Laporan Hasil

Asuhan Keperawatan Kasus CVA ICH

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Departemen Medikal di
Ruang 26S RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh:

Shilfi Indah Ekowati

NIM. 190070300111053

KELOMPOK 3B

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2019
 PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Shilfi Indah Ekowati Tempat Praktik : Ruang 26S RSSA
NIM : 190070300111053 Tgl. Praktik : 9-14 Desember 2019

A. Identitas Klien
Nama : Ny. M No. RM : 11453xxx
Usia : 53 tahun Tgl. Masuk : 30 November 2019
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 9 Desember 2019
Alamat : Ngandeng, Poncokusumo Sumber informasi : Keluarga, RM
No. telepon :- Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. X
Status pernikahan : Cerai Mati Status : Menikah
Agama : Islam Alamat : Ngandeng, Poncokusumo
Suku : Jawa No. Telepon : 0813317xxxxx
Pendidikan : SLTA/sederajat Pendidikan : SLTA/sederajat
Pekerjaan : Tidak Bekerja Pekerjaan : Swasta
Lama berkerja :-

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Penurunan kesadaran
2. Lama keluhan : 9 hari
3. Kualitas keluhan : berat
4. Faktor pencetus : riwayat penyakit hipertensi
5. Faktor pemberat : tidak rutin minum obat hipertensi
6. Upaya yg. telah dilakukan : pasien dibawa ke IGD RSSA oleh keluarga
7. Diagnosa medis:
a. CVA ICH mesensetalon D 2nd attack vol ± 2,5 cc OH-11 Tanggal 30 November 2019
b. IVH Tanggal 30 November 2019
c. Hipertensi Stage 2 Tanggal 30 November 2019
d. Leukositosis (14.100) Tanggal 30 November 2019
e. Dislipidemia Tanggal 30 November 2019
f. ISK Tanggal 30 November 2019
g. Hydorosetalus communicus Tanggal 30 November 2019
h. Huppocephalus communcuns Tanggal 30 November 2019
i. Sepsis condivion Tanggal 30 November 2019
j. Hiperuricemi Tanggal 30 November 2019
 Riwayat Kesehatan Saat Ini
Hari Sabtu 30 November 2019 pukul 21.00 WIB pasien rujukan dari RSU Mitra Delima
dengan keluhan penurunan kesadaran sejak kemarin hari jumat ± pukul 08.00 WIB saat
pasien sedang istirahat, sebelumnya mengalami penurunan kesadaran pasien mengeluhkan
nyeri kepala (+), muntah (+), lemas badan sebelah kiri. Pada saat di IGD, GCS pasien 214,
diameter pupil 2 mm / 2 mm, tekanan darah 167 / 78 mmHg, nadi 69 x / menit, suhu 37,5°C,
RR 24 x / menit, SpO2 pasien 96%. Pasien mendapatkan terapi oksigen NRBM 8 lpm.
Setelah pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium, EKG, dan CT Scan & Thorax, pasien
dipindahkan ke ruang 26S. Saat pengkajian di 26S, GCS pasien 215, tekanan darah 150/90
mmHg, nadi 78 x / menit, suhu 36,1°C , RR 20 x menit, tidak pelo, tidak kejang. Menurut
keluarga, kondisi seperti ini merupakan serangan pertama dan sebelumnya pasien memiliki
riwayat stroke pada tahun 2015. Pada saat pengkajian tanggal 9 Desember 2019, pasien
masih koma dan beberapa kali pasien batuk dengan sekret yang sangat banyak. GCS pasien
111 on mayo, tekanan darah 164 / 94 mmHg, nadi 96 x / menit, RR 23x/menit, suhu 36°C,
pasien terpasang NGT, NRBM mask 10 lpm, dan mendapat diet RGRL.

 Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah mengalami kecelakaan
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah operasi
c. Penyakit:
 Kronis : Hipertensi uncontrolled
 Akut :-
d. Terakhir masuki RS : RSU Mitra Delima tanggal 30 November 2019
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) ................
4. Kebiasaan :
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak merokok
Kopi tidak mengonsumsi kopi
Alkohol tidak mengonsumsi alkohol
 5. Obat-obatan yg digunakan :
Jenis Lamanya Dosis
Amlodipin 3 tahun namun tidak teratu 5-10 mg / hari

 Riwayat Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
GENOGRAM

Keterangan :
: Laki - laki

: Perempuan

: Meninggal

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

 Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan bersih tidak bekerja
 Bahaya kecelakaan tidak beresiko tidak bekerja
 Polusi tidak terdapat polusi tidak bekerja
 Ventilasi baik tidak bekerja
 Pencahayaan baik tidak bekerja
 Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 4 (dibantu perawat)
 Mandi 0 4 (dibantu perawat)
 Berpakaian/berdandan 0 4 (dibantu perawat)
 Toileting 0 4 (dibantu perawat)
 Mobilitas di tempat tidur 0 4 (dibantu perawat)
 Berpindah 0 4 (dibantu perawat)
 Berjalan 0 tidak dilakukan
 Naik tangga 0 tidak dilakukan
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu >1 orang, 4 = tidak mampu

 Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan menu seimbang diet rendah garam rendah lemak
 Frekuensi/pola 3x sehari 3x sehari
 Porsi yg dihabiskan habis setiap porsi habis via NGT
 Komposisi menu seimbang diet rendah garam rendah lemak
(karbo, protein, lemak)
 Pantangan asupan tinggi garam asupan tinggi garam
dan lemak dan lemak
 Napsu makan baik penurunan kesadaran
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir tidak ada tidak ada
 Jenis minuman air putih air putih dan susu
 Frekuensi/pola minum 6-8x sehari 3x / sehari
 Gelas yg dihabiskan 3-4 liter 0,5-1 liter
 Sukar menelan (padat/cair) tidak sukar menelan terpasang NGT
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak memakai gigi palsu tidak memakai gigi palsu
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada tidak ada

 Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB :
- Frekuensi/pola 2x sehari tidak BAB selama MRS
- Konsistensi - -
- Warna & bau - -
 - Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi - -
 BAK :
- Frekuensi/pola 4-5x sehari terpasang kateter
- Konsistensi cair cair
- Warna & bau kuning pucat, tidak bau kuning pucat, tidak bau
- Kesulitan tidak ada kesulitan tidak ada kesulitan
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

 Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
Rumah Rumah Sakit
3 jam penurunan kesadaran
12.00 – 15.00 penurunan kesadaran
nyaman penurunan kesadaran
7 jam penurunan kesadaran
22.00-05.00 penurunan kesadaran
nyaman penurunan kesadaran
tidak ada kebiasaan tidak ada kebiasaan
tidak ada kesulitan penurunan kesadaran
tidak ada tidak ada

 Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x sehari 2x / hari oleh perawat
- Penggunaan sabun menggunakan sabun menggunakan sabun
 Keramas: Frekuensi 1x/3 hari 2x / minggu oleh perawat
- Penggunaan shampoo menggunakan shampo menggunakan shampo
 Gososok gigi: Frekuensi 2x sehari 2x / hari oleh perawat
- Penggunaan odol menggunakan odol menggunakan odol
 Ganti baju:Frekuensi 2x sehari 1x sehari
 Memotong kuku: Frekuensi 1x / 2 minggu 1x / minggu oleh perawat
 Kesulitan tidak ada aktivitas dibantu total
 Upaya yg dilakukan tidak ada dilakukan oleh perawat
 Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan : ( ) sendiri (v) dibantu orang lain, sebutkan : saudara
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : tidak terkaji
4. Harapan setelah menjalani perawatan : tidak terkaji
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : aktivitas total dibantu oleh perawat karena pasien
mengalami penurunan kesadaran

 Konsep Diri
1. Gambaran diri : tidak terkaji
2. Ideal diri : tidak terkaji
3. Harga diri : tidak terkaji
4. Peran : tidak terkaji
5. Identitas diri : tidak terkaji

 Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : sebagai ibu
2. Sistem pendukung : keluarga
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
(v) Lain-lain sebutkan : tidak ada kesulitan
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak ada
masalah
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi : tidak ada

 Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian
(v) Penurunan kesadaran & tidak berbicara ( ) Afek

2. Tempat tinggal : ( ) Sendiri

( )Kos/asrama
(v)Bersama orang lain, yaitu : sendiri
3. Kehidupan keluarga
 a. Adat istiadat yg dianut : Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut : agama yang dianut adalah agama Islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) <Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
 Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit : (v) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan (v) lain-lain, seperti : dijaga oleh anaknya

 Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda : Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) : shalat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : shalat 5 waktu
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: dapat melakukan ibadah
seperti biasanya

