PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL MEDAH

DI SUSUN OLEH:
FITRI ISMAWATI, S. Kep
IIN NOVITA LIANA, S. Kep
NANA TRISNA PUTRI, S. Kep
ROSMILAH, S. Kep
SELY AFRILIYANTI, S. Kep

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Linda Widiastuti, S. Kep. Ns, M. Kep Ns. Sylvia Rosita, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
TANJUNG PINANG
T.A 2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. KONSEP DASAR SECTIO CAESAREA

1. DEFINISI

Sectio caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat

sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut (Amru sofian

dalam Nanda, 2016). Sectio caesarea adalah pembedahan yang

melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus

atau vagina atau suatu histerotomi untuk melahirkan janin dari dalam

rahim (Sarwono dalam Padila, 2015).

Dalam operasi section caesarea, ada tujuh lapisan yang diiris pisau

bedah yaitu lapisan kulit, lapisan lemak, sarung otot, otot perut, lapisan

dalam perut, lapisan luar rahim dan rahim. Setelah bayi dikeluarkan,

lapisan itu kemudian dijahit lagi satu per satu sehingga jahitannya

berlapis – lapis.

2. ANATOMI DAN FISIOLOGI

a. Kulit

Lapisan Abdomen

1
1) Lapisan Epidermis

Epidermis, lapisan luar, terutama terdiri dari epitel

skuamosa bertingkat.Sel-sel yang menyusunya secara

berkesinambungan dibentuk oleh lapisan germinal dalam

epitel silindris dan mendatar ketika didorong oleh sel-sel baru

kearah permukaan, tempat kulit terkikis oleh gesekan.Lapisan

luar terdiri dari keratin, protein bertanduk, Jaringan ini tidak

memiliki pembuluh darah dan sel- selnya sangat rapat.

2) Lapisan Dermis

Dermis adalah lapisan yang terdiri dari kolagen jaringan

fibrosa dan elastin. Lapisan superfasial menonjol ke dalam

epidermis berupa sejumlah papilla kecil. Lapisan yang lebih

dalam terletak pada jaringan subkutan dan fasia, lapisan

ini mengandung pembuluh darah, pembuluh limfe dan saraf.

3) Lapisan subkutan

Lapisan ini mengandung sejumlah sel lemak, berisi banyak

pembuluh darah dan ujung syaraf.Lapisan ini mengikat kulit

secara longgar dengan organ-organ yang terdapat

dibawahnya.Dalam hubungannya dengan tindakan SC, lapisan

ini adalah pengikat organ-organ yang ada di abdomen,

khususnya uterus.Organ-organ di abdomen dilindungi oleh

selaput tipis yang disebut peritonium. Dalam tindakan SC,

sayatan dilakukan dari kulit lapisan terluar (epidermis) sampai

dinding uterus

2
b. Fasia

Di bawah kulit fasia superfisialis dibagi menjadi lapisan lemak

yang dangkal, Camper's fasia, dan yang lebih dalam lapisan

fibrosa,.Fasia profunda terletak pada otot-otot perut. menyatu

dengan fasia profunda paha. Susunan ini membentuk pesawat

antara Scarpa's fasia dan perut dalam fasia membentang dari

bagian atas paha bagian atas perut. Di bawah lapisan terdalam otot,

maka otot abdominis transverses, terletak fasia transversalis. Para

fasia transversalis dipisahkan dari peritoneum parietalis oleh

variabel lapisan lemak. Fascias adalah lembar jaringan ikat atau

mengikat bersama-sama meliputi struktur tubuh.

3
 c. Otot Perut

1) Otot dinding perut anterior dan lateral

Rectus abdominis meluas dari bagian depan margo

costalis di atas dan pubis di bagian bawah. Otot itu disilang

oleh beberapa pita fibrosa dan berada didalam selubung. Linea

alba adalah pita jaringan yang membentang pada garis tengah

dari procecuss xiphodius sternum ke simpisis pubis,

memisahkan kedua musculus rectus abdominis. Obliquus

externus, obliquus internus dan transverses adalah otot pipih

yang membentuk dinding abdomen pada bagian samping dan

depan. Serat externus berjalan kearah bawah dan atas; serat

obliquus internus berjalan keatas dan kedepan; serat

transverses (otot terdalam dari otot ketiga dinding perut)

berjalan transversal di bagian depan ketiga otot terakhir otot

berakhir dalam satu selubung bersama yang menutupi rectus

abdominis.

2) Otot dinding perut posterior

Quadrates lumbolus adalah otot pendek persegi pada

bagian belakang abdomen, dari costa keduabelas diatas ke

crista iliaca

3. KLASIFIKASI

a. Sectio caesarea transperitoenalis.

4
Sectio caesarea klasik atau corporal (dengan insisi memanjang

pada corpus uteri) dilakukan dengan membuat sayatan memanjang

pada korpus uteri kira – kira 10 cm.

5
 1) Kelebihannya adalah :

a) Mengeluarkan janin dengan cepat.

b) Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik.

c) Sayatan bisa diperpanjang proksimal dan distal.

