujuan dan hidung selama
prosedur 4 detik,
batuk efektif ditahan selama
2). Anjurkan 2 detik,
tarik napas kemudian
dalam keluarkan dari
melalui mulut dengan
hidung bibir mecucu
 selama 4 (dibulakan)
detik, selama 8
ditahan detik.
selama 2 10). Menganjurkan
detik, mengulangi
kemudian tarik napas
keluarkan dalam hingga
dari mulut 3 kali
dengan bibir 11). Menganjurkan
mecucu batuk dengan
(dibulakan) kuat langsung
selama 8 setelah tarik
detik. napas dalam
3). Anjurkan yang ke-3
mengulangi 12). Berkolaborasi
tarik napas pemberian
dalam mukolitik atau
hingga 3 kali ekspektoran,
4). Anjurkan jika perlu
 batuk dengan
kuat
langsung
setelah tarik
napas dalam
yang ke-3
9. Kolaborasi
1). Kolaborasi
pemberian
mukolitik
atau
ekspektoran,
jika perlu

05- DS : D.0019 I.03119 1). Mengidentifik 1). Megetahui S: Elly

10- - Ny. M Defisit nutrisi terlebih - Ny. M
Manajemen Nutrisi asi alergi dan
2021 mengataka berhubungan dahulu mengatakan jika
n tidak dengan 7. Observasi intoleransi apakah makan terasa
nafsu ketidakmampuan pasien pahit
makanan
makan mengabsorbsi 1). Identifikasi terdapat - Ny. M
sejak nutrien alergi mengatakan Jika
dibuktikan alergi dan 2). Mengidentifik terhadap
 seminggu dengan intoleransi asi makanan suatu bahan makan rasa
terakhir DS : atau jenis ingin muntah
makanan yang disukai
- Ny. M - Ny. M makanan
mengataka mengatakan supaya O:
2). Identifikasi 3). Memonitor perawat - Ny. M tampak
n jika tidak nafsu
makan makan sejak makanan asupan bisa lemah
terasa seminggu menentukan - Porsi makanan
yang disukai makanan makanan
pahit terakhir yang diberikan
- Ny. M - Ny. M yang sesuai tampak tidak
mengataka mengatakan 3). Monitor 4). Memonitor dengan dimakan
n Jika jika makan kebutuhan
asupan berat badan - Ny. M tampak
makan terasa pahit pasien
kurus
rasa ingin makanan 2). Mengetahui
- Ny. M 5). Memonitor - BB Sekarang :
muntah makanan
mengatakan 45Kg
4). Monitor hasil yang disukai
- Ny. M Jika makan BB Sebelum
pasien
mengataka rasa ingin berat badan pemeriksaan Sakit: 50Kg.
sehingga
n berat muntah
berat badan nafsu makan
badan - Ny. M 5). Monitor A : Masalah belum
pasien akan
menurun mengatakan teratasi
hasil 6). Melakukan meningkat
DO : berat badan P : Lanjutkan
dan
- Ny. M menurun pemeriksaan oral hygiene membantu intervensi no 3-6 dan
tampak DO : menaikkan 8-12
lemah - Ny. M berat badan sebelum I:
berat badan
- Porsi tampak makan, jika pasien - Berikan
makanan lemah 8. Terapeutik 3). Memastikan makanan yang
perlu disukai oleh
yang - Porsi asupan
diberikan makanan 1). Lakukan oral makanan pasien dengan
7). Memfasilitasi porsi yang
 tampak yang hygiene menentukan pasien sedikit tapi
tidak diberikan sesuai sering
sebelum program diit
dimakan tampak tidak dengan
- Ny. M dimakan makan, jika (mis. Piramida kebutuhan E : Nafsu makan
tampak - Ny. M harian yang pasien sudah mulai
perlu makanan)
kurus tampak diperlukan meningkat
- BB kurus oleh pasien dikarenakan
2). Fasilitasi 8). Menyajikan 4). Melakukan makanan
Sekarang : - BB Sekarang
45Kg BB : 45Kg menentukan makanan oral hygiene kesukaannya, tetapi
Sebelum BB Sebelum yang masih terasa ingin
program diit secara bertujuan muntah saat makan
Sakit: Sakit: 50Kg.
50Kg. (mis. menarik dan supaya
mulut pasien
Piramida suhu yang tidak terasa
makanan) sesuai pahit saat
akan makan
5). Memberikan
3). Sajikan 9). Memberikan
makanan
makanan makanan yang yang tinggi
serat yang
secara tinggi serat
mencegah
menarik dan untuk pasien
konstipasi
suhu yang mencegah
dan
sesuai konstipasi menyesuaik
an dengan
4). Berikan 10). Memberikan kebutuhan
asupan
makanan makanan
 yang tinggi tinggi kalori makanan
pasien
serat untuk dan tinggi
6). Menganjurk
mencegah protein an pasien
makan
konstipasi
11). Memberikan dengan
posisi duduk
5). Berikan suplemen yang
makanan makanan, jika menghindari
tersedak
tinggi kalori perlu atau merasa
dan tinggi mual
12). Menganjurkan
protein
makan dengan
6). Berikan posisi duduk
suplemen
makanan,
jika perlu