 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : pasien mengalami penurunan kesadaran
 Kesadaran : GCS : 111 (coma)
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 164/94 mmHg - Suhu : 36oC
- Nadi : 96 x/menit - RR : 23 x/menit
 LLA : 32 cm
 %LLA: 107%
2. Kepala & Leher
a. Kepala :
- Inspeksi
 Bentuk kepala bulat dan simetris
 Tidak ada massa atau benjolan
 Distribusi rambut merata
 Warna rambut hitam
 Kulit kepada tidak ada luka
 Wajah tidak perot
- Palpasi
 Nyeri tekan tidak terkaji
 Tidak teraba benjolan
b. Mata:
 Posisi alis, mata dan kelopak mata simetris
 Konjungtiva anemis
 Sklera tidak ikterik
 Pupil : (v) reaksi terhadap cahaya (v)isokor 3mm / 3 mm ( ) miosis ( ) pin point
( ) midriasis
 Fungsi penglihatan : ( ) baik ( ) kabur
 Penggunaan alat bantu : ( ) ya (v) tidak
c. Hidung:
- Inspeksi
 Bentuk simetris
 Warna kulit tidak ada kemerahan
 Tidak ada perdarahan (rinnorhea)
 Ada sekret
 Terpasang NGT
- Palpasi
 Tidak teraba adanya pembengkakan
 Nyeri tekan tidak terkaji
d. Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi
 Warna bibir kehitaman
 Mukosa bibir lembab
 Tidak ada ulkus
 Tidak ada lesi
 Warna lidah pink pucat
 Gigi teratur dan berwarna putih kekuningan
 Kesulitan menelan tidak terkaji
- Palpasi
 Tidak teraba massa atau benjolan
 Tidak ada deviasi trakhea
 Nyeri telan tidak terkaji
e. Telinga:
- Inspeksi
 Bentuk simetris
 Warna sawo matang seperti warna kulit
  Tidak ada lesi atau luka
 Tidak ada perdarahan (otorea)
 Fungsi pendengaran tidak terkaji
- Palpasi
 Tidak teraba massa atau benjolan
 Nyeri tekan tidak terkaji
f. Leher
- Inspeksi
 Tidak terlihat ada pembesaran
- Palpasi
 Distensi vena jugularis :
 Nyeri tekan tidak terkaji
 Kaku kuduk :
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeks : tidak tampak ictus cordis
- Palpasi : palpasi pada dinding thorax teraba kuat
- Perkusi : Batas jantung normal dimana batasnya yaitu :
 Kanan atas : Intercostae II Linea para sternalis dextra
 Kanan bawah : Inercostae IV Linea para sternalis dextra
 Kiri atas : Intercostae II Linea para sternalis sinistra
 Kiri bawah : Inercostae IV Linea Medio clavicularis sinistra
- Auskultasi : S1 tunggal terdengar di parasternal sinistra ICS 4 dan ICS 5
Midclavicula (menutupnya katub atrioventrikular), S2 tunggal
terdengar di ICS 2 parasternal sinistra (menutupnya katub
semilunaris), tidak ada gallop dan murmur
 Paru
- Inspeksi : terdapat retraksi dada, ekspansi paru simetris, perkembangan
dinding dada kanan dan kiri sama, tidak terdapat benjolan ataupun hematoma
- Palpasi : fremitus raba normal
- Perkusi : sonor
- Auskultasi :
Ronki + + Wheezing - -
+ - - -
+ - - -
4. Payudara & Ketiak
- Inspeksi
 Bentuk simetris dan tidak ada pembengkakan
- Palpasi
 Tidak terdapat benjolan / massa
 Nyeri tekan tidak terkaji
5. Punggung & Tulang Belakang
- Inspeksi
 Tidak ada kelainan tulang belakang
 Bentuk anatomi normal
 Tidak ada luka pada punggung
- Palpasi
 Tidak teraba massa / benjolan
 Nyeri tekan tidak terkaji
6. Abdomen
 Inspeksi : bentuk normal tidak ada lesi dan pembesaran
 Palpasi : tidak ada distensi abdomen, tidak
ada massa benjolan tambahan
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus 26x/menit
7. Genetalia & Anus (tidak terkaji)
8. Ekstermitas
 Atas
Inspeksi :

- Tidak ada kontraktur

- Tidak ada deformitas
- Tidak ada edema
Palpasi

- Tidak teraba massa/benjolan

 Bawah :
Inspeksi :

- Tidak ada kontraktur

- Tidak ada deformitas
- Tidak ada edema
 - Terpasang infus di kaki sebelah kiri
Palpasi