2) Kekurangannya adalah :

a) Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena

tidak ada repri torealis yang baik.

b) Untuk persalinan yang berikutnya lebih sering terjadi

rupture uteri spontan.

b. Sectio caesarea ismika atau profundal (low servical dengan insisi

pada segmen bawah rahim).

Dilakukan dengan melakukan sayatan melintang konkat pada

segmen bawah rahim (low servical transversal) kira – kira 10 cm.

1) Kelebihannya adalah :

a) Penjahitan luka lebih mudah.

b) Penutupan luka dengan feperitorealisasi yang baik.

c) Tumpang tindih dari peritoreal flap.

d) Menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritenium.

e) Perdarahan tidak begitu banyak.

f) Kemungkinan rupture uteri berkurang atau lebih kecil.

2) Kekurangannya adalah :

a) Luka dapat melebar kekiri, kanan dan bawah sehingga

dapat menyebabkan uteri pecah. Hal ini mengakibatkan

perdarahan banyak.

6
 b) Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi.

c) Sectio caesarea extra peritonealis yaitu tanpa membuka

peritonium parietalis dengan demikian tidak membuka

cavum abdominal.

c. Vagina (section caesarea vaginalis).

Menurut sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan

sebagai berikut :

1) Sayatan memanjang (Longitudinal).

2) Sayatan melintang (Transversal).

3) Sayatan huruf T (T Insicion).

4. ETIOLOGI

a. Dari Ibu.

1. Pada primigravida dengan kelainan letak primi para tua disertai

kelainan letak.

2. Disproporsi selfalo pelvik (disproporsi janin/ panggul).

3. Ada sejarah kehamilan dan persalinan yang buruk.

4. Terdapat kesempitan panggul.

5. Plasenta previa terutama pada primi gravida.

6. Solusio plasenta.

7. Komplikasi kehamilan yaitu :

a) Pre eklamsi – eklamsi.

b) Ketuban pecah dini.

Ketuban Pecah Dini (KPD) adalah pecahnya ketuban

sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada

7
 akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya

melahirkan.

c) Atas permintaan.

d) Kehamilan yang disertai penyakit (jantung, DM).

e) Gangguan perjalanan persalinan (kista ovarium, mioma

uteri dan sebagainya).

b. Dari Janin

1. Fetal distres/ gawat janin.

2. Mal presentasi dan mal posisi kedudukan janin.

3. Prolaps tali pusat dengan pembukaan kecil.

4. Kegagalan persalinan vakum atau forceps ekstraksi.

5. MANISFESTASI KLINIK

a. Plasenta previa sentralis dan lateralis (posterior).

b. Panggul sempit.

c. Disproporsi Cefalo Pelvik (CPD), yaitu ketidakseimbangan antara

ukuran kepala dan ukuran panggul.

d. Rupture uteri terancam.

e. Partus lama (prolonged labor).

f. Partus tak maju (obstructed labor).

g. Distosia serviks.

h. Pre eklamsi dan hipertensi.

i. Mal presentasi janin (letak lintang, letak bokong, presentasi dahi

dan muka/ letak defleksi, presentasi rangkap jika reposisi tidak

berhasil).

8
j. Gemelli.

9
6. PATOFISIOLOGI

10
6. KOMPLIKASI

Kemungkinan yang timbul setelah dilakukan tindakan ini antara lain:

a. Infeksi purperalis (nifas).

1) Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari.

2) Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi

dan perut sedikit kembung.

3) Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik.

b. Perdarahan.

1) Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka.

2) Perdarahan pada plasenta bed.

3) Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih

bila peritonealisasi terlalu tinggi.

4) Kemungkinan rupture tinggi spontan pada kehamilan

berikutnya.

7. PENATALAKSANAAN MEDIK DAN KEPERAWATAN

a. Penatalaksaan Medis

1) Analgesik

Wanita dengan ukuran tubuh rata-rata dapat disuntik 75mg

meperidin (intra muskuler) setiap 3 jam sekali, bila diperlukan

untuk megatasi rasa sakit atau dapat disuntikan dengan cara

serupa 10 mg morfin.

11
 a) Wanita dengan ukuran tubuh kecil, dosis meperidin yang

diberikan adalah 50 mg.

b) Wanita dengan ukuran besar, dosis yang lebih tepat

adalah 100 mg meperidin.

c) Obat-obatan antiemetik, misalnya protasin 25 mg biasanya

diberikan bersama-sama dengan pemberian preparat

narkotik.

2) Terapi cairan dan diet

Untuk pedoman umum, pemberian larutan RL, terbukti sudah

cukup selama pembedahan dan dalam 24 jam pertama

berikutnya, meskipun demikian, jika output urine jauh dibawah

30 ml/jam, pasien harus segera di evaluasi kembali paling

lambat pada hari kedua .

3) Laboratorium Secara rutin hematokrit diukur pada pagi setelah

operasi hematokrit tersebut harus segera di cek kembali bila

terdapat kehilangan darah yang tidak biasa atau keadaan

lain yang menunjukkan hipovolemia.