9. Edukasi
1). Anjurkan
makan
dengan
posisi duduk
 06- DS : D.0003 I.01026 1). Memonitor 1). Untuk S: Elly
10- - Ny. M Gangguan mengetahui - Ny. M
Terapi Oksigen kecepatan
2021 mengataka pertukaran gas oksigen mengatakan
n sesak berhubungan Observasi aliran oksigen yang sesak napas
napas dengan dibutuhkan yang dirasakan
1). Monitor 2). Memonitor
perubahan pasien sudah mulai
DO : membran kecepatan posisi alat sudah berkurang jika
- Terdapat alveolus-kapiler cukup atau sedang dalam
aliran terapi oksigen
bunyi dibuktikan belum keadaan posisi
napas dengan oksigen 3). Memonitor 2). Untuk duduk
tambahan DS : memastikan
2). Monitor aliran oksigen
(ronchi) - Ny. M bahwa O:
- Pola napas mengatak posisi alat secara terapi - Terdapat bunyi
abnormal an sesak oksigen napas tambahan
terapi periodik dan
(cepat) napas yang (ronchi)
- RR : oksigen pastikan fraksi perawat - Pola napas
28x/menit DO : berikan sudah mulai
3). Monitor yang diberikan
- Terdapat efektif normal tidak
bunyi aliran cukup terhadap terlalu cepat
napas pasien - RR : 24x/menit
oksigen 4). Memonitor
tambahan 3). Untuk
(ronchi) secara efektifitas mengetahui A : Masalah teratasi
- Pola apakah ada sebagian
periodik dan terapi oksigen
napas tanda tanda P : Lanjutkan
abnormal pastikan (mis. kecemasan intervensi no 1-12
(cepat) pada pasien I:
fraksi yang oksimetri,
- RR : saat pasien - Berikan terapi
28x/menit diberikan analisa gas dipasang oksigen 3 lpm
oksigen - Anjurkan pasien
cukup darah), jika
4). Mengetahui dalam posisi
4). Monitor perlu apakah ada semi fowler atau
terjadi duduk
efektifitas 5). Memonitor
kerusakan
terapi kemampuan integritas E : Pasien merasa
mukosa bahwa sesak
oksigen (mis. melepaskan
hidung pada napasnya berkurang
oksimetri, oksigen saat klien dan jika sedang dalam
untuk posisi duduk
analisa gas makan
meminimali
darah), jika 6). Memonitor sir hal
tersebut jika
perlu tanda-tanda
memang
5). Monitor hipoventilasi terjadi
5). Memastika
kemampuan 7). Memonitor
n tidak ada
melepaskan tanda dan secret yang
menyumbat
oksigen saat gejala
mulut,
makan toksikasi hidung dan
trakea
6). Monitor oksigen dan
pasien saat
tanda-tanda atelectasis di pasang
oksigen
hipoventilasi 8). Memonitor
6). Berikan
7). Monitor tingkat dosis
 tanda dan kecemasan oksigen
yang sesuai
gejala akibat terapi
dengan
toksikasi oksigen kebutuhan
pasien
oksigen dan 9). Memonitor
7). Mengajarka
atelectasis integritas n keluarga
pasien
8). Monitor mukosa
untuk
tingkat hidung akibat memasang
oksigen
kecemasan pemasangan
dirumah
akibat terapi oksigen agar saat
dibutuhkan
oksigen 10). Membersihka
dirumah
9). Monitor n sekret pada ada anggota
keluarga
integritas mulut, hidung,
yang bisa
mukosa dan trakea, memasangn
ya
hidung jika perlu
akibat 11). Mempertahan
pemasangan kan kepatenan
oksigen jalan napas
Terapeutik 12). Menyiapkan
1). Bersihkan dan atur
 sekret pada peralatan
mulut, pemberian
hidung, dan oksigen
trakea, jika
perlu
2). Pertahankan
kepatenan
jalan napas
3). Siapkan dan
atur
peralatan
pemberian
oksigen
4). Berikan
oksigen
tambahan,
jika perlu
5). Tetap
berikan
 oksigen saat
pasien
ditransportas
i
6). Gunakan
perangkat
oksigen yang
sesuai
dengan
tingkat
mobilitas
pasien
Edukasi
1). Ajarkan
pasien dan
krluarga cara
menggunaka
n oksigen di
rumah
 Kolaborasi
1). Kolaborasi
penentuan
dosis
oksigen
2). Kolaborasi
penggunaan
oksigen saat
aktivitas
dan/atau
tidur

