ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

LANSIA Tn P dengan TB PARU

Disusun Oleh :

Istiqomah Dwi Widi Astuti

(012221066)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS BINAWAN
2023
 TEORI TB PARU

A. Definisi
TB paru atau biasa yang di sebut dengan Tuberculosis Paru merupakan suatu jenis
penyakit menular yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis yang
menyerang berbagai organ, terutama paru-paru (Amiar, 2020). Menurut Dewi (2019), TB
Paru merupakan infeksi kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang
menyerang jaringan parenkim paru. Mycobacterium tuberculosis adalah bakteri aerob
yang sering menginfeksi jaringan yang memiliki kandungan oksigen tinggi.
Mycobacterium tuberculosis merupakan batang tahan asam gram positif, serta dapat
diidentifikasi dengan pewarnaan asam yang secara mikroskopi disebut Basil Tahan Asam
(BTA). Dinding sel Mycobacterium Tuberculosis kaya lipid dan lapisan tebal
peptidoglikan yang mengandung asam mikolik yang menyebabkan pertumbuhan
mycobacterium tuberculosis menjadi lambat.

B. Etiologi
Micobacterium tuberculosis merupakan penyebab dari TB Paru. Kuman ini bersifat
aerob, berbentuk batang, tahan terhadap asam sehingga disebut sebagai Basil tahan
terhadap asam sehingga disebut sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman ini cepat mati
dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup sampai beberapa jam
ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dorman (tertidur
lama) selama beberapa tahun (Smeltzer & Bare, 2015). TB Paru merupakan penyakit
yang disebabkan oleh bakteri yaitu Mycobacterium tuberculosis. TB Paru biasanya
menyerang paru, kemudian menyerang ke semua bagian tubuh. Infeksi biasanya terjadi
2-10 minggu. Setelah 10 minggu, klien akan muncul manifestas penyakit gangguan
ketidakefektifan respons imun (Setiyowati et al., 2020).
Tuberkulosis Paru menyebar saat penderita TB batuk atau bersin dan orang lain
menghirup droplet yang dikeluarkan yang mengandung bakteri. Meskipun TB Paru
menyebar dengan cara yang sama dengan flu, penyakit ini tidak menular dengan mudah.
Seseorang harus kontak waktu dalam beberapa jam dengan orang yang terinfeksi.
Misalnya, infeksi TB Paru biasanya menyebar antara anggota keluarga yang tinggal di
rumah yang sama. Akan sangat tidak mungkin bagi seseorang untuk terinfeksi dengan
duduk di samping orang yang terinfeksi di bus atau kereta api. Selain itu, tidak semua
orang dengan TB dapat menularkan penyakitnya tersebut (Puspasari, 2019).
C. Patofisiologi
Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar
menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam
udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya ultraviolet, ventilasi yang
buruk, dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari-
hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat, ia akan
menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel ini dapat masuk ke alveolar
bila ukurannya kurang dari 5 mikrometer. Kebanyakan partikel ini akan mati ata
dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia
dengan sekretnya (Sudoyo dkk, 2009).
Proses infeksi primer dan infeksi sekunder. Infeksi primer merupakan waktu pertama
kali terinfeksi TB Paru. Kuman yang di batukkan atau dibersinkan akan menghasilkan
droplet nuklei dalam udara, yang sifatnya bebas bertahan 1-2 (bergantung pada sinar
ultraviolet, ventilasi dan kelembapan dalm suasana lembab dapat bertahan berhari-hari
sampai berbulan-bulan. Sifat kuman ini tidak tahan terhadap sinar ultraviolet maka
penularan lebih sering terjadi pada malam hari (Harmani et al.,2019). Kuman TB
terhisap oleh orang sehat, kemudian menempel pada saluran napas dan jaringan paru.
Kuman TB ini dapat tumbuh lambat dan membelah diri setiap 18-24 jam pada shu yang
optimal, dan berkembang biak pada tekanan oksigen 140 mmH2O di paru (Putra Apriadi
Siregar et al, 2018).
Seseorang penderita tuberkulosis paru ketika bersin atau batuk menyebarkan kuman
ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak). Bakteri kemudian menyebar melalui
jalan nafas ke alveoli, dimana pada daerah tersebut bakteri tertumpuk dan berkembang
biak. Penyebaran ini dapat juga melalui sistem limfe dan aliran darah ke bagian tubuh
lain (ginjal, tulang, korteks selebri) dan area lain dari paru-paru. Pada saat kuman
berhasil berkembang biak dengan carta membelah diri di paru, terjadilah infeksi yang
mengakibatkan peradangan pada paru, dan ini disebut kompleks primer. Waktu antara
terjadinya infeksi sampai pembentukan komplek primer adalah 4-6 minggu. Setelah
terjadi peradangan pada paru, mengakibakan terjadinya penurunan jaringan efektif paru,
peningkatan jumlah sekret dan menurunnya suplai oksigen (Yulianti & dkk, 2018)