4) Vesika urinaris dan usus

Kateter dapat dilepaskan setelah 12 jam, post operasi atau pada

keesokan paginya setelah operasi. Biasanya bising usus belum

terdengar pada hari pertama setelah, pada hari kedua bising

usus masih lemah, dan usus baru aktif kembali, pada hari

ketiga.

12
 (Jitowiyono & Weni, 2012).

b. Penatalaksanaan Keperawatan

1) Tanda-tanda vital

Tanda-tanda vital harus diperiksa 4 jam sekali, perhatikan

tekanan darah, nadi jumlah urine serta jumlah darah yang

hilang dan keadaan fundus harus diperiksa.

2) Vesika urinaris dan usus Kateter dapat dilepaskan setelah 12

jam, post operasi atau pada keesokan paginya setelah operasi.

Biasanya bising usus belum terdengar pada hari pertama

setelah, pada hari kedua bising usus masih lemah, dan usus

baru aktif kembali, pada hari ketiga.

3) Ambulasi

Pada hari pertama setelah pembedahan, pasien dengan bantuan

perawatan dapat bangun dari tempat tidur sebentar

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemantauan janin terhadap kesehatan janin.

b. PemantauanElektrokardiogram (EKG).

c. Jumlah Darah Lengkap (JDL) dengan diferensial.

d. Elektrolit.

e. Hemoglobin/ hematokrit.

f. Golongan darah

g. Urinalisis.

h. Amniosentesis terhadap maturitas paru janin sesuai indikasi.

13
 i. Pemeriksaan sinar x sesuai indikasi.

j. Utrasound sesuai pesanan.

II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN

a. Identitas Klien

Meliputi: Nama, tempat/tanggal lahir, jenis kelamin, status kawin,

agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, diagnosa medis, No. MR.

b. Keluhan utama.

Klien mengeluh nyeri didaerah perut pasca bekas operasi.

c. Status perkawinan.

1) Jumlah perkawinan: tanyakan pada kilen sudah berapa kali

menikah.

2) Lama pernikahan: tanyakan pada klien sudah berapa lama.

d. Riwayat kesehatan dahulu

Tanyakan apakah Klien pernah menderita penyakit seperti jantung,

ginjal, asma, hipertensi, diabetes militus, hepatitis, epilepsi dan

penyakit lainnya.

e. Riwayat kesehatan keluarga

1) Penyakit keturunan/penyakit menular.

Tanyakan pada Klien adakah anggota keluarga yang menderita

penyakit yang diturunkan secara genetik seperti panggul

sempit, apakah ada keluarga yang menderita penyakit menular.

2) Riwayat kehamilan

14
 Tanyakan apakah ada keluarga Klien yang mempunyai riwayat

kehamilan kembar.

f. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang.

1) Tanyakan pada Klien sudah melahirkan berapa kali, tanyakan

berapa lama kehamilan yang sekarang dan tanyakan apakah

Klien pernah abortus.

2) Tanyakan apakah Klien mempunyai kelainan pada saat hamil.

3) Tanyakan tanggal berapa persalinan anak sebelumnya (jika

Klien sudah pernah melahirkan).

4) Tanyakan Klien sebelumnya melahirkan secara spontan atau

sectio caesarea.

5) Tanyakan apakah sewaktu persalinan yang terdahulu Klien

pernah mengalami perdarahan, waktu persalinan ditolong oleh

siapa dan dimana tempat melahirkan.

6) Tanyakan apakah kondisi anak sebelumnya normal atau

mengalamikecacatan.

7) Tanyakan Klien kapan hari pertama haid terakhir (HPHT).

8) Tanyakan pada Klien adakah penyulit persalinan

sewaktupersalinan.

g. Pola aktifitas sehari-hari (ADL) meliputi:

1) Pola nutrisi

Tanyakan pada Klien pola makan selama dirumah teratur apa

tidak, jenis makanan nya apa, tanyakan apakah ada makanan

tambahan selain nasi, tanyakan apakah Klien mengalami

15
 peningkatan nafsu makan atau tidak, tanyakan pada Klien

apakah mempunyai pantangan dalam makan, dan tanyakan

pada Klien apakah mengkonsumsi suplemen nafsu makan.

2) Penggunaan Obat

Tanyakan tentang penggunaan obat baik secara legal (obat-

obatan bebas, tembakau, obat yang diresepkan, rokok, kafein,

alkohol) maupun illegal (mariyuana, kokain).

3) Pola eliminasi

BAB dan BAK: Tanyakan pada Klien dalam sehari sudah

berapa kali BAB dan BAK, frekuensinya banyak apa tidak,

keluhan saat BAB dan BAK ada atau tidak.

4) Pola istrihat dan tidur

Tanyakan pola tidur Klien berapa jam tidur dalam satu hari,

apakah klien mengalami kesulitan tidur.

5) Pola aktifitas dan latihan

Tanyakan apakah aktivitas Klien dibantu oleh keluarga atau

tidak. Tanyakan apakah Klien mengalami kesulitan dalam

bergerak.

6) Pengetahuan ibu tentang:

a) Teknik ASI eksklusif.

Tanyakan pada Ibu apa penting dan manfaat nya ASI pada

bayinya.

b) Perawatan payudara.