- Tidak teraba massa/benjolan

Kekuatan Otot
1 1
1 1
9. Sistem Neorologi
GCS E1V1M1
Pemeriksaan Saraf Kranial
 Syaraf cranial I (olfaktori) :
- Pemeriksaan dengan minyak kayu putih dan meminta klien untuk menebak bau
- Hasil: Tidak dapat dikaji pasien kondisi koma
 Syaraf cranial II (opticus) :
- Pemeriksaan dengan salah satu mata klien tertutup dan menggunakan salah satu
benda untuk memeriksa apakah klien dapat melihat benda tersebut
- Hasil: Tidak dapat dikaji pasien kondisi koma
 Syaraf cranial III, IV, VI :
- Tidak ada edema palpebra dan konjunctiva hiperemi
- Pemeriksaan reflek cahaya (+)/ (+), pupil 2mm/2mm
- Memeriksa gerakan bola mata dengan meminta klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa
dengan bola matanya  bola mata dapat bergerak
- Hasil: Tidak dapat dikaji pasien kondisi koma
 Syaraf cranial V :
- Pemeriksaan dengan cara meminta klien mengatupkan rahang dan merapatkan gigi
- Hasil: Tidak dapat dikaji pasien kondisi koma
 Syaraf cranial VII :
- Pemeriksaan dilakukan dengan cara meminta klien tersenyum dan mengangkat kedua
alis bersamaan
- Hasil: Tidak dapat dikaji pasien kondisi koma
 Syaraf cranial VIII :
- Meminta klien berdiri tegak, kedua tangan rapat, klien menutup mata tanpa mengubah
posisi
- Hasil: Tidak dapat dikaji pasien kondisi koma
 Syaraf cranial IX :
 - Periksa gag reflek dengan menyentuh bagian dinding belakang faring menggunakan
spatula lidah dan observasi gerakan faring
- Hasil: Tidak dapat dikaji pasien kondisi koma
 Syaraf cranial X :
- Pemeriksaan dengan meminta klien menelan air minum, tidak ada kesulitan menelan
- Hasil: Tidak dapat dikaji pasien kondisi koma
 Syaraf cranial XI :
- Pemeriksaan dengan cara meminta klien mengangkat kedua bahu dan mengobservasi
kesimetrisan gerakan
- Meminta klien untuk menoleh ke kiri dan ke kanan dan meminta klien mendekatkan
telinga ke bahu
- Hasil: Tidak dapat dikaji pasien kondisi koma
 Syaraf cranial XII : (kekuatan lidah ke kanan ada kelemahan) (aphasia broca)
- Hasil: Tidak dapat dikaji pasien kondisi koma

10. Kulit & Kuku

 Kulit
Warna kulit sawo matang ; teraba hangat; turgor kulit normal; akral hangat

 Kuku
Kuku bersih, rapi, CRT 2 detik

 Hasil Pemeriksaan Penunjang

EKG
Hasil Pemeriksaan CT Scan

- Tampak lesi hiperdes dengan edema perifocal pada mesencephalon sisi kanan hingga pons
sisi kanan ukuran ± 1,5 x 2,3 x 1,4 cm
- Tampak lesi hiperdens mengisi ventrikel IV
- Tampak lesi hipodens batas tegas pada nucleus caudatus kanan kiri, capsula interna limba
anterior kanan kiri,thalamus kiri , nucleus lentiformis kiri
 - Sulcii, fissura sylvii melebar dan gyrii normal
- Diferensiasi white dan grey matter baik
- Ventrikel III , ventrikel lateral kanan kiri melebar dengan cornu anterior membulat (VSI 31 %)
dan cornu temporal terbuka
- Tidak tampak prgeseran garis tengah
- Infratentorial :, CPA dan cerebellum normal
- Orbita dan air cell mastoid kanan kiri normal
- Tampak lesi isodens pada sinus sphenoidalis kanan
- Tampak kalsifikasi pada a cerebri media kanan kiri, a. basilaris, a. vertebralis kanan kiri

Kesimpulan :

- ICH pada mesencephalon sisi kanan hingga pons sisi kanan dengan diameter terbesar ± 2,3
cm, volume ±2,5 cc
- IVH mengisi ventrikel IV
- Infark kronis pada nucleus caudatus bilateral, capsula interna limb anterior bilateral, thalamus
kiri, nucleus lentiformis kiri
- Mild communicating hydrocephalus
- Sinusitis sphenoidalis kanan
- Arteriosklerosisi a. cerebri media bilateral, a.basilaris, a. vertebralis bilateral

Hasil Pemeriksaan Foto Thorax

- Cor : ukuran membersar dengan CTR ±63%

- Aorta : Tidak tampak elongasi, dilatasium kalsifikasi
- Trachea : Ditengah
- Pulmo : Corakan vascular meningkat. Hillus D/S normal. Tidak tampak
inviltrat / cavitas / nodul
- Sudut costphrenicus D/S : Lancip
- Hemidiaphraghma : Dome shaped
- Skeleton : Intak, tidak tampak lesi litik/blastik/garis fraktur
- Soft tissur : Normal

Kesimpulan :

Cardiomegaly dengan congestive pulmonum

Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik tanggal 07 Desember 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