D. Manifestasi Klinis
Bukti gejala tuberkulosis dibagi menjadi 2 golongan seperti gejala sistemik dan gejala
respiratorik (Inayah & Wahyono, 2018):
1. Gejala sitemik
a. Badan panas
Gejala pertama tuberkulosis paru yaitu kadang kala muncul suhu tubuh
meningkat dikit disiang hingga sore hari dan apabila proses jadi progresif
kemudian penderita merasakan badannya menjadi hangat atau wajahnya panas.
b. Badan kedinginan/menggigil
Badan merasa dingin terjadi apabila suhu fisik akan naik secara kilat, tetapi tidak
ada panas dengan angka sama dapat menjadi reaksi umum lebih kuat.
c. Peluh dimalam hari
Peluh pada malam hari umumnya akan timbul jika proses sudah lanjut, kecuali
penderita dengan vasodilation labil, peluh malam juga bisa muncul lebih awal,
takikardia dan kleyengan hanya muncul apabila disertai panas.
d. Malaise
Tuberkulosis paru sifatnya radang menahun, maka penderita akan merasakan
badan sakit tidak enak dirasakan, nafsu makan berkurang, pegal linu, badan
semakin kurus dan mudah lelah.
2. Gejala Respiratorik
a. Batuk-batuk
Batuk awal muncul jika proses dari penyakit TB paru sudah mengena
bronkeolus, selanjutnya mengakibatkan peradangan bronkeolus dan batuk
menjadi aktif. Kemudian bermanfaat sebagai pembuang produk pengeluaran
dahak yang meradang tersebut.
b. Sekret
Sesuatu yang sifatnya membutangi paru paru dan keluar dengan jumlah sedikit,
kemudian akan menjelma seperti muko purulen berwarna kuning atau hijau
sampai purulen tersebut mengalami perubahan dengan tekstur kental berbentuk
lunak atau seperti keju
c. Nyeri pada dada
Nyeri dada akan muncul jika sistem syaraf yang ada dalam perial sudah
mengenai, gejala yang dirasakan sifatnya domestik
d. Ronchii
Satu hasil pemeriksaan yang tersiar bunyi tambahan seperti suara gaduh terutama
pada saat penderita ekspirasi adanya sekret pada pernapasan.
E. Komplikasi
Komplikasi tuberkulosis paru dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu :
1. Komplikasi Dini : pleuritis, efusi pleura, empienema, laringitis, dan TB usus
2. Komplikasi lanjut : obstruksi jalan nafas sampai sindrom gagal napas dewasa
(ARDS), sindrom obstruksi pasca tuberculosis, kerusakan parenkim yang sudah
berat, fibrosis, karsinoma pada paru (Ardiansyah, 2011)
F. Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan pada penderita TB paru selain untuk mengobati juga mencegah
kematian, mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap OAT serta memutuskan mata
rantai penularan. Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi dua fase yaitu fase intensif (2-
3 bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan). Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan
rekomendasi WHO adalah rifampicin, INH, Pirazinamid, streptomicin dan etambutol
(Kemenkes RI, 2014)
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Sputum kultur mycobacterium tuberkulosis positif pada tahap aktif
2. Tes kulit (Mantoux test). Reaksi positif (area indurasi 10 mm atau lebih)
3. X- Ray dapat menunjukan lesi awal pada area paru, simpanan kalsium lesi sembuh
primer, efusi cairan, akumulasi udara, area cavitas, area fibrosa dan penyimpanan
struktural mediastinal
4. Biopsy positif untuk granuloma TB, giant cell menunjukan nekrosis
5. Tes faal paru (Kemenkes RI, 2015)
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA Tn P DENGAN TB PARU
1. Identitas
Nama : Tn P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 72 Tahun
Suku : Betawi
Alamat : Jl Cipinang Menteng
Agama :Islam
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Cerai Mati
Tanggal masuk RS : 9 Oktober 2023
Tanggal Pengkajian :10 Oktober 2023