Tanyakan apakah Ibu mengerti perawatan payudara

16
 c) Tanggapan keluarga tentang bayi.

Bagaimana respon keluarga terhadap Ibu dan bayinya.

d) Riwayat Menstruasi.

Menarche pertama kali, lama haid, jumlah darah yang

keluar, konsistensi, siklus haid, hari pertama haid dan

terakhir, perkiraan tanggal partus.

e) Riwayat Obsetri.

Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, hasil USG, darah,

urine, keluhan selama kehamilan, upaya mengatasi

kehamilan, tindakandan pengobatan cara mengatasi

keluhan.

h. Pemeriksaan fisik

1) Gambaran umum: Ditemukan pasien lemah atau baik

2) Kesadaran: Composmentis kooperatif atau somnolen.

3) Kepala: Meliputi warna, rambut mudah rontok atau tidak,

kebersihannya.

4) Muka: Keadaan muka pucat atau tidak adakah kelainan, adakah

oedema. Pada Ibu bersalin dengan Ketuban Pecah Dini (KPD)

muka tampak pucat.

5) Hidung: Bagaimana kebersihannya, ada polip atau tidak.

6) Gigi dan mulut: Ada stomatitis atau tidak, keadaan gigi, gusi

berdarah atau tidak.

7) Leher:

a) Inspeksi: simteris atau tidak.

17
 b) Palpasi: Apakah ada pembesaran kelenjar thyroid, ada

benjolanatau tidak, adakah pembesaran kelenjar limfe.

8) Dada dan Axilla:

a) Inspeksi: apakah simetris antara dada kiri dan kanan,

apakahterdapat luka.

b) Palpasi: Untuk mengetahui keadaan payudara, simetris

atautidak, ada benjolan atau tidak, ada nyeri atau tidak dan

kolostrum/ ASI sudah keluar atau belum.

c) Auskultasi : apakah ada suara tambahan atau tidak

9) Jantung:

a) Inspeksi: ictus cordis terlihat apa tidak.

b) Palpasi: apakah ictus cordis teraba pada ICS.

c) Auskultasi: apakah ada suara tambahan atau tidak.

10) Payudara:

a) Inspeksi: simetris atau tidak antara payudara kiri dan kanan,

puting susu menonjol atau tidak, kondisi ASI klien.

b) Palpasi: terdapat nyeritekan atau tidak.

11) Abdomen:

a. Inspeksi: abdomen simetris atau tidak antara kanan dan kiri,

apakah terdapat infeksi atau tidak, dan terdapat luka post

sectio caesarea.

b. Auskultasi: bising usus normal atau tidak pada sisi 4

kuadran.

18
 c. Palpasi: periksa fundus uteri, konsitensi, posisi dan tinggi

funduspada klien, apakah terjadi ketegangan pada otot

abdomen danadakah terlihat striea pada abdomen.

12) Kulit

Inspeksi: tekstur kulit baik atau tidak, warna kulit.

13) Ekstremitas atas dan bawah

Inspeksi: ada cacat atau tidak oedema atau tidak terdapat

varices atau tidak.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas

jaringan (prosedur infasive pembedahan).

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan jaringan yang

terputus.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan penurunan peristaltik usus.

4. Konstipasi berhubungan dengan penurunan kerja otot eliminasi.

5. Gangguan eliminasi berhubungan dengan distensi kandung

kemih.

6. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan terputusnya

jaringan.

7. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan

kehilangan cairan sekunder akibat pasca pembedahan.

19
 III. RENCANA KEPERAWATAN DAN RASIONALISASI

A. Pre Sectio Caesarea

Diagnosa Tujuan Dan

No Intervensi
Keperawatan kriteria Hasil
1 Cemas berhubungan NOC : NIC :
dengan kesalahan  Anxiety level Anxiety Reduction (penurunan
interprestasi tentang  Social anxiety level kecemasan)
pembedahan sectio
caesarea. Kriteria hasil :
 1. Gunakanpendekatan yang
 Klien mampu menenangkan.
 Batasan karakteristik : mengidentifikasi 2. Nyatakan dengan jelas
 Perilaku : gelisah, dan mengungkapkan harapan terhadap perilaku
melihat sepintas, gejala cemas. pasien.
tampak waspada.  Vital sign dalam 3. Jelaskan semua prosedur dan
 Affektif : gelisah, batas normal. apa yang dirasakan selama
distress, ketakutan,  Postur tubuh, prosedur.
kesedihan yang ekspresi wajah, 4. Temani pasien untuk
mendalam, berfokus bahasa tubuh, dan memberikan keamanan dan
pada diri sendiri. tingkat aktvitas mengurangi takut.
menunjukkan 5. Dorong keluarga untuk
berkurangnya menemani pasien.
kecemasan. 6. Dengarkan dengan penuh
perhatian.
7. Dorong pasien untuk
mengungkapkan kecemasan.
8. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi.
9. Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan.

Relaxation therapy
1. Jelaskan alasan untuk
relaksasi dan manfaat.
2. Menciptakan lingkungan
yang tenang dengan cahaya
redup dan suhu yang
senyaman mungkin.
3. Ajak pasien untuk bersantai
dan membiarkan sensasi
terjadi.