06- DS : D.0001 I. 01006 1). Memonitor 1). Melakukan S : Elly

10- - Ny. M Bersihan jalan latihan - Ny. M
Latihan Batuk adanya retensi
2021 mengataka napas tidak batuk mengatakan
n batuk efektif Efektif sputum efektif yang dahak sudah
berdahak berhubungan berguna mulai bisa
Observasi 2). Memonitor
sejak 1 dengan sekresi untuk dikeluarkan
bulan yang tertahan 1). Identifikasi tanda dan mengeluark
terakhir dibuktikan an O:
kemampuan gejala infeksi
- Ny. M dengan secret/daha - Ny. M tampak
mengataka DS : batuk saluran napas k pasien batuk dan suda
n dahak - Ny. M yang hmulai bisa
 susah mengatakan 2). Monitor 3). Memonitor tertahan mengeluarkan
untuk batuk 2). Menjelaskan dahaknya
adanya input dan
dikeluarka berdahak pada pasien - Batuk tidak
n sejak 1 bulan retensi output cairan tujuan dan efektif
terakhir prosedur - Ronchi
sputum (mis. Jumlah
DO : - Ny. M latihan - Frekuensi nafas
- Ny. M mengatakan 3). Monitor dan batuk efektif berubah
tampak dahak susah supaya
tanda dan karakteristik)
batuk dan untuk pasien A : Masalah teratasi
susah dikeluarkan gejala infeksi 4). Mengatur memahami sebagian
mengeluar fungsi P : Lanjutkan
saluran posisi semi-
kan DO : dilakukanny intervensi no 2-11
dahaknya - Ny. M napas fowler atau a prosedur I:
- Batuk tampak tersebut - Ajarkan pasien
4). Monitor fowler
tidak batuk dan 3). Mengajarka untuk latihan
efektif susah input dan 5). Memasang n pada batuk efektif
- Ronchi mengeluarka pasien cara - Latih kembali
output cairan perlak dan
- Frekuensi n dahaknya melakukan latihan batuk
nafas - Batuk tidak (mis. Jumlah bengkok di latihan efektif sampai
berubah efektif batuk efektif pasien mampu
dan pangkuan
- Ronchi supaya secara mandiri
- Frekuensi karakteristik) pasien pasien dapat
nafas melakukann E : Pasien
10. Terapeutik 6). Membuang
berubah ya sewaktu- melakukan latihan
1). Atur posisi sekret pada waktu batuk efektif sesuai
secara instruksi dan sudah
semi-fowler tempat sputum
mandiri bisa melakukan
atau fowler 7). Menjelaskan 4). Melatih latihan batuk efektif
 2). Pasang tujuan dan pasien secara mandiri, dan
melakukan sudah bisa
perlak dan prosedur batuk
latihan mengeluarkan
bengkok di efektif batuk efektif dahaknya
supaya
pangkuan 8). Menganjurkan
pasien
pasien tarik napas segera
memahami
3). Buang sekret dalam melalui
dan mampu
pada tempat hidung selama melakukann
ya secara
sputum 4 detik,
mandiri
11. Edukasi ditahan selama
1). Jelaskan 2 detik,
tujuan dan kemudian
prosedur keluarkan dari
batuk efektif mulut dengan
2). Anjurkan bibir mecucu
tarik napas (dibulakan)
dalam selama 8
melalui detik.
hidung 9). Menganjurkan
selama 4 mengulangi
 detik, tarik napas
ditahan dalam hingga
selama 2 3 kali
detik, 10). Menganjurkan
kemudian batuk dengan
keluarkan kuat langsung
dari mulut setelah tarik
dengan bibir napas dalam
mecucu yang ke-3
(dibulakan)
selama 8
detik.
3). Anjurkan
mengulangi
tarik napas
dalam
hingga 3 kali
4). Anjurkan
batuk dengan
 kuat
langsung
setelah tarik
napas dalam
yang ke-3
12. Kolaborasi
1). Kolaborasi
pemberian
mukolitik
atau
ekspektoran,
jika perlu