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny M
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 37 thn
Suku : Betawi
Alamat : Jl Cipinang Menteng
Pendidikan : SMA
Hubungan : Menantu

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan utama : klien mengatakan sesak masih tapi sudah lumayan
berkurang, lemes, batuk jarang sesekali, batuk tidak berdahak.
b. Riwayat kesehatan yang lalu : anak klien mengatakan sekitar 1 tahun terakhir
sering batuk, batuk berdahak, berat badan turun sekitar 18 kg. Klien dirawat
selama 1 minggu dan setelah itu klien berobat rutin ke poli paru dan minum obat 3
butir setiap pagi selama 6 bulan. Klien mengatakan minum obat tersebut 2 bulan
sudah enakan sehingga tidak kontrol lagi ke poli paru dan tidak minum obat, 2
minggu kemudian klien dirumah lemes, sesak.
 c. Riwayat kesehatan keluarga : orangtua dan anak nya yang tinggal serumah dengan
klien tidak ada yang menderita penyakit paru. Istri nya meninggal karena penyakit
DM 5 tahun yang lalu.

3. Aktivitas / Latihan
Anak Klien mengatakan aktivitas klien sehari hari dibantu sebagian, jalan kaki hanya
di sekitar rumah, mandi, makan, minum obat klien bisa melakukan sendiri dengan
pengawasan dan sudah disiapkan.
Saat sakit : ativitas klien dibantu penuh oleh menantu dan anaknya, klien hanya
tidur di kasur, apabila jalan klien sesak dan lemas.

4. Nutrisi
Makan 2 sampai 3 kali sehari, sejak menderita penyakit paru klien makan hanya bisa
lunak dengan sayur dan lauk. Makan habis ½ sampai 1 porsi makan.
Saat sakit : anak klien mengatakan saat sakit makan hanya ¼ sampai ½ porsi
makan yang disediakan di rumah sakit, klien mengatakan tidak nafsu makan.

5. Eliminasi
BAB 1x per hari tiap pagi, BAK sekitar 4 kali/hari. BAB dan BAK klien bisa sendiri
di kamar mandi hanya dibantu sebagian oleh anaknya.
Saat sakit : BAK klien menggunakan pampers dan diganti 2-3 kali sehari, klien
belum BAB dari awal masuk RS.

6. Istirahat / tidur
Anak klien mengatakan klien tidur siang sekitar 2 jam dan malam klien tidur sekitar 7
jam.
Saat sakit : klien lebih sering tidur saat dirawat sekitar 8-10 jam dalam sehari.

7. Pengkajian
a. Keadaan umum : sedang, kesadaran composmentis GCS 15
b. Pengkajian fisik
1) TB 160 cm BB 38 kg (sebelum dirawat BB 42 kg). IMT 14,61 (Berat kurang)
2) Kepala : bentuk simetris tidak ada kelainan, tidak ada jejas, warna
rambut hitam beruban
 3) Mata : konjungtiva merah muda
4) Telinga : simetris, pendengaran kurang, telinga bersih
5) Hidung : penciuman kurang, tidak ada kelainan
6) Mulut : bersih, mukosa kering dan pucat, tidak ada kesulitan menelan,
bicara jelas tetapi pelan
7) Gigi : tidak lengkap, geraham tinggal 2
8) Leher : normal tidak ada pembesaran kelenjar, otot menelan lemah
9) Dada dan thorax: simetris, tidak ada masa pada paru, tidak ada nyeri dada
10) Abdomen : tidak ada nyeri tekan, bising usus lemah
11) Genitalia : tidak ada luka, normal

Pengkajian dengan pendekatan sistem

a. Sistem kardiovaskuler
TTV awal masuk TD 129/81 N 98 RR 28 kali/menit dalam, S 36,5 ℃ SPO2 90%
diberi O2 nasal kanul 5 lpm SPO2 98 %. TTV saat pengkajian TD 117/89 N 85
RR 22 kali/menit dalam, SPO2 98% dengan O2 nasal kanul 3 lpm. Nyeri dada
tidak ada
b. Sistem Respiratori
Klien mengeluh sesak masih tetapi berkurang, RR 22 kali/menit, whezing +/+
c. Integument
Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang
d. Ektremitas teraba hangat, kekuatan otot