2 Kurangnya pengetahuan NOC : NIC :

berhubungan dengan  Knowledge : disease Teaching : Disease process
kurangnya informasi process.
tentang pembedahan  Knowledge : health
sectio caesarea.  Berikan penilaian tentang
behavior.
 tingkat pengetahuan pasien
tentang pembedahansectio
 Batasan karakteristik : Kriteria hasil : caesarea.
 Perilaku hiperbola.  Pasien dan keluarga  Berikan informasi akurat
 Ketidakakuratan menyatakan dengan istilah – istilah
mengikuti perintah.

20
 Diagnosa Tujuan Dan
No Intervensi
Keperawatan kriteria Hasil
 Pengungkapan pemahaman tentang sederhana.
masalah. pembedahan sectio  Anjurkan pasangan untuk
 Kognitif (khawatir, caesarea. mengajukan pertanyaan dan
melamun, kesulitan  pasien dan keluarga mengungkapkan perasaan
berkonsentrasi, mampu menjelaskan mereka dan pemahaman
ketakutan terhadap kembali apa yang mereka.
konsekuensi yang dijelaskan perawat.  Berikan gambaran prosedur
tidak spesifik)  Pasien dan keluarga pre operatif dengan jelas dan
 Afektif (gelisah, mampu berikan rasional yang tepat.
distress, kesedihan melaksanakan  Diskusikan sensasi yang
yang mendalam, ragu/ prosedur yang diantisipasi selama
tidak percaya diri, dijelaskan sectio melahirkan dan proses
khawatir, wajah caesarea secara pemulihan.
tegang). benar.  Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi
dengan cara yang tepat.
 Hindari jaminan yang
kosong.

B. Post Sectio Caesarea

Diagnosa Tujuan Dan

No Intervensi
Keperawatan kriteria Hasil
1 Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan terputusnya  Pain level. Pain management :
kontinuitas jaringan  Pain control.
(prosedur infasive  Confort control.
pembedahan). 1. Gunakan teknik
komunikasi teraupetik
Definisi : pengalaman
Kriteria Hasil : untuk mengetahui
sensori dan emosi yang tidak
 Mampu mengontrol pengalaman nyeri pasien.
menyenangkan akibat
nyeri (tahu 2. Evaluasi pengalaman
adanya kerusakan jaringan
penyebab nyeri, nyeri masa lampau.
yang aktual atau
mampu 3. Kolaborasikan dengan
digambarkan dengan istilah
menggunakan dokter jika ada keluhan
seperti (Internasional
teknik dan tindakan nyeri tidak
Association for the study of
nonfarmakologi berhasil.
pain), awitan yang tiba-tiba
untuk mengurangi 4. Kaji kultur yang
atau perlahan dengan
nyeri, mencari mempengaruhi respon
intensitas ringan sampai
bantuan). nyeri.
berat dengan akhir yang
 Melaporkan bahwa 5. Evaluasi pengalaman
dapat diantisipasi atau dapat
nyeri berkurang nyeri masa lampau.
diramalkan dan durasinya
dengan 6. Evaluasi bersama pasien
kurang dari enam bulan.
menggunakan dan tim kesehatan lain
manajemen nyeri. tentang ketidakefektifan
Batasan Karakteristik :  Mampu mengenali control nyeri masa
nyeri (skala, lampau.
Subjektif.
intensitas, frekuensi 7. Bantu pasien dan keluarga
Mengungkapkan secara untuk mencari dan
dan tanda nyeri).
verbal atau melaporkan

21
 (nyeri) dengan isyarat.  Menyatakan rasa menemukan dukungan.
Objektif nyaman setelah 8. Kurangi faktor presipitasi
 Posisi untuk menghindari nyeri berkurang. nyeri.
nyeri.  Tanda vital dalam 9. Pilih dan lakukan
 Perubahan tonus otot rentang normal. penanganan nyeri.
(dengan rentang diri 10. Kaji tipe dan sumber
lemas tidak bertenaga nyeri untuk menentukan
sampai kaku). intervensi.
 Respon autonomic 11. Ajarkan tentang teknik
(misalnya, diaforesis : farmakologi.
perubahan tekanan darah, 12. Berikan analgetik untuk
pernafasan atau nadi, mengurangi nyeri.
dilatasi pupil). 13. Evaluasi keefektifan
 Perubahan selera makan. control nyeri.
 Perilaku distraksi 14. Tingkatkan istirahat.
(misalnya, mondar 15. Monitor penerimaan
mandir, mencari orang pasien tentang
atau aktivitas berulang). manajemen nyeri.
 Perilaku ekspresif
(misalnya, gelisah, Analgetic Administration
merintih, menangis, 1. Tentukan lokasi,
kewaspadaan berlebihan, karakteristik, kualitas dan
peka terhadap rangsangan derajat nyeri.
dan menghela nafas 2. Cek instruksi dokter
panjang). tentang jenis obat, dosis
 Wajah topeng (nyeri). dan frekuensi.
 Perilaku menjaga atau 3. Tentukan analgetik
sikap melindungi. pilihan, rute pemberian
 Gangguan tidur (mata secara IV, IM untuk
terlihat kuyu, gerakan pengobatan nyeri secara
tidak teratur atau tidak teratur.
menentu dan 4. Berikan analgetik tepat
menyeringai). waktu terutama saat nyeri.
5. Evaluasi efektivitas
Faktor-faktor yang analgesik, tanda dan
berhubungan: gejala.
Agen – agen penyebab
cedera (misalnya : biologis,
kimia, fisik dan psikologi).