06- DS : D.0019 I.03119 1). Memonitor 1). Megetahui S: Elly

10- - Ny. M Defisit nutrisi terlebih - Ny. M
Manajemen Nutrisi asupan
2021 mengataka berhubungan dahulu mengatakan jika
n tidak dengan 10. Observasi makanan apakah makan terasa
nafsu ketidakmampuan pasien pahit
makan mengabsorbsi 1). Identifikasi 2). Memonitor terdapat - Ny. M
sejak nutrien alergi mengatakan jika
dibuktikan alergi dan berat badan terhadap
seminggu makan sudah
terakhir dengan intoleransi suatu bahan tidak terasa
- Ny. M DS : makanan 3). Memonitor atau jenis ingin muntah
mengataka - Ny. M makanan
hasil
n jika mengatakan 2). Identifikasi supaya O:
makan tidak nafsu pemeriksaan perawat - Ny. M tampak
makanan bisa
terasa makan sejak berat badan mulai bertenaga
pahit seminggu yang disukai menentuka - Porsi makanan
- Ny. M terakhir n makanan yang diberikan
4). Melakukan yang sesuai
mengataka - Ny. M 3). Monitor tampak dimakan
n Jika mengatakan oral hygiene dengan meskipun
makan jika makan asupan kebutuhan sedikit
sebelum pasien
rasa ingin terasa pahit makanan - Ny. M tampak
muntah makan, jika 2). Mengetahui
- Ny. M kurus
makanan
- Ny. M mengatakan 4). Monitor perlu - BB Sekarang :
yang disukai
mengataka Jika makan 45Kg
berat badan pasien
n berat rasa ingin BB Sebelum
5). Menyajikan sehingga
badan muntah Sakit: 50Kg.
5). Monitor nafsu makan
menurun - Ny. M makanan
pasien akan
DO : mengatakan hasil A : Masalah teratasi
secara meningkat
- Ny. M berat badan dan sebagian
tampak menurun pemeriksaan menarik dan P : Lanjutkan
membantu
lemah DO : berat badan suhu yang menaikkan intervensi no 3-6 dan
- Porsi - Ny. M berat badan 8-12
makanan tampak sesuai I:
11. Terapeutik pasien
yang lemah 3). Memastikan - Berikan
diberikan - Porsi 6). Memberikan asupan makanan yang
1). Lakukan oral disukai oleh
tampak makanan makanan yang makanan
tidak yang hygiene pasien pasien dengan
tinggi serat porsi yang
 dimakan diberikan sebelum untuk sesuai sedikit tapi
- Ny. M tampak tidak dengan sering
makan, jika mencegah
tampak dimakan kebutuhan
kurus - Ny. M perlu konstipasi harian yang E : Nafsu makan
- BB tampak diperlukan pasien sudah mulai
Sekarang : kurus 2). Fasilitasi 7). Memberikan oleh pasien meningkat
45Kg BB - BB Sekarang 4). Melakukan dikarenakan
menentukan makanan oral hygiene makanan
Sebelum : 45Kg
Sakit: BB Sebelum program diit tinggi kalori yang kesukaannya dan
50Kg. Sakit: 50Kg. bertujuan porsi makanannya
(mis. dan tinggi supaya perlahan mulai
Piramida protein mulut pasien dihabiskan, tetapi
tidak terasa masih terasa ingin
makanan) pahit saat muntah saat makan
8). Memberikan
akan makan
3). Sajikan suplemen 5). Memberikan
makanan
makanan makanan, jika
yang tinggi
secara perlu serat yang
mencegah
menarik dan
9). Menganjurkan pasien
suhu yang konstipasi
makan dengan dan
sesuai
posisi duduk menyesuaik
an dengan
4). Berikan kebutuhan
makanan asupan
makanan
yang tinggi
 serat untuk pasien
6). Menganjurk
mencegah
an pasien
konstipasi makan
dengan
5). Berikan posisi duduk
yang
makanan menghindari
tinggi kalori tersedak
atau merasa
dan tinggi mual
protein

