ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

H OBSGYN DI RSUP NUSA TENGGARA BARAT

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Departemen Maternitas

Minggu Ke - 5
Dosen Pengampuh Sirli M.T, M.Kep.,Ns

Di Susun Oleh
HERON SAPU BAYU
2019 611 O17

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
MALANG
2020
JURUSAN
KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :HERON S B Tempat Praktik :-

NIM : 2019611017 Tgl. Praktik :-

A. Identitas Klien
Nama : Ny.H No. RM :082XX
Usia : 36 tahun Tgl. Masuk :202 Juni 2020
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian :11 agustus 2020
Alamat : Lingsar, Lombok Barat Sumber informasi : Klien atau keluarga
No. telepon : - Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:
Status pernikahan :Menikah Status :Tn.A
Suku : Jawa Alamat : Lingsar, Lombok Barat
Pendidikan : SMA No. telepon :-
Pekerjaan : IRT Pendidikan :SMA
Lama berkerja :- Pekerjaan : WIRASWASTA

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
a. Saat MRS : keluar darah dari jalan lahir
b. Saat Pengkajian :
 Pasien mengatakan keluar darah dari jalan lahirnya sejak awal bulan yang lalu. Darah
berwarna merah banyak selama 15 hari, kemudian darah keluar sedikit-sedikit
berwarna kecoklatan dan ada gumpalan

2. Riwayat Kesehatan Saat ini :

Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma.
C. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :Tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak ada
c. Penyakit:
 Kronis : Tidak ada
 Akut :Ada
d. Terakhir masuki RS :-
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
3. Imunisasi:
() BCG ( ) Hepatitis
() Polio ()Campak
() DPT
 4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak Tidak Tidak
Kopi Tidak Tidak Tidak
Alkohol Tidak Tidak Tidak

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada Tidak ada Tidak ada

D. Riwayat Keluarga

GENOGRAM :

Keterangan:

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Tidak Ada Tidak Ada
 Bahaya Tidak Tidak Ada
 kecelakaan Polusi Ada Tidak Ada
 Ventilasi Tidak Ada
Ada
F. Pencahayaan Ada Ada

G. Pola Aktifitas-
Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum sendiri Sendiri
 Mandi sendiri Sendiri
 Berpakaian/berdandan Sendiri sendiri
 Toileting Sendiri di bantu
 Mobilitas di tempat tidur Sendiri sendiri
 Berpindah Sendiri sendiri
 Berjalan Sendiri Sendiri
 Naik tangga Di bantu Di bantu
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu
H. Pola Nutrisi
Metabolik Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Nasi,sayur,ikan,ayam Nasi,sayur,ikan,ayam
 Frekuensi/pola 3x dalam se hari 2x dalam sehari
 Porsi yg dihabiskan 1 1/2 1 piring
 Komposisi menu
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Napsu makan Menurun Menurun
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Menurun Menurun
 Jenis minuman Air putih,susu Air putih,susu
 Frekuensi/pola minum 2x sehari 2x sehari
 Gelas yg dihabiskan 1/4 pergelas 1/4 pergelas
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak Tidak
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak ada Tidak ada
  Riw. masalah penyembuhan luka Tidak ada Tidak ada

I. Pola
Eliminasi Rumah Rumah Sakit

 BAB:
- Frekuensi/pola 1x dalam sehari 1x dalam sehari
- Konsistensi encer encer
- Warna & bau kuning dan bau khas kuning dan
bau khas
- Kesulitan Tidak ada tidak
ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
 BAK:
- Frekuensi/pola 4x sehari 2x sehari
- Warna & bau warna kuning warna
kuning
- Kesulitan Tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada tidak ada

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 4 jam 3 jam
- Jam …s/d… jam 12-15 jam 12- 15
- Kenyamanan stlh. tidur kurang nyaman kurang nyaman
- Tidur malam: Lamanya 7 jam 6 jam
- Jam …s/d 20-04 pagi 21-04 pagi
- Kenyamanan stlh. tidur Kurang nyaman kurang nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur sholat sholat
- Kesulitan Tidak ada tidak ada

K. Upaya mengatasi Tidak ada tidak ada

L. Pola Kebersihan Diri

 Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x 2x sehari
sehari
 Penggunaan sabun Ya ya
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan Menggunakan shampoo menggunaka
shampoo shampoo
 Gosok gigi: Frekuensi
- Penggunaan pasta gigi Ya ya
 Ganti baju:Frekuensi 3x sehari 3x sehari
 Memotong kuku: Frekuensi 1x selama 2 minggu 1x se minggu
 Kesulitan Tidak ada tidak
ada