2 Kerusakan integritas kulit NOC : NIC :

berhubungan dengan Tissue Integrity : skin Anxiety Reduction
jaringan yang terputus. and Mucous
Membranes.
1. Anjurkan pasien untuk
Eksternal : Wound Healing : menggunakan pakaian
 Hipertemia atau primer dan sekunder. yang longgar.
hipotermia. 2. Hindari kerutan pada
 Substansi kimia. Kriteria Hasil : tempat tidur.
 Kelembaban kulit.  Integritas kulit yang 3. Jaga kebersihan kulit
 Faktor mekanik baik bisa agar tetap bersih dan
(misalnya, alat yang dapat dipertahankan kering.
menimbulkan luka, (sensasi, elastisitas, 4. Mobilisasi pasien (ubah
tekanan, restraint) temperatur, hidrasi, posisi pasien) setiap dua
 Immobilitas fisik pigmentasi. jam sekali.
 Radiasi  Tidak ada luka/ lesi 5. Monitor kulit akan

22
  Usia yang ekstrim pada kulit. adanya kemerahan.
 Obat – obatan.  Perfusi jaringan 6. Oleskan lotion atau
baik. minyak/ baby oil pada
Internal :  Menunjukkan daerah yang tertekan.
 Perubahan status pemahaman dalam 7. Monitor aktivitas dan
metabolik. proses perbaikan mobilisasi pasien.
 Tonjolan tulang. kulit dan mencegah 8. Monitor status nutrisi
 Perubahan status cairan, terjadinya cedera pasien.
pigmentasi, sirkulasi, berulang. 9. Memandikan pasien
turgor, status nutrisi.  Mampu melindungi dengan sabun dan air
kulit dan hangat.
mempertahankan 10. Kaji lingkungan dan
kelembaban kulit peralatan yang
dan perawatan menyebabkan tekanan.
alami. 11. Observasi luka : lokasi,
 Menunjukkan dimensi, kedalaman
terjadinya proses luka, karakteristik,
penyembuhan luka. warna cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda
tangan infeksi lokal,
formasi taktus.
12. Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka.
13. Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP,
vitamin.
14. Cegah kontaminasi
feses dan urin.
15. Lakukan teknik
perawatan luka dengan
steril.
16. Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka.

3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC: NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh  Kontrol kecemasan.
berhubungan dengan  Koping.
penurunan peristaltic usus. 1. Kaji adanya alergi
makanan.
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik : 2. Kolaborasi dengan ahli
 Klien mampu gizi untuk menentukan
 Laporan adanya sedikit
mengidentifikasi jumlah kalori dan
aktivitas atau tidak ada
dan nutrisi yang dibutuhkan
aktivitas.
mengungkapkan pasien.
 Lipatan kulit tricep > 25
gejala cemas. 3. Yakinkan diet yang
mm untuk wanita dan >
 Mengidentifikasi, dimakan mengandung
15 mm untuk pria.
mengungkapkan tinggi serat untuk
 BB 20% diatas ideal
dan menunjukkan mencegah konstipasi.
untuk tinggi dan kerangka
teknik untuk 4. Ajarkan pasien
tubuh ideal.
mengontrol cemas. bagaimana membuat
 Makan dengan respon
 Vital sign dalam catatan makanan harian.
eksternal (misalnya :
batas normal. 5. Monitor adanya
situasi sosial, sepanjang
 Postur tubuh,

23
 hari). ekspresi wajah, penurunan berat badan
 Dilaporkan atau bahasa tubuh dan dan gula darah.
diobservasi adanya tingkat aktivitas. 6. Monitor lingkungan
disfungsi pola makan. selama makan.
 Konsentrasi intake 7. Jadwalkan pengobatan
makanan pada menjelang dan tindakan tidak
malam. selama jam makan.
8. Monitor turgor kulit.
9. Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar
Ht.
10. Monitor mual dan
muntah.
11. Monitor pucat,
kemerahan dan
kekeringan Jaringan
konjungtiva.
12. Monitor intake nutrisi.
13. Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
manfaat nutrisi.
14. Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
adekuat dapat
dipertahankan.
15. Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi
selama makan.