6). Berikan
suplemen
makanan,
jika perlu

12. Edukasi
1). Anjurkan
makan
dengan
posisi duduk
 07- DS : D.0003 I.01026 1). Memonitor 1). Untuk S: Elly
10- - Ny. M Gangguan mengetahui - Ny. M
Terapi Oksigen kecepatan
2021 mengataka pertukaran gas oksigen yang mengatakan
n sesak berhubungan Observasi aliran oksigen dibutuhkan sudah tidak
napas dengan pasien sudah merasa sesak
1). Monitor 2). Memonitor
perubahan cukup atau napas
DO : membran kecepatan posisi alat belum
- Terdapat alveolus-kapiler 2). Untuk O:
aliran terapi oksigen
bunyi dibuktikan memastikan - Tidak terdapat
napas dengan oksigen 3). Memonitor bahwa terapi erdapat bunyi
tambahan DS : oksigen yang napas
2). Monitor aliran oksigen
(ronchi) - Ny. M perawat tambahan
- Pola napas mengatak posisi alat secara berikan (ronchi)
abnormal an sesak efektif - Pola napas
terapi periodik dan
(cepat) napas terhadap teratur
- RR : oksigen pastikan fraksi pasien - RR : 20x/menit
28x/menit DO : 3). Untuk
3). Monitor yang diberikan
- Terdapat mengetahui A : Masalah
bunyi aliran cukup apakah ada teratasi
napas tanda tanda P : Hentikan
oksigen 4). Memonitor
tambahan kecemasan intervensi
(ronchi) secara efektifitas pada pasien I:
- Pola saat pasien - Anjurkan
periodik dan terapi oksigen
napas dipasang pasien dalam
abnormal pastikan (mis. oksigen posisi semi
(cepat) 4). Mengetahui fowler atau
fraksi yang oksimetri,
- RR : apakah ada duduk
28x/menit diberikan analisa gas terjadi
 cukup darah), jika kerusakan E : Pasien sudah
integritas tidak merasa sesak
4). Monitor perlu
mukosa napas
efektifitas 5). Memonitor hidung pada
klien dan
terapi kemampuan
untuk
oksigen (mis. melepaskan meminimalisi
r hal tersebut
oksimetri, oksigen saat
jika memang
analisa gas makan terjadi
5). Memastikan
darah), jika 6). Memonitor
tidak ada
perlu tanda-tanda secret yang
menyumbat
5). Monitor hipoventilasi
mulut,
kemampuan 7). Memonitor hidung dan
trakea pasien
melepaskan tanda dan
saat di
oksigen saat gejala pasang
oksigen
makan toksikasi
6). Berikan dosis
6). Monitor oksigen dan oksigen yang
sesuai
tanda-tanda atelectasis
dengan
hipoventilasi 8). Memonitor kebutuhan
pasien
7). Monitor tingkat
7). Mengajarkan
tanda dan kecemasan keluarga
 gejala akibat terapi pasien untuk
memasang
toksikasi oksigen
oksigen
oksigen dan 9). Memonitor dirumah agar
saat
atelectasis integritas
dibutuhkan
8). Monitor mukosa dirumah ada
anggota
tingkat hidung akibat
keluarga
kecemasan pemasangan yang bisa
memasangny
akibat terapi oksigen
a
oksigen 10). Membersihka
9). Monitor n sekret pada
integritas mulut, hidung,
mukosa dan trakea,
hidung jika perlu
akibat 11). Mempertahan
pemasangan kan kepatenan
oksigen jalan napas
Terapeutik 12). Mnyiapkan
1). Bersihkan dan atur
sekret pada peralatan
 mulut, pemberian
hidung, dan oksigen
trakea, jika
perlu
2). Pertahankan
kepatenan
jalan napas
3). Siapkan dan
atur
peralatan
pemberian
oksigen
4). Berikan
oksigen
tambahan,
jika perlu
5). Tetap
berikan
oksigen saat
 pasien
ditransportas
i
6). Gunakan
perangkat
oksigen yang
sesuai
dengan
tingkat
mobilitas
pasien
Edukasi
1). Ajarkan
pasien dan
krluarga cara
menggunaka
n oksigen di
rumah
Kolaborasi
 1). Kolaborasi
penentuan
dosis
oksigen
2). Kolaborasi
penggunaan
oksigen saat
aktivitas
dan/atau
tidur