4 4

4 4

e. Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Ket

Natrium darah 135,70 mEq/L 135-147
Kalium Darah 3,16 mEq/L 3,50-5,50 low
Chlorida 101,40 mEq/L 95-111
Hemoglobin 11,10 g/dl 13-18 low
Hematokrit 32,90 % 42-52 low
Eritrosit 3,69 4,70-6,10 low
 Leukosit 28.300 5000-10.000 high
Trombosit 383.000 150.000-450.000
LED 0 0-15
Basofil 0 0-1
Eosinofil 1 0-3
Netrofil batang 1 0-6
Netrofil segmen 84 50-70 high
Limfosit 11 20-40
Monosit 3 2-8
MCV 89.20 82-92
MCH 30.10 27-31
MCHC 33,70 32-97
SGOT 14 <37
SGPT 6 0-40 <40
Ureum 42 10-50
Creatinin 1,20 0,70-1,50
Glukosa Sewaktu 125 70-180

f. Hasil Penunjang
1) Rontgen Thorax Tidak ada pembasaran jantung, tampak infiltrat di paru kanan
kiri. Kesan : pneumonia kanan kiri DD/ Tbc paru
2) Hasil cek gen expert menunggu hasil.

8. Psikososial dan spritual

Anak klien mengatakan hubungan dengan orang sekitar rumah dan dengan anak –
anaknya baik. Klien mengatakan ingin cepat sembuh. Klien memiliki 2 orang anak
dan saat ini tinggal dengan anak kedua bersama menantu dan cucu nya. Klien
masih rajin ibadah sholat 5 waktu dirumah, saat sakit klien tidak ibadah karena
badan lemas.
9. Pengkajian fungsional klien
Barthel Indeks

No Kriteria Dengan Mandiri Nilai

 bantuan
1 Makan 5 10 5
2 Aktifitas ke toilet 5 10 5
3 Berpindah dari kursi roda 5-10 15 5
atau sebaliknya, termasuk
duduk di tempat tidur
4 Kebersihan diri mencuci 0 5 0
muka, menyisir rambut,
dan menggosok gigi
5 Mandi 0 5 0
6 Berjalan di permukan datar 0 5 0
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Berpakain 5 10 5
9 Mengontrol BAB 5 10 5
10 Mengontrol berkemih 5 10 5
Total 35

Keterangan penilaian :
a. 0-20 : ketergantungan
b. 21-61 : sangat ketergantungan
c. 62-90 : ketergantungan berat
d. 91-99 : ketergantungan ringan
e. 100 : mandiri

Short portable mental status questionnaire (SPMSQ)

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 1 Tanggal berapa hari ini?
1 2 Hari apa sekarang?
0 3 Apa nama tempat ini?
0 4 Dimana alamat anda?
0 5 Berapa anak anda?
0 6 Kapan anda lahir?
0 7 Siapakah presiden indonesia saat ini?
 0 8 Siapakah presiden indonesia sebelumnya
0 9 Siapakah nama ibu anda?
1 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru semua secara menurun
Total 3 Fungsi intelektual

Interpretasi

a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

b. Salah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
c. Salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
d. Salah 9-10 : fungsi intelektual kerusakan berat

Penilaian Skala Morse/ Morse falls scale (MFS)

NO PENGKAJIAN SKALA SKORING

1 Riwayat Jatuh : Apakah pasien Tidak 0 0
pernah jatuh dalam 3 bulan Ya 25
terakhir?
2 Diagnosa Sekunder : Apakah Tidak 0 0
pasien memiliki lebih dari 1 Ya 15
penyakit
3 Alat bantu jalan : 0 0
-Bedrest/dibantu perawat
-Kruk/tongkat/walker 15
-Berpegang pada benda-benda 30
disekitar
4 Terapi Intravena : Apakah Tidak 0 20
pasien terpasang infus? Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah : 0
-Normal/bedrest/immobile (tidak
dapat bergerak sendiri)
-Lemah (tidak bertenaga) 10 10
 -Gangguan/tidak normal 20
(pincang/diseret)
6 Status Mental : 0
-Pasien menyadari kondisi
dirinya
-Pasien mengalami keterbatasan 15 15
daya ingat
Total nilai 45
Paraf dan nama petugas yang menilai TTD Isti

Keterangan :