4 Konstipasi berhubungan NOC : NIC :

dengan penurunan kerja otot  Bowl Elimination
eliminasi  Hidration 1. Manajemen konstipasi.
2. Identifikasi faktor – faktor
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil: yang menyebabkan
 Nyeri perut.  Pola BAB dalam konstipasi.
 Ketegangan perut. batas normal. 3. Monitor tanda – tanda
 Anoreksia.  Feses lunak. ruptur bowel/ peritonitis.
 Perasaan tekanan pada  Cairan dan serat 4. Jelaskan penyebab dan
rektum. adekuat. rasionalisasi tindakan
 Nyeri kepala.  Aktivitas adekuat pada pasien.
 Peningkatan tekanan  Hidrasi adekuat. 5. Konsultasikan dengan
abdominal. dokter tentang
 Mual. peningkatan dan
 Defekasi dengan nyeri. penurunan bising usus.
 Perubahan pola BAB. 6. Kolaborasi jika ada tanda
 Penurunan frekuensi dan gejala konstipasi yang
BAB. menetap.
 Distensi abdomen. 7. Jelaskan pada pasien
 Sering flatus. manfaat diet (cairan dan
 Bising usus hipo/ serat) terhadap eliminasi.
hiperaktif. 8. Jelaskan pada klien
konsekuensi
menggunakan laxative

24
 dalam waktu yang lama.
9. Kolaborasikan dengan
ahli gizi diet tinggi serat
dan cairan.
10. Dorong peningkatan
aktivitas yang optimal.
11. Sediakan privacy dan
keamanan selama BAB.

5 Gangguan eliminasi NOC : NIC :

berhubungan dengan distensi  Hydration.
kandung kemih.
1. Observasi pola berkemih
Kriteria Hasil : klien.
 Mampu 2. Dorong asupan cairan
mempertahankan sesuai program.
keseimbangan 3. Rujuk klien keahli gizi
cairan. untuk mendapatkan
 Mampu pengarahan tentang diet
menyatakan yang diprogramkan.
peningkatan rasa 4. Bantu klien dalam
nyaman. tindakan hygine umum
 Komplikasi dapat dan kenyamanan sesuai
dihindari atau kebutuhan.
diminimalkan. 5. Lakukan perawatan
 Klien mampu meatus sesuai dengan
mendiskusikan prosedur layanan.
dampak gangguan 6. Dorong klien untuk
perkemihan mengungkapkan perasaan
terhadap diri dan dan keluhan tentang
anggota keluarga. masalah perkemihan.
7. Berikan obat nyeri yang
diprogramkan dan pantau
keefektifannya.

6 Gangguan rasa nyaman NOC : NIC :

berhubungan dengan nyeri  Ansiety. Anxiety Reducation
pasca operasi.  Fear Leavel.
 Sleep Deprivation.
1. Gunakan pendekatan
Definisi : merasa kurang  Comfort, Readlines,
yang menenangkan.
senang, lega dan sempurna for Enchanced.
2. Nyatakan dengan jelas
dalam dimensi fisik, harapan terhadap pelaku
psikospiritual, lingkungan Kriteria Hasil : pasien.
dan sosial.  Mampu mengontrol 3. Jelaskan semua
kecemasan. prosedur dan apa yang
Batasan karakteristik :  Status lingkungan dirasakan selama
 Ansietas. yang nyaman. prosedur.
 Menangis.  Mengontrol nyeri. 4. Pahami prespektif
 Gangguan pola tidur.  Kualitas tidur dan pasien terhadap situasi
 Takut. istirahat adekuat. stres
 Ketidakmampuan untuk  Agresi 5. Temani pasien untuk
rileks. pengendalian diri. memberikan keamanan
 Iritabilitas.  Kontrol gejala. dan mengurangi takut.
 Merintih.  Status kenyamanan 6. Dorong keluarga untuk
 Melaporkan merasa meningkat. menemani anak.
dingin/ panas, rasa tidak  Dapat mengontrol 7. Lakukan bak/ neck rub.

25
 nyaman, gejala distres, ketakutan. 8. Dengarkan dengan
lapar, gatal, kurang puas  Support sosial. penuh perhatian.
dengan situasi.  Keinginan untuk 9. Identifikasi tingkat
 Gelisah. hidup. kecemasan.
 Berkeluh kesah. 10. Bantu pasien mengenal
situasi yang
Faktor yang berhubungan : menimbulkan
kecemasan.
 Gejala terkait penyakit.
11. Dorong pasien untuk
 Sumber yang tidak
mengungkapkan
adekuat.
perasaan, ketakutan,
 Kurang pengendalian
persepsi.
lingkungan.
12. Instruksikan pasien
 Kurang privasi.
menggunakan teknik
 Kurang control
relaksasi.
situasional stimulasi
lingkungan.