07- DS : D.0001 I. 01006 1). Memonitor 1). Melakukan S: Elly

10- - Ny. M Bersihan jalan latihan batuk - Ny. M
Latihan Batuk adanya retensi
2021 mengataka napas tidak efektif yang mengatakan
n batuk efektif Efektif sputum berguna sudah bisa
berdahak berhubungan untuk mengeluarkan
Observasi 2). Memonitor
sejak 1 dengan sekresi mengeluarka dahaknya dan
bulan yang tertahan 1). Identifikasi tanda dan n napas nya
terakhir dibuktikan secret/dahak menjadi lebih
kemampuan gejala infeksi
- Ny. M dengan pasien yang lega
mengataka DS : batuk saluran napas tertahan
n dahak - Ny. M 2). Menjelaskan O:
2). Monitor 3). Memonitor
susah mengatakan pada pasien - Ny. M tampak
 untuk batuk adanya input dan tujuan dan batuk dan bisa
dikeluarka berdahak prosedur mengeluarkan
retensi output cairan
n sejak 1 bulan latihan batuk dahaknya
terakhir sputum (mis. Jumlah efektif supaya - Batuk efektif
DO : - Ny. M pasien - Tidak terdapat
3). Monitor dan
- Ny. M mengatakan memahami suara ambahan
tampak dahak susah tanda dan karakteristik) fungsi - Frekuensi
batuk dan untuk dilakukannya nafas normal
gejala infeksi 4). Mengatur
susah dikeluarkan prosedur
mengeluar saluran posisi semi- tersebut
kan DO : 3). Mengajarkan A : Masalah
napas fowler atau
dahaknya - Ny. M pada pasien teratasi
- Batuk tampak 4). Monitor fowler cara P : Hnetikan
tidak batuk dan melakukan intervensi
input dan 5). Memasang
efektif susah latihan batuk I:
- Ronchi mengeluarka output cairan perlak dan efektif supaya - Ajarkan pasien
- Frekuensi n dahaknya pasien dapat untuk latihan
(mis. Jumlah bengkok di
nafas - Batuk tidak melakukanny batuk efektif
berubah efektif dan pangkuan a sewaktu- - Latih kembali
- Ronchi waktu secara latihan batuk
karakteristik) pasien
- Frekuensi mandiri efektif sampai
nafas 13. Terapeutik 6). Membuang 4). Melatih pasien mampu
berubah pasien secara mandiri
1). Atur posisi sekret pada
melakukan
semi-fowler tempat sputum latihan batuk E : Pasien
efektif supaya melakukan latihan
atau fowler 7). Menjelaskan
pasien segera batuk efektif sesuai
2). Pasang tujuan dan memahami instruksi dan sudah
 perlak dan prosedur batuk dan mampu bisa melakukan
melakukanny latihan batuk
bengkok di efektif
a secara efektif secara
pangkuan 8). Menganjurkan mandiri mandiri, dan sudah
bisa mengeluarkan
pasien tarik napas
dahaknya
3). Buang sekret dalam melalui
pada tempat hidung selama
sputum 4 detik,
14. Edukasi ditahan selama
1). Jelaskan 2 detik,
tujuan dan kemudian
prosedur keluarkan dari
batuk efektif mulut dengan
2). Anjurkan bibir mecucu
tarik napas (dibulakan)
dalam selama 8
melalui detik.
hidung 9). Menganjurkan
selama 4 mengulangi
detik, tarik napas
 ditahan dalam hingga
selama 2 3 kali
detik, 10). Menganjurkan
kemudian batuk dengan
keluarkan kuat langsung
dari mulut setelah tarik
dengan bibir napas dalam
mecucu yang ke-3
(dibulakan)
selama 8
detik.
3). Anjurkan
mengulangi
tarik napas
dalam
hingga 3 kali
4). Anjurkan
batuk dengan
kuat
 langsung
setelah tarik
napas dalam
yang ke-3
15. Kolaborasi
1). Kolaborasi
pemberian
mukolitik
atau
ekspektoran,
jika perlu