Dewasa Normal
Elektrolit dan Serum
Natrium (Na) 135 mmol/L 136 – 145 mmol/L ↓
Kalium (K) 4.03 mmol/L 3,5 – 5,0 mmol/L Normal
Klorida (Cl) 115 mmol/L 98 – 106 mmol/L ↑
Hematologi
Hemoglobin 13,40 g/dL 11,4 – 15,1 g/dL Normal
Eritrosit 4,66 x 106/µL 4,0 – 5,0 x 106/µL Normal
Leukosit 14,10 x 103/ µL 4,7 – 11,3 x 103/ µL ↑
Hematokrit 39,50% 40 – 47% ↓
Trombosit 321x 103/ µL 142 – 424 x 103/ µL Normal
PCT 0.34% 0,150 – 0,400% Normal
NRBC Absolute 0,00 x 103/ µL 0 x 103/ µL Normal
NRBC Percent 0,0% 0% Normal
Eosinofil 4,2% 0–4% ↑
Basofil 0,2% 0–1% Normal
Neutrofil 71,3% 51 – 67 % ↑
Limfosit 17,5% 25 – 33 % ↓
Monosit 6,8% 2–5% ↑
Glukosa Darah Sewaktu 128mg/dL < 200 mg/dL Normal
Ureum 54,50 mg/dL 16,6 – 48,5 mg/dL ↑
Kreatinin 0,89 mg/dL < 1,2 mg/dL Normal
Tanggal 30 November 2019
Metabolisme Karbohidrat
Gula Darah Puasa 96 md/dL 60 – 100 mg/dL Normal
Lemak Darah
Klesterol Total 200 mg/dL <200 mg/dL Normal
Trigliserida 80 mg/dL <150 mg/dL Normal
Kolesterol HDL 80 mg/dL >50 mg/dL Normal
Kolesterol LDL 97 mg/dL <100 mg/dL Normal
Faal Ginjal
Asam Urat 8,0 mg/dL 1,4 – 5,7 mg/dL ↑
Urinalisis
Bakteri 511,0 x 103/mL ≤23 x 103/mL ↑
Tanggal 03 Desember 2019
Kimia Klinik
pH 7,32 7,35 – 7,45 ↓
pCO2 33,6 mmHg 35 – 45 mmHg ↓
pO2 108,3 mmHg 80 – 100 mmHg ↑
HCO3 18,7 mmHg 21 – 28 mmol/L ↓
Kelebihan Basa -7,4 (-3) – (+3) ↓
Saturasi O2 97,7% >95% Normal
Hb 13,4 g/dL

 Terapi
- Head up 30°
- Oksigen 8-10 lpm
- Infus NaCl 0,9% 20 tpm
- Injeksi citicoline 2 x 250 mg
- Injeksi omz 1 x 40 mg
- Injeksi paracetamol 3x100 mg
- Injeksi PCT 1 gr
- Drip nicardipin 5 – 15 mg / jam
- Injeksi metoclopramide 3 x 10 mg
- PO Amlodipin 10 mg – 0 – 0
- PO Acetazolemid 3x250 mg
 - Valsartan 0 – 0 – 100 mg
- Allopurizol 100 mg/24 jam
- Diet cair

 Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Tidak terkaji

 Kesimpulan
- Klien mengalami penurunan kesadaran
- Hasil auskultasi paru : tidak terdapat wheezing, ronkhi (+)
- Hasil pemeriksaan CT - Scan : ICH pada mesencephalon sisi kanan hingga pons sisi kanan
dengan diameter terbesar ± 2,3 cm, volume ±2,5 cc

 Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang : rumah
 Transportasi pulang : kendaraan pribadi (mobil)
 Dukungan keluarga : baik
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang : dibantu oleh saudaranya
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : kepatuhan diet dan pengobatan penderita stroke
 Keterangan lain: tidak ada
 ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1. Data Subjektif : Riwayat hipertensi 3 tahun Penurunan
- Keluarga klien tidak terkontrol Kapasitas Adaptif
mengatakan bahwa klien ↓ Intrakranial
menderita hipertensi Diet yang tidak diatur
sudah sejak 4 tahun yang ↓
lalu namun tidak rutin Aterosklerosis akibat plak
minum obat (uncontrolled) terbentuk pada dinding
- Keluarga pasien pembuluh darah
mengatakan sebelum ↓
dibawa ke rumah sakit Aneurisma pembuluh darah
pasien mengeluh nyeri di otak
kepala ↓
Pecahnya pembuluh darah
Data Objektif : otak
- Pasien mengalami ↓
penurunan kesadaran Perdarahan ke dalam
- Hasil pemeriksaan TTV jaringan otak
Tekanan darah : 164/94 ↓
Nadi : 96 x/menit Cedera Serebro Vaskuler

- Hasil pemeriksaan CT – ↓

Scan : ICH pada Peningkatan tekanan intra

mesencephalon sisi kanan kranial (TIK)

hingga pons sisi kanan ↓

dengan diameter terbesar Penurunan suplai oksigen ke

± 2,3 cm, volume ±2,5 cc otak

- Pasien mendapat terapi : ↓

Drip nicardipin 5 – 15 mg / Penurunan Kapasitas

jam Adaptif Intrakranial

Amlodipin 10 mg – 0 – 0
Valsartan 0 – 0 100 mg
 ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
2. Data Subjektif : Pasien mengalamai Ketidakefektifan
- Keluarga pasien penurunan kesadaran Bersihan Jalan
mengatakan pasien ↓ Nafas
terkadang batuk dahaknya Hipersekresi mulus
susah keluar ↓
Pasien tidak dapat batuk
Data Objektif : dan menelan
- Pasien sesakali batuk saat ↓
di ruang 26S Secret tertahan di saluran
- Retraksi dinding dada pernafasan
- Hasil inspeksi terkadang ↓
terlihat secret seperti Pasien nampak susah
menumpuk di tenggorakan bernafas, terdapat retraksi

