LAPORAN PENDAHULUAN

STEMI (ST ELEVASI MIOKARD INFARK)

DISUSUN OLEH :
NAMA : DILA ALFIONITA
NIM : 17046

AKADEMI KEPERAWATAN GIRI SATRIA HUSADA

WONOGIRI
TAHUN 2018/2019
 A. DEFINISI
ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot jantung
secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif
maupun di pengaruhi oleh banyak faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada,
peningkatanenzim jantung dan ST elevasi pada pemeriksaan EKG.
Infark miokard Akut adalah iskemia atau nekrosis pada oto jantung yang
diakibatkan karena penurunan aliran darah melalui satu atau lebih arteri koroner
(Doengos, 2007).
B. ETIOLOGI
1) Faktor penyebab :
a. Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3
faktor :
1) Faktor pembuluh darah :
a. Aterosklerosis.
b. Spasme
c. Arteritis
2) Faktor sirkulasi :
a. Hipotensi
b. Stenosos aurta
c. Insufisiensi
3) Faktor darah :
a. Anemia
b. Hipoksemia
c. Polisitemia
b. Curah jantung yang meningkat :
1) Aktifitas berlebihan
2) Emosi
3) Makan terlalu banyak
4) Hypertiroidisme
5) Kebutuhan oksigen miocard meningkat
2) Faktor predisposisi :
a. Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :
1) usia lebih dari 40 tahun
2) jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada
wanita meningkat setelah menopause
3) hereditas
4) Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
3) Faktor resiko yang dapat diubah :
a. Mayor :
1) Hyperlipidemia
2) Hipertensi
3) Merokok
4) Diabetes
5) Obesitas
6) Diet tinggi lemak jenuh, kalori
b. Minor:
1) Inaktifitas fisik
2) Pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius,
kompetitif).
3) Stress psikologis berlebihan. (Kasuari, 2002)
 C. MANIFESTASI KLINIS
Nyeri dada penderita infark miokard serupa dengan nyeri angina tetapi
lebih intensif dan berlangsung lama serta tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat
ataupun pemberian nitrogliserin.
Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat
dingin dan lemas. Pasien terus menerus mengubah posisinya di tempat tidur. Hal
ini dilakukan untuk menemukan posisi yang dapat mengurangi rasa sakit, namun
tidak berhasil. Kulit terlihat pucat dan berkeringat, serta ektremitas biasanya
terasa dingin (Antman, 2007).
Dari ausklutasi prekordium jantung, ditemukan suara jantung yang
melemah. Pulsasinya juga sulit dipalpasi. Pada infark daerah anterior, terdengar
pulsasi sistolik abnormal yang disebabkan oleh diskinesis otot-otot jantung.
Penemuan suara jantung tambahan (S3 dan S4), penurunan intensitas suara
jantung dan paradoxal splitting suara jantung S2 merupakan pertanda disfungsi
ventrikel jantung. Jika didengar dengan seksama, dapat terdengar suara friction
rub perikard, umumnya pada pasien infark miokard transmural tipe STEMI
(Antman, 2007).

D. PATOFISIOLOGI
STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurunsecara me
ndadak setelah oklusi trombus pada plakarterosklerosik yang sudah ada sebel
umnya. Stenosis arterikoroner berat yang berkembang secara lambat biasanya tid
akmemicu STEMI karena berkembangnya banyak kolateral sepanjang waktu.
STEMI terjadi jika trombus arteri koronerterjadi secara cepat pada lokasi injury v
askular, dimana injuryini di cetuskan oleh faktor-
faktor seperti merokok,hipertensi danakumulasi lipid.
Pada sebagian besar kasus, infark terjadi jika plakarterosklerosis mengala
mi fisur, ruptur atau ulserasi dan