07- DS : D.0019 I.03119 1). Memonitor 1). Megetahui S: Elly

10- - Ny. M Defisit nutrisi terlebih - Ny. M
Manajemen Nutrisi asupan
2021 mengataka berhubungan dahulu mengatakan
n tidak dengan 13. Observasi makanan apakah jika makan
nafsu ketidakmampuan pasien sudah tidak
makan mengabsorbsi 1). Identifikasi 2). Memonitor terdapat terasa pahot
sejak nutrien alergi - Ny. M
dibuktikan alergi dan berat badan terhadap
seminggu mengatakan
terakhir dengan intoleransi suatu bahan jika makannya
- Ny. M DS : 3). Memonitor atau jenis sudah normal
makanan makanan
 mengataka - Ny. M 2). Identifikasi hasil supaya dan tidak
n jika mengatakan perawat bisa terasa ingin
makanan pemeriksaan
makan tidak nafsu menentukan muntah
terasa makan sejak yang disukai berat badan makanan
pahit seminggu yang sesuai O:
- Ny. M terakhir 3). Monitor 4). Melakukan dengan - Ny. M tampak
mengataka - Ny. M kebutuhan bertenaga
asupan oral hygiene pasien
n Jika mengatakan - Porsi makanan
makan jika makan makanan sebelum 2). Mengetahui yang diberikan
rasa ingin terasa pahit makanan dihabiskan
makan, jika yang disukai
muntah - Ny. M 4). Monitor - Ny. M tampak
- Ny. M perlu pasien
mengatakan kurus
mengataka berat badan sehingga
Jika makan - BB Sekarang :
n berat nafsu makan
rasa ingin 5). Menyajikan 45Kg
badan 5). Monitor pasien akan
muntah BB Sebelum
menurun makanan meningkat
- Ny. M hasil dan Sakit: 50Kg.
DO : mengatakan secara
pemeriksaan membantu
- Ny. M berat badan menarik dan A : Masalah
menaikkan
tampak menurun berat badan teratasi
berat badan
lemah DO : suhu yang P : Hentikan
pasien
- Porsi - Ny. M 14. Terapeutik sesuai 3). Memastikan intervensi
makanan tampak asupan I:
yang lemah makanan - Berikan
1). Lakukan oral 6). Memberikan
diberikan - Porsi pasien sesuai makanan yang
tampak makanan hygiene makanan yang dengan disukai oleh
tidak yang kebutuhan pasien dengan
sebelum tinggi serat
dimakan diberikan harian yang porsi yang
makan, jika untuk sedikit tapi
- Ny. M tampak tidak perlu mencegah diperlukan sering
tampak dimakan oleh pasien
konstipasi
kurus - Ny. M 2). Fasilitasi 4). Melakukan E : Nafsu makan
- BB tampak oral hygiene pasien sudah
menentukan 7). Memberikan yang meningkat
Sekarang : kurus
45Kg BB - BB Sekarang program diit makanan bertujuan dikarenakan
Sebelum : 45Kg supaya mulut makanan
(mis. tinggi kalori pasien tidak kesukaannya dan
Sakit: BB Sebelum
50Kg. Sakit: 50Kg. Piramida dan tinggi terasa pahit porsi makanannya
saat akan dihabiskan, dan
makanan) protein makan juga sudah tidak
5). Memberikan merasa ingin
3). Sajikan 8). Memberikan makanan muntah saat makan
yang tinggi
makanan suplemen
serat yang
secara makanan, jika mencegah
pasien
menarik dan perlu
konstipasi dan
suhu yang menyesuaikan
9). Menganjurkan dengan
sesuai
makan dengan kebutuhan
asupan
4). Berikan posisi duduk makanan
makanan pasien
6). Menganjurka
yang tinggi n pasien
serat untuk makan
dengan posisi
mencegah
 konstipasi duduk yang
menghindari
5). Berikan tersedak atau
merasa mual
makanan
tinggi kalori
dan tinggi
protein

6). Berikan
suplemen
makanan,
jika perlu

15. Edukasi
1). Anjurkan
makan
dengan
posisi duduk