M. Upaya yg dilakukan ..Tidak ada

tidak ada

N. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri () dibantu orang lain, sebutkan,Di bantu
oleh suami dan keluarga
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
di biayai oleh suami
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: curhat di suami dan berdoa
kepada Tuhan
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit
yang di rasakan saat ini
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas
di rumah

O. Konsep Diri
1. Gambaran diri: rambut lurus dan muka oval
2. Ideal diri: badan ideal
3. Harga diri: bertanggung jawaba terhadap suami
4. Peran:sebagai istri dari suami
5. Identitas diri:-

P. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: Sebagai ibu rumah tangga
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan: suami selalu dukung dalam setiap pekerjaan saya.
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,Tidak ada kesulitan dalam keluarga
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:Tidak ada masalah
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Berdoa kepada Tuhan
Q. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama: bahsa indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: baik
( ) Mampu mengerti n orang lain( ) Afek:tidak ada
pembicaraa
2. Tempat tinggal: ( )
Sendiri ( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:tinggal bersama suami
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: suku jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: agama muslim
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( )Rp. 500.000 – 1 juta( ) > 2 juta

R. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, selalu masak kesukaan suami

S. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): berdoa kepada
Tuhan yaitu sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: klien melakukannya di atas
tempat tidur
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Klien ingin cepat sembuh

T. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: Baik

 Kesadaran: composmentis
o
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :110/9mmHg - Suhu :36,7 C
- Nadi : 84 x/menit - RR :19 x/menit
 Tinggi badan: 157 cm
 Berat Badan: 49 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Kulit kepala bersih,Rambut lurus ,Tidak ada kelainan,tidak ada benjolan
b. Mata
:
 Simetris,tidak ada gangguan penglihatan,konjungtiva merah muda,sklera

tidak ikteris

c. Hidung:Tidak ada kelainan di hidung

d. Mulut & tenggorokan: Bibir kering,tidak ada stomatis,tidak menggunakan gigi
palsu,tidak ada kelainan di tenggorokan

e. Telinga
:
Tidak ada kelainan pada telinga,telinga bersih dan normal

f. Leher:
Tidak kelainan pada leher
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: Denyutan jantung normal tidak ada pembengkakan di tungkai
- Palpasi: Tidak ada pembengkakan di area jantung
- Perkusi: Bunyi jantung normal dan tidak kelainan
- Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru
- Inspeksi: Tidak ada kelainan pada paru
- Palpasi: paru-paru normal
- Perkusi: Tidak ada kelainan di paru-paru
- Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

4. Payudara & Ketiak: Tidak ada kelainan pada payudara dan ketiak
5. Punggung & Tulang Belakang
6. Abdomen
 Inspeksi: abdomen tampak mengalami pembesaran, tidak ada tanda-tanda
peradangan, bekas operasi (-).
 Palpasi: teraba tinggi fundus uteri 2 jari di bawah umbilikus, balotement (-),

tidak teraba bagian janin, nyeri tekan (-)

Inspekulo
Porsio ukuran normal, livide (+), tampak licin, erosi (-), Ø OUE (+), perdarahan aktif
(-), massa (-), peradangan (-)
VT :
Dinding vagina normal, massa (-), porsio licin, Ø (+), nyeri goyang porsio (-),
Adneksa Parametrium Cavum Douglass dextra et sinistra dbn, korpus uteri
antefleksi 18 minggu, lunak.

7. Genetalia & Anus

  Inspeksi:Tidak ada kelanina
 Palpasi:Tidak ada kelainan
8. Ekstermitas
 Atas:Akral teraba hangat + +
+ +

_ _
_ _
Bawah:Edema
9. Sistem Neurologi: -
10. Kulit & Kuku
 Kulit: Kulit sawomatang dan tidak bersih
 Kuku: Kuku pendek dan bersih

U. Hasil Pemeriksaan Penunjang: -

Pemeriksaan Darah Lengkap :
Hb : 14,6 g/dL
RBC : 5,07 M/µl
WBC : 8,80
K/µl PLT : 178 K/µl
HCT : 42,7 %
HbSAg : (-)
Tes Hamil : (+)

Ultrasonografi (USG) Abdomen : 03/6/2013

Mola Hidatidosa
I. DIAGNOSIS
Mola Hidatidosa

II. PENATALAKSANAAN
a. Rencana Terapi
 Infus RL 20 tpm
 Suction Kuretase
b. Rencana Monitoring
 Observasi keadaan umum dan vital sign
 Observasi perdarahan
c. KIE pasien dan keluarga

V. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya: Klien mengatakan semoga cepat sembuh dari
penyakit yang di rasakan saat ini.
I. ANALISA DATA

Nama : Ny.H
Pasien Umur : 36 Tahun
No. Register :-

Data penunjang Etiologi Masalah keperawatan

DS: Perdarahan akibat Resiko syok
 Pasien mengatakan kerusakan jaringan
keluar darah dari jalan intra uterus
lahir sejak 1 bulan yang sehingga
lalu. menimbulkan
 Klien mengatakan Darah Resiko syok
berwarna merah banyak
selama 15 hari, kemudian
darah keluar sedikit-
sedikit berwarna
kecoklatan.

DO:
 Klien tampak gelisah
dan kwatir.

TTV
 TD : 110/90 mmHg
Nadi : 84x/menit
o
Suhu : 36,7 C
Pernapasan : 19 x/mnit

DS:
Resiko Infeksi
 Klien mengatakan
Perdarahan
keluar darah dari jalan
mengakibatkan
lahirnya sejak awal
kondisi vulva hygiene
bulan yang lalu.
menjadi berkurang dan
 Klien juga
selalu lembab,sehingga
mengatakan darah
terjadi resiko infeksi
keluar sedikit- sedikit
berwarna kecoklatan,.
DO:
 Pedarahan
pervaginal
bergumpal.
 Vulva kotor dan lembab
TTV
 TTV
TD: 120/80mmHg
Nadi = 86x/ menit
0C
Suhu : 36,7
Pernapasan:20x/mni
t
 Hb : 14,6 gr/dL
Normal 12-15,0
gr/dL
RBC : 5,07 M/µl
Normal 3,9-5,1 M/µl
WBC : 8,80 K/µl
Normal: 5.000-
10.000
K/µl
 PLT : 178 K
Normal: 150.000-400.000
K
HCT : 42,7 %
Normal:34,9-44,5 %
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DAFTAR DIAGNOSA
KEPERAWATAN
BERDASARKAN PRIORITAS
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi
1 4/11/2020
Resiko syok
2 Resiko Infeksi 4/11/2020
 III. PERENCANAAN

No.
Dx Diagnosa Tujuan , SIKI ( 1.02067)
1 Resiko syok Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
pasien dapat:
1. Kekuatan nadi dalam
batas normal
2. Tingkat kesadaran meningkat
3. Pucat menurun
4. Frekuensi nafas membaik
Intervensi SIKI ( 1.02067)
Tindakan:
 Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi kekuatan nadi,frekuensi nafas dan tekanan darah)
 Monitor status oksigen
 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor status cairan
Terapeutik
2
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi O
Edukasi
 Jelaskan penyebab atau faktor resiko syok
 Jelaskan tanda dan gejala syok
 Anjurkan melapor jika terjadi tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat syok
2. Resiko Infeksi Setelah di lakukan tindakan
Tindakan
keperawatan selama 3x24 jam di
harapkan masalah infeksi tidak  Observasi tanda gejala infeksi
muncul dengan KH:  Pantau ttv dan kadar leukosit
 Tidak terjadi infeksi  Lakukan perawatan vulva
selama perdarahan
 TTV dalam batas normal
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area vulva
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi.

Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi lokal dan sismetik
 Informasikan hasil pemeriksaan laboratorium(misal:leukosit,WBC)
 Ajarkan cara mencuci tangan dengn benar
 Ajarkan cara perawatan vulva yang benar
 Jelaskan kepada klien pentingnya perawatan vulva selama masa perdarahan
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi, asupan cairan dan istrhat
 Anjurkan kepada suami agar tidak melakukan senggama selama masa perdarahan
 Anjurkan mengikuti tindakan pencegahan sesuai kondisi

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat analgesik, jika perlu
 Diagnosa Keperawatan No :1.Resiko syok
Tujuan :Setelah di lakukan tindakan keperawatan di harapkan masalah
resiko tertasi dengan baik.
Kriteria Hasil :-Tidak terdapat tanda dan gejala syok
- Suhu tubuh normal
-Leukosit normal
NOC/SLKI (Kode) :L.
No. Indikator 1 2 3 4 5