7 Resiko kurangnya volume NOC : NIC :

cairan berhubungan dengan  Fluid control. Shock prevention
kehilangan cairan sekunder
akibat pasca pembedahan.
Kriteria hasil : 1. Monitor status sirkulasi
 Intake cairan ± 1500 BP, warna kulit, suhu
– 2000 cc/ hari. kulit, denyut jantung,
 Urine ± 1-2/ kgBB/ HR dan ritme, nadi
jam. perifer, kapiler refill
 Lochea ± 50cc. time.
 Mukosa bibir 2. Monitor tanda inadekuat
lembab, kulit oksigenasi jaringan.
elastis. 3. Monitor suhu dan
 Perdarahan tidak pernafasan.
ada 4. Monitor input dan
 Tanda – tanda output.
dehidrasi tidak ada. 5. Pantau nilai labor : HB,
 Tanda – tanda vital HT, AGD dan elektrolit.
normal. 6. Monitor hemodinamik
 Lab : Natrium, invasi yang sesuai.
kalium, kalsium, 7. Monitor tanda dan
magnesium, ph gejala asites.
darah serum dalam 8. Monitor tanda awal
batas normal. syok.
9. Tempatkan pasien pada
posisi supine, kaki
elevasi untuk
peningkatan preload
dengan tepat.
10. Lihat dan pelihara
kepatenan jalan nafas.
11. Berikan cairan IV atau
oral yang tepat.
12. Berikan vasodilator
yang tepat.
13. Ajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda
dan gejala datangnya
shock.
14. Ajarkan keluarga dan

26
 pasien tentang langkah
untuk mengatasi gejala
shock.

Shock managemen

1. Monitor fungsi
neurologis.
2. Monitor fungsi renal
(e.g. BUN dan Cr level).
3. Monitor tekanan nadi.
4. Monitor status cairan,
input dan output.
5. Catat gas darah arteri dan
oksigen di jaringan.
6. Monitor EKG.
7. Manfaatkan pemantauan
jalur arteri untuk
meningkatkan akurasi
pembacaan tekanan
darah.
8. Gambar gas darah arteri
dan memonitor jaringan
oksigenasi.
9. Pantau tren dalam
parameter hemodinami
(misalnya CVP, MAP,
tekanan kapiler
pulmonal/ arteri).
10. Pantau factor penentu
pengiriman jaringan
oksigen (mis. PaO2
kadar hemoglobin jika
tersedia).

IV. IMPLEMENTASI

Purwanto (2012) dalam Nurika (2016) menyatakan tahap proses

keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi tindakan

keperawatan yang telah direncanakan. Perawat harus mengetahui

berbagai hal bahaya fisik, perlindungan Klien, teknik komunikasi,

prosedur tindakan.

Tujuan dari implementasi adalah:

a. Membantu Klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

27
 b. Mencakup peningkatan kesehatan.

c. Mencakup pencegahan penyakit.

d. Mencakup pemulihan kesehatan.

e. Memfasilitasi koping Klien.

V. EVALUASI

Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan dan perbaikan.

Bagaimana reaksi Klien terhadap intervensi yang telah diberikan dan

menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat

diterima, menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada

Klien untuk mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan, tujuan

atau intervensi keperawatan.

Evaluasi memiliki 2 (dua) komponen yaitu:

a. Formatif

1) Tiap selesai melaksanakan tindakan keperawatan.

2) Evaluasi proses.

3) Berupa catatan perkembangan.

b. Sumatif

1) Rekapan terakhir secara paripurna.

2) Catatan naratif.

3) Penderita pulang/ pindah.

Evaluasi dengan pendekatan SOAP, meliputi:

1. Subjek

2. Objek

28
3. Analisa (analisa ulang respon dari data subjek dan data objek/

assesment).

a. Masalah belum teratasi.

b. Teratasi sebagian.

c. Muncul masalah baru.

d. Teratasi.

4. Planning

a. Rencana diteruskan.

b. Dimodifikasi.

c. Dibatalkan ada masalah baru.

d. Selesai (tujuan tercapai).

29
 DAFTAR PUSTAKA

Afriani, dkk. 2013. Kasus Persalinan Dengan Bekas Sectio Caesarea

Menurut Keadaan Waktu Masuk di Bagian Obstetri dan
Ginekologi RSUP Dr. M. Djamil Padang. Jurnal Kesehatan
Andalas. http://jurnal.fk.unand.ac.id. h 116-117.

Andarmoyo, S. 2013. Konsep Dan Proses Keperawatan Nyeri. Jogjakarta:

Cetakan Pertama.Ar-Ruzz Media.

Aspiani, Reny Yuli. 2017 .Buku Ajar Asuhan Keperawatan Maternitas

Aplikasi Nanda, NIC Dan NOC. Jakarta: CV. Trans Info Media.

Bulechek, GM, et al. 2015. Nursing Interventions Classification

(NIC). 6th Indonesian edn. Elsevier Singapore Pte Ltd.

Dwi, 2013. Pengaruh Relaksasi Autogenik Terhadap Skala Nyeri Ibu Post
OperasI Sectio Caesaria di RSUD Banyumas.

Herdman, Heather T. 2015. Diagnosis keperawatan Definisi dan

Klasifikasi Edisi10. Jakarta: EGC

Jitowiyono, Sugeng & Weni Kristiyanasari. 2012. Asuhan Keperawatan

Post Operasi .Yogyakarta: Nuha Medika.

Kirana, Yuke. 2015. Hubungan Tingkat Kecemasan Post Partum di

Rumah SakitYudistira Cimahi. Vol III No.1.

Moorhead et al. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC)

Edisi 5. Singapore: Elsevier.

30
Nugroho, Taufan. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak,
Bedah, Dan Penyakit dalam. Yogyakarta: Nuha Medika

31