- Pasien tidak dapat batuk dinding dada

dan menelan ↓

- RR : 23 x / menit dengan Ketidakefektifan Bersihan

bantuan NRBM mask 8 – Jalan Nafas

10 lpm
 ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
3. Faktor Resiko : Penurunan kesadaran Resiko Aspirasi
- Pasien terpasang NGT ↓
- Pasien sesekali batuk saat Hipersekresi mulus
diruang 26S ↓
- Pasien mengalami Pasien tidak dapat batuk
penurunan kesadaran dan menelan
- Hasil inspeksi terkadang ↓
terlihat secret seperti Secret tertahan di saluran
menumpuk di tenggorakan pernafasan

- Pasien tidak dapat batuk ↓

dan menelan Resiko aspirasi

 ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
4. Data Subjektif : Penurunan kesadaran Gangguan
mobilitas fisik
↓
Data Objektif : Tidak dapat melakukan
- Pasien mengalami beberapa aktivitas
penurunan kesadaran ↓
- Semua kegiatan pasien Gangguan mobilitas fisik
dibantu oleh perawat
 ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
5. Data Subjektif : Riwayat hipertensi 3 tahun Defisit Perawatan
tidak terkontrol Diri : Mandi,
Data Objektif : ↓ Berpakaian,
- Pasien mengalami Diet yang tidak diatur Makan, Eliminasi
penurunan kesadaran ↓
- Pasien dibantu perawat Aterosklerosis akibat plak
dalam hal mandi terbentuk pada dinding
- Pasien dibantu perawat pembuluh darah
dalam hal berpakaian ↓
- Pasien dibantu perawat Aneurisma pembuluh darah
dalam mendapatkan diet di otak

- Pasien dibantu perawat ↓

dalam hal eliminasi Pecahnya pembuluh darah

otak
↓
Perdarahan ke dalam
jaringan otak
↓
Cedera Serebro Vaskuler
↓
Penurunan kesadaran
↓
Tidak dapat melakukan
beberapa aktivitas : mandi,
berpakaian, makan,
eliminasi
↓
Defisit perawatan diri
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS)
Ruang : 26S RSSA
Nama Pasien : Tn. S
Diagnosa : CVA ICH
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda
Dx Muncul Teratasi Tangan
1. 9 Desember Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
2019 b.d cedera otak akibat perdarahan di
jaringan otak

2. 9 Desember Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b.d

2019 mukus berlebihan akibat peradangan pada
lapang paru

3. 9 Desember Resiko Aspirasi

2019

4. 9 Desember Defisit Perawatan Diri b.d gangguan

2019 neuromuskular akibat penurunan kesadaran
et causa CVA ICH

5. 9 Desember Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan

2019 kognitif motoric akibat hemoragik srebral
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ± 3 x 24 jam, kapasitas

adaptif intrakranial mengalami perbaikan

Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator NOC yang diharapkan

NOC : Perfusi Jaringan : Serebral

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Tekanan Menunjukkan Menunjukkan Menunjukkan Menunjukkan Tidak
intrakranial > 3 gejala 3 gejala 2 gejala 1 gejala menunjukkan
peningkatan peningkatan peningkatan peningkatan gejala
TIK TIK TIK TIK peningkatan
TIK

2 Tekanan darah >150 mmHg 141- 131- 121-130 120

sistolik 150mmHg 140mmHg mmHg mmHg

3 Tekanan darah >110mmHg 101- 91- 100 81- 90mmHg 80

diastolik 110mmHg mmHg mmHg

4 Penurunan Skor GCS Skor GCS Skor GCS Skor GCS Skor GCS
tingkat 1-6 7-9 10 -11 12 - 13 14 - 15
kesadaran

NIC : Peningkatan Perfusi Serebral

1. Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan tinggi kepala tempat tidur yang optimal
(misalnya 15 – 30 derajat) dan monitor respon pasien terhadap pengaturan posisi kepala
2. Berikan obat tombolitik, sesuai kebutuhan
3. Monitor tanda – tanda perdarahan (sebagai contoh pada pemeriksaan feses dan darah pada
saluran NGT)
4. Monitor status neurologis
5. Monitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap aktivitas perawatan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ± 3 x 24 jam, bersihan

jalan nafas pasien menjadi ekfektif

Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator NOC yang diharapkan

NOC : Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Frekuensi pernafasan 51-60 41-50 31-40 21-30 12-20 x/mnt
(RR)
x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt

2 Suara nafas tambahan Ronkhi 6 Ronkhi 4 Ronkhi 3 Ronkhi Tidak ada

lapang lapang lapang 1-2 ronkhi
paru paru paru lapang
paru
(dipertahankan)
3 Batuk Sangat Berat Cukup Ringan Tidak ada
berat

4 Akumulasi sputum Suction Suction Suction Suction Suction 1x

setiap jam setiap 2-3 setiap 5 2x sehari sehari
jam jam

NIC : Manajemen Jalan Nafas

1. Buang sekret atau menyedot lendir
2. Auskultasi suara nafas, catat apakah ada suara nafas tambahan
3. Lakukan penyedotan melalui endotrakhea atau nasotrakhea, sebagaimana mestinya
4. Kelola nebulizer ultrasonik sebagaimana mestinya
5. Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagaimana mestinya
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ± 3 x 24 jam, pasien tidak
beresiko terjadi aspirasi

Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator NOC yang diharapkan

NOC : Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Frekuensi pernafasan 51-60 41-50 31-40 21-30 12-20
(RR)
x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt

2 Suara nafas tambahan Ronkhi 6 Ronkhi 4 Ronkhi 3 Ronkhi Tidak

lapang lapang lapang 1-2 ada
paru paru paru lapang ronkhi
paru

3 Batuk Sangat Berat Cukup Ringan Tidak

berat ada

4 Akumulasi sputum Suction Suction Suction Suction Suction

setiap jam setiap 2-3 setiap 5 2x sehari 1x sehari
jam jam

NOC : Status Neurologis

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Kesadaran Skor GCS Skor GCS Skor Skor Skor
1–6 7-9 GCS GCS GCS
10 -11 12 - 13 14 – 15

NIC : Manajemen Jalan Nafas

1. Buang sekret atau menyedot lendir
2. Auskultasi suara nafas, catat apakah ada suara nafas tambahan
3. Lakukan penyedotan melalui endotrakhea atau nasotrakhea, sebagaimana mestinya
4. Kelola nebulizer ultrasonik sebagaimana mestinya
5. Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sebagaimana mestinya
NIC : Pencegahan Aspirasi
1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, dan kemampuan menelan
2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
3. Monitor status pernafasan
4. Jaga kepala tempat tidur ditinggikan 30 derajat sampai 45 menit setelah pemberian makan
5. Berikan perawatan mulut
6. Memberikan obat – obatan untuk mengencerkan dahak
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 4

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ± 3 x 24 jam, defisit

perawatan diri pasien teratasi

Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator NOC yang diharapkan

NOC : Perawatan Diri : Aktivitas Sehari-Hari

No. Indikator 1 2 3 4 5
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
1 Makan
2 Mandi

3 Berpakaian

4 Kebersihan

5 Kebersihan mulut

6 Eliminasi

NIC : Bantuan Perawatan Diri

1. Bersedia memberikan bantuan dalam berpakaian, sesuai kebutuhan
2. Bantu pasien untuk menyisir rambut
3. Bantu pasien untuk elimiinasi sesuai kebutuhan
4. Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
5. Bantu pasien untuk mandi dan menggosok gigi dengan tepat
6. Berikan kebersihan mulut sebelum makan
7. Berikan alat – alat yang dibutuhkan pasien selama makan
 IMPLEMENTASI HARI 1

Nama Klien : Ny. M Tanggal : 9 Desember 2019

Diagnosa Medis : CVA ICH

Tgl No. Dx Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Kep Terang
09/12/2019 1,4 08.00  Meninggikan kepala tempat tidur Subjektif :
pada pasien 30 derajat -
 Memberikan terapi trombolitik Objektif :
Drip nicardipin  Pasien masih mengalami penurunan
Injeksi manitol kesadaran
Amlodipin  GCS pasien 1x4
KSR  TD : 167 / 112 mmHg
Valsartan  Nadi : 103 x menit
 Menghitung GCS pasien
 Menghitung TD dan nadi pasien
 Memandikan pasien + oral hygine

2,3,4 09.00  Melakukan auskultasi pada suara Subjektif :

nafas dan mendokumentasikan -
 Memberikan nebule combivent pada Objektif :
pasien  Pasien batuk beberapa kali saat dilakukan
 Melakukan suction pada pasien implementasi
  Memberikan terapi oksigen NRBM 8  Suara nafas tambahan : ronkhi 6 lapang
– 10 lpm paru
 Menghitung RR pasien  Suction berkala dengan sekret masih
 Memberikan diet pasien via NGT maksimal
 RR : 23 x / menit

2,3,4 13.00  Melakukan suction pada pasien Subjektif :