Tidak beresiko 0-24 : perawatan dasar

Resiko rendah 25-50 : pelaksanaan intervensi pencegahan standar

Resiko tinggi >50 : pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi

10. Terapi rawat inap

a. Ampicilin subactan iv 4 x 1,5 gr
b. 4FDC 1x3 tab
c. N-Asetil 3x1 tab
d. Ventolin dan pulmicort 3x1
e. KSR 3x1
f. Ivfd Nacl 0,9% 500 cc 12 jam

11. Analisa Data

Data Fokus Masalah

DS : klien mengatakan sesak masih tapi Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005) b.d
sudah lumayan berkurang hambatan upaya nafas (mis nyeri saat
DO : TTV saat pengkajian TD 117/89 N bernafas, kelemahan otot pernafasan
85 RR 22 kali/menit SPO2 98% dengan
O2 nasal kanul 3 lpm. Whezing +/+

DS : anak klien mengatakan saat sakit Defisit nutrisi (D.0019) b.d kurangnya
 makan hanya ¼ sampai ½ porsi makan peningkatan kebutuhan metabolisme
yang disediakan di rumah sakit, klien
mengatakan tidak nafsu makan
DO :
 TB 160 cm BB 38 kg (sebelum
dirawat BB 42 kg). IMT 14,61
(Berat kurang)
 Mukosa pucat dan kering
 Otot pengunyah lemah

DS : Anak klien mengatakan ativitas klien Intoleransi aktivitas (D.0056) b.d

dibantu penuh oleh menantu dan anaknya, kelemahan
klien hanya tidur di kasur, apabila jalan
klien sesak dan lemas
DO :
 kekuatan otot
4 4
4 4
 Pengkajian fungsional barthel
indeks total 35 tingkat
ketergantungan sangat
ketergantungan
 Kesadaran CM, GCS 15
 TTV, TD 117/89 N 85 RR 22
kali/menit SPO2 98% dengan O2
nasal kanul 3 lpm

NURSING CARE PLAN / RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit nutrisi (D.0019) Setelah dilakukan tindakan Nurisng treatment
b.d kurangnya asuhan keperawatan 3x24 Observasi
 peningkatan kebutuhan jam status nutrisi pasien  Monitor asupan
metabolisme membaik dengan kriteria makan
DS : anak klien hasil :  Monitor berat badan
mengatakan saat sakit  Porsi makan Terapeautik
makan hanya ¼ sampai dihabiskan  Sajikan makanan
½ porsi makan yang  Verbalisasi secara menarik
disediakan di rumah keinganan untuk  Berikan makanan
sakit, klien mengatakan meningkatkan nutrisi tinggi serat untuk
tidak nafsu makan  Kekuatan otot mencegah konstipasi
DO : pengunyah  Berikan makanan
 TB 160 cm BB  Mukosa lembab dan tinggi kalori dan
38 kg (sebelum tidak pucat tinggi protein
dirawat BB 42  Berat Bedan naik Kolaborasi
kg). IMT 14,61 dan IMT membaik  Kolaborasi dengan
(Berat kurang) ahli gizi untuk
 Mukosa pucat menentukan jumlah
dan kering kalori dan jenis
 Otot pengunyah nutrient yang
lemah dibutuhkan, jikaperlu

2. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Observasi

b.d hambatan upaya asuhan keperawatan 3x24  Monitor pola napas
nafas (mis nyeri saat jam pola nafas membaik (kedalaman nafas)
bernafas, kelemahan dengan kriteria hasil :  Monitor bunyi nafas
otot)  Dyspnea menurun Terapeautik
DS : klien mengatakan  Frekuensi nafas  Posisikan semi
sesak masih tapi sudah membaik fowler
lumayan berkurang  Kedalaman nafas  Berikan minum air
DO : TTV saat membaik hangat
pengkajian TD 117/89 N  Lakukan fisioterapi
85 RR 22 kali/menit dada jika perlu
dalam SPO2 98% dengan  Berikan oksigen
O2 nasal kanul 3 lpm.
Kolaborasi
 Whezing +/+ Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspetoran
bila perlu
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Observasi
(D.0056) b.d kelemahan asuhan keperawatan 3x24  Identifikasi gangguan
DS : Anak klien jam intoleransi aktivitas fungsi tubuh yang
mengatakan ativitas klien meningkat dengan kriteria mengakibatkan
dibantu penuh oleh hasil : kelelahan
menantu dan anaknya,  Kecepatan berjalan  Monitor kelelahan
klien hanya tidur di meningkat fisik
kasur, apabila jalan klien  Kekuatan tubuh Terapeautik
sesak dan lemas bagian atas  Lakukan latihan
DO : meningkat rentan gerak pasif
 kekuatan otot  Kekuatan tubuh dan atau aktifitas
4 4 bagian bawah  Berikan aktifitas
4 4 meningkat distraksi yang
 Pengkajian  Kemudahan dalam menenangkan
fungsional barthel melakukan aktifitas Edukasi
indeks total 35  Anjurkan tirah baring
tingkat  Anjurkan melakukan
ketergantungan aktifitas secara
sangat bertahap
ketergantungan
 Kesadaran CM,
GCS 15
 TTV, TD 117/89
N 85 RR 22
kali/menit SPO2
98% dengan O2
nasal kanul 3 lpm

