NAMA : Hizkia Indriani

NIM : 2019611020
HARI/TGL : Senin, 27/07/2020
INITIAL PX/BED : Tn.L
DX MEDIS : Tb.Paru
LAPORAN DINAS : Perawat Pelaksana
S O A P I E
 Klien  Keadaan umum Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan  Memonitor frekuensi pernapasan S : keadaan umu lemah pasien
mengatakan sesak lemah efektif keperawatan selama 3x24 R/ RR 36 x/m mengatakan masih batuk dan
nafas memberat  Klien tampak sesak jam pola napas tidak efektif  Memonitor irama pernapasan sesak nafas pasien mengatakan
saat beraktivitas nafas dapat teratasi: R/ reguler belum ada perubahan.
 Klien  wheezing - +  Memposisiskan pasien untuk
mengatakan - -  Monitor frekuensi memaksimalkan ventilasi O:
batuk tidak pernapasan R/ posisi semi fowler  Keadaan umum lemah
terdapat dahak  Ronchi - +  Monitor irama  Memonitor bunyi nafas tambahan  Pernapasan reguler suara
(batuk kering) ini - + pernapasan R/ Terdapat Ronchi - + nafas vesikuler
suda berlangsung  Posisikan pasien untuk - -  Klien tampak sesak
3 bulan hilang  TD 160/90 mmHg memaksimalkan Wheezing - +  TD 160/100mmHg
timbul  RR 36 x/m ventilasi - -  RR 32 x/m
 Klien mengatakn  Terdapat pengunaan  Auskultasi suara napas  Ada pengunaan otot bantu
malam sering otot bantu tambahan  Memonitor status pernapasan dan pernapasan dan terdapat
berkeringat pernapasan  Monitor status oksigenasi cuping hidunng
dingin  Terdapat pernapasan pernafasan dan R/ terdapat retraksi dinding dada dan  Wheezing - +
cuping hidung oksigenasi cuping hidung. Pasien terpasang O2 - -
 Pasien terpasang O2  Berkolaborasi dalam simpel mask 6lpm
simpel mask 6lpm pemberian terapi  Berkolaborasi dalam pemberian terapi  Ronchi - +
 Saat di auskultasi R/ ceftriaxone 2gr - +
irama nafas reguler, Moxifloxacin 1 x 4 mg
suara nafas vesikuler. NAC 3 x 20 mg A : Masalah tidak teratasi
Nebul combivent /8jam P : Intervensi di lanjutkan
OAT lepasan
Kepala Ruang, Kepala Tim,

.Yusmahmudah., S.Kep Lukas

NIM.20 NIM.Mengetahui,
CI Institusi, CI Lahan,

........................................... ...................................................