 Memberikan diet pada pasien via -
NGT Objektif :
 Menghitung RR pasien  Suction berkala dengan sekret masih
 Memberikan posisi pasien dengan maksimal
kepala ditinggikan 30 derajat  RR : 24 x / menit

 Menghitung GCS pasien Subjektif :

1 14.00
 Menghitung TD dan nadi pasien -
Objektif :
 Pasien masih mengalami penurunan
kesadaran
 GCS pasien : 1x4
 TD : 143 / 102 mmHg
 Nadi : 108 x / menit
 IMPLEMENTASI HARI 2

Nama Klien : Ny. M Tanggal : 10 Desember 2019

Diagnosa Medis : CVA ICH

Tgl No. Dx Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Kep Terang
10/12/2019 1,4 08.00  Meninggikan kepala tempat tidur Subjektif :
pada pasien 30 derajat -
 Memberikan terapi trombolitik Objektif :
Drip nicardipin  Pasien masih mengalami penurunan
Injeksi manitol kesadaran
Amlodipin  GCS pasien 2x4
KSR  TD : 159 / 102 mmHg
Valsartan  Nadi : 99 x menit
 Menghitung GCS pasien
 Menghitung TD dan nadi pasien
 Memandikan pasien & oral hygine

2,3,4,5 09.00  Melakukan auskultasi pada suara Subjektif :

nafas dan mendokumentasikan -
 Memberikan nebule combivent pada Objektif :
pasien  Pasien batuk beberapa kali saat dilakukan
 Melakukan suction pada pasien implementasi
  Memberikan terapi oksigen NRBM 8  Suara nafas tambahan : ronkhi (-)
– 10 lpm wheezing (-)
 Menghitung RR pasien  Suction berkala dengan sekret maksimal
 Memberikan diet pasien via NGT  RR : 26 x / menit

2,3,4 13.00  Melakukan suction pada pasien Subjektif :

 Memberikan diet pada pasien via -
NGT Objektif :
 Menghitung RR pasien  Suction berkala dengan sekret masih
 Memberikan posisi pasien dengan maksimal
kepala ditinggikan 30 derajat  RR : 26 x / menit

 Menghitung GCS pasien Subjektif :

1 14.00
 Menghitung TD dan nadi pasien -
Objektif :
 Pasien masih mengalami penurunan
kesadaran
 GCS pasien : 2x4
 TD : 133 / 100 mmHg
 Nadi : 101 x / menit
 EVALUASI

Hari/ No Dx Evaluasi Tanda

Tanggal/ Kep Tangan
Jam
11 1 S:
Desember
Pasien masih mengalami penurunan kesadaran
2019
O:
NOC : Perfusi Jaringan : Serebral
Indikator Awal Target Akhir
Tekanan intrakranial 4 5 4

TD sistolik 3 5 3

TD diastolic 2 4 2

Penurunan 1 3 1
kesadaran

A: Masalah belum teratasi

P: Melanjutkan intervensi untuk NIC Peningkatan
Perfusi Serebral poin 2 – 5
 EVALUASI

Hari/ No Dx Evaluasi Tanda

Tanggal/ Kep Tangan
Jam
11 2 S:
Desember
Pasien masih terlihat sesekali batuk
2019
O:
NOC : Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas
Indikator Awal Target Akhir
Frekuensi nafas 4 5 4

Suara nafas 1 3 3
tambahan

Batuk 2 4 3

Akumulasi sputum 2 4 2

A: Masalah teratasi sebagian

P: Melanjutkan intervensi untuk NIC Manajemen Jalan
Nafas poin 1,3,4
 EVALUASI

Hari/ No Dx Evaluasi Tanda

Tanggal/ Kep Tangan
Jam
11 3 S:
Desember Pasien masih mengalami penurunan kesadaran dan
2019
sering batuk
O:
NOC : Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas
Indikator Awal Target Akhir
Frekuensi nafas 4 5 4

Suara nafas 1 3 3
tambahan

Batuk 2 4 3

Akumulasi sputum 2 4 2

NOC : Status Neurologis

Indikator Awal Target Akhir
Kesadaran 1 3 1

A: Masalah teratasi sebagian

P: Melanjutkan intervensi untuk NIC Manajemen Jalan
Nafas poin 1,3,4 dan semua poin pada NIC
Pencegahan Aspirasi
 EVALUASI

Hari/ No Dx Evaluasi Tanda

Tanggal/ Kep Tangan
Jam
11 4 S:
Desember -
2019
O:
NOC : Bantuan Perawatan Diri
Indikator Awal Target Akhir
Makan 3 5 5

Mandi 3 5 5

Berpakaian 3 5 5

Kebersihan 3 5 5

Kebersihan mulut 3 5 5

Eliminasi 3 5 5

A: Masalah teratasi
P: Melanjutkan intervensi agar pasien tetap terjaga
kebersihannya