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI 1

No Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
D
X
1 10 Okt 1. Monitor asupan S : Isti
2023 makan  anak klien mengatakan
2. Menyajikan klien makan hanya habis
makanan secara ¼ porsi makan yaitu nasi
menarik lunak, kuah sayur, dan
3. Memberikan sepotong kecil pepaya
makanan tinggi serat  klien mengatakan masih
untuk mencegah tidak nafsu makan
konstipasi O:
4. Memberikan  Klien hanya habis ¼ porsi
makanan tinggi makan. Makanan dengan
kalori dan tinggi menu nasi lunak, sayur
protein bayam, ayam suwir kecap,
dan buah pepaya
 Klien tampak lemas
A : Masalah nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1-5

2 10 Okt 1. Memonitor pola S : klien mengatakan sesak masih Isti

2023 napas (kedalaman tapi sudah berkurang, nafas tidak
nafas) berat, batuk tidak ada
2. Memonitor bunyi O : TTV TD 117/85 N 85 RR 22
nafas kali/menit dalam SPO2 98%
3. Memposisikan semi dengan O2 nasal kanul 3 lpm.
fowler Whezing +/+
4. Memberikan minum A : Masalah belum teratasi
air hangat P : Lanjutkan intervensi 1-7
5. Melakukan
fisioterapi dada jika
 perlu
6. Memberikan oksigen
7. Berkolaborasi
dengan dokter
pemberian
bronkodilator yaitu
pulmicort + ventolin
3x1
3 10 Okt 1. Mengidentifikasi S:
2023 gangguan fungsi  klien mengatakan masih
tubuh yang lemas
mengakibatkan  anak klien mengatakan
kelelahan klien masih dibantu penuh
2. Memonitor dan masih lemas
kelelahan fisik O:
3. Melakukan latihan  kekuatan otot
rentan gerak pasif 4 4
dan atau aktifitas 4 4
4. Memberikan  Kesadaran CM, GCS 15
aktifitas distraksi  TTV, TD 117/85 N 85 RR
yang menenangkan 22 kali/menit dalam SPO2
5. Menganjurkan tirah 98% dengan O2 nasal
baring kanul 3 lpm
6. Menganjurkan A : masalah belum teratasi
melakukan aktifitas P : Lanjutkan intervensi 1-6
secara bertahap

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE 2

No Tanggal Implementasi Evaluasi TTD

D
X
1 11 Okt 1. Monitor asupan S : Isti
2023 makan  anak klien
2. Menyajikan makanan mengatakan klien
secara menarik makan mulai habis
3. Memberikan makanan ½ porsi makan
tinggi serat untuk yaitu nasi tim
mencegah konstipasi dengan daging
4. Memberikan makanan cincang
tinggi kalori dan  klien mengatakan
tinggi protein sudah mulai ada
5. Kolaborasi dengan nafsu makan
ahli gizi untuk O :
menentukan jumlah  Klien habis ½
kalori dan jenis porsi makan.
nutrient yang Makanan dengan
dibutuhkan = instruksi menu nasi tim
dokter gizi 1 porsi dengan daging
makan terdiri nasi tim cincang
dengan daging  Klien tampak
cincang (diolah sudah mulai segar
bervariasi ganti” tiap  Mukosa mulai
makan), Vit D po lembab dan tidak
1x5000. Ivfd pucat
threeway dengan B A : Masalah nutrisi teratasi
Fluid 500 cc per 24 sebagian
jam P : Lanjutkan Intervensi 1-
6