1 Kekuatan nadi √
√
2 Tingkat kesadaran
3 Akral dingin √
4 Pucat √
5 Denyut nadi
6 Frekuensi nafas √
√

Keterangan Penilaian :
1 :Menurun/meningkat
2 : Cukup
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat/cukup
menurun 5 : Meningkat/menurun
 Diagnosa Keperawatan No :2.Resiko infeksi
Tujuan :Setelah di lakukan tindakan keperawatan di harapkan masalah
resiko infeksi cepat teratasi dengan baik
Kriteria Hasil :Tidak muncul tanda dan gejala
infeksi TTV dalam batas normal
NOC/SLKI (Kode) :
No. Indikator 1 2 3 4 5

1 Kebersihan tangan √
2 Kebersihan badan √
3 Nafsu makan √
4 Demam √
5 Kemerahan √

Keterangan Penilaian :
1 : Menurun/meningkat
2 : cukup meningkat
3 : Sedang
4 :cukup meningkat
5 : Meingkat/menurun
IV. IMPLEMENTASI

Nama Klien :Ny.H Tanggal Pengkajian :4/11/2020

No Reg : Diagnosa Medis :Mola Hidatidosa
TTD
No.
&
Tg Dx.
Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
l Kep
Teran
.
g
4/11 1 09:00  Melakukan monitoring status S: Pasien sangat
/202 Alfons
0 kardiopolmonal ( frekuensi kekuatan koonperatif a

nadi,frekuensi nafas dan tekanan meneriman saran dari

darah) bidan dan perawat
 Melakukan monitoring status oksigen
 Melakukan monitoring tingkat kesadaran O:Keadaan umum
 Melakukan monitoring status cairan. baik,kesadaran compos
 Memberikan oksigen untuk mentis
mempertahankan saturasi TTV
2
O  TD :110 mmHg
 Menjelaskan penyebab atau faktor
Nadi:80x/me
resiko syok
nit
 Menjelaskan tanda dan gejala syok 0C
Suhu: 36,9
 Menganjurkan melapor jika terjadi
Pernapasan
tanda dan gejala awal syok
= 20x/menit
 Menganjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
 Kolaborasi dengan tim medis lain:

4/11/ 2 09:2
2020 0 S:
 Klien
mengatakan
 Mengobservasi tanda dan gejala infeksi
telah berusaha
 Pantau ttv dan kadar leukosit
memperhatikan
 Lakukan perawatan vulva higyne
perdarahan
 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
yang terjadi
lokal dan sismetik
 Klien
 Menginformasikan hasil
sangat
pemeriksaan
kooperatif
laboratorium(misal:leukosit,WBC)
 Klien
 Mengajarkan cara mencuci tangan
mengatakan
dengn benar
akan segera
 Mengajarkan cara perawatan vulva
memberitahu
yang benar
jika terjadi
 Menjelaskan kepada klien pentingnya
tanda dan
perawatan vulva selama masa
  Menganjurkan kepada suami agar tidak infeksi .
melakukan senggama selama masa
O:Keadaan umum:Baik
perdarahan
Kesadaran compos
 Menganjurkan mengikuti
mentis.
tindakan pencegahan sesuai
TTV:
kondisi
TD:120/80mmHg
 Menganjurkan kepada ibu untuk
N:89x/menit
memberitahu perawat jika terjadi tanda
RR:20x/menit
demam,perdarahan berbauh atau 0
S:37,5 C
keluar nanah

Catatan Perkembangan (Progress Note)

V. EVALUASI
Hari/Tanggal
No. Dx Kep Evaluasi TTD
Jam
4/11/2020 1 .S:
Klien mengatakan Resiko syok sudah berkurang
O:
 Klien tampak tenang
 Tidak ada tanda syok
 TTV
TD: 120/80mmHg
Nadi = 86x/ menit
0C
Suhu : 36,7

A:
Masalah Resiko syok tertasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi1,2,3,4,5,6,7 dan 8

S:
4/11/2020 2 Klien mengatakan bahwa setiap hari vulva selalu
di bersihkan dengan air hangat atau air dingin
O: Tidak ada tanda infeksi
 TTV
TD: 120/80mmHg
Nadi = 86x/ menit
0C
Suhu : 36,7
Pernapasan:20x/mni
t
 Hb : 14,6 gr/dL
Normal 12-15,0
gr/dL
RBC : 5,07 M/µl
Normal 3,9-5,1 M/µl
WBC : 8,80 K/µl
Normal: 5.000-10.000 K/µl
 PLT : 178 K
Normal: 150.000-400.000 K
HCT : 42,7 %
 Normal:38-46%

A:
Masalah Resiko infeksi teratasi sebagian
 Lanjutkan intervensi dan mengajurkan kepada
suami pasien agar tidak melakukan
senggama selama masa perdarahan