2 11 Okt 1. Memonitor pola napas S : klien mengatakan Isti

2023 (kedalaman nafas) sesak berkurang, latihan
2. Memonitor bunyi tanpa oksigen bisa 15-20
nafas menit
 3. Memposisikan semi O : TTV TD 123/78 N 82
fowler RR 21 kali/menit dangkal
4. Memberikan minum SPO2 98% dengan O2
air hangat nasal kanul 3 lpm lepas
5. Melakukan fisioterapi pakai. Whezing -/+
dada jika perlu A : Masalah teratasi
6. Memberikan oksigen : sebagaian
latih lepas pakai P : Lanjutkan intervensi 1-
7. Berkolaborasi dengan 7
dokter pemberian
bronkodilator yaitu
pulmicort + ventolin
3x1
3 10 Okt 1. Mengidentifikasi S:
2023 gangguan fungsi  klien mengatakan
tubuh yang lemas berkurang
mengakibatkan  anak klien
kelelahan mengatakan sudah
2. Memonitor kelelahan mulai bisa duduk
fisik sendiri dari posisi
3. Melakukan latihan tiduran, minum
rentan gerak pasif dan sendiri
atau aktifitas O:
4. Memberikan aktifitas  kekuatan otot
distraksi yang 5 5
menenangkan 5 5
5. Menganjurkan tirah  Kesadaran CM,
baring GCS 15
6. Menganjurkan  TTV, TD 123/78 N
melakukan aktifitas 82 RR 21
secara bertahap kali/menit dangkal
SPO2 98% dengan
O2 nasal kanul 3
 lpm lepas pakai
A : masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1-
6

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE 3

No Tanggal Implementasi Evaluasi TTD

D
X
1 12 Okt 1. Monitor asupan S : Isti
2023 makan  anak klien
2. Memonitor berat mengatakan klien
badan makan habis 1
3. Menyajikan makanan porsi makan yaitu
secara menarik nasi tim dengan
4. Memberikan makanan daging cincang
tinggi serat untuk  klien mengatakan
mencegah konstipasi sudah enak makan
5. Memberikan makanan O :
tinggi kalori dan  Klien habis 1 porsi
tinggi protein makan. Makanan
6. Kolaborasi dengan dengan menu nasi
ahli gizi untuk tim dengan daging
menentukan jumlah cincang
kalori dan jenis  Klien tampak
nutrient yang sudah mulai segar
dibutuhkan = instruksi  Mukosa sudah
dokter gizi 1 porsi lembab dan tidak
makan terdiri nasi tim pucat
dengan daging  BB 39 kg naik 1 kg
 cincang (diolah dari awal masuk
bervariasi ganti” tiap A : Masalah nutrisi teratasi
makan), Vit D po sebagian
1x5000. Ivfd P : Pertahankan Intervensi
threeway dengan B 1-5
Fluid 500 cc per 24
jam
2 12 Oktober 1. Memonitor pola napas S : klien mengatakan Isti
2023 (kedalaman nafas) sesak sudah tidak, nafas
2. Memonitor bunyi sudah tidak berat,
nafas O : TTV TD 125/78 N 84
3. Memposisikan semi RR 20 kali/menit dangkal
fowler SPO2 98% tanpa O2
4. Memberikan minum Whezing -/-
air hangat A : Masalah teratasi
5. Melakukan fisioterapi P : Pertahankan intervensi
dada jika perlu 1 dan 3
6. Memberikan oksigen
7. Berkolaborasi dengan
dokter pemberian
bronkodilator,
ekspetoran bila perlu
3 12 oktober 1. Mengidentifikasi S:
2023 gangguan fungsi  klien mengatakan
tubuh yang lemas berkurang
mengakibatkan  anak klien
kelelahan mengatakan klien
2. Memonitor kelelahan sudah mulai bisa
fisik berdiri dan jalan
3. Melakukan latihan pelan,
rentan gerak pasif dan O :
atau aktifitas  kekuatan otot
4. Memberikan aktifitas 5 5
 distraksi yang 5 5
menenangkan  Kesadaran CM,
5. Menganjurkan tirah GCS 15
baring  TTV, TD 125/78 N
6. Menganjurkan 84 RR 20
melakukan aktifitas kali/menit dangkal
secara bertahap SPO2 98% tanpa
O2
 Klien bisa
beraktivitas duduk,
berdiri tanpa
bantuan, makan
minum bisa tanpa
bantuan
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
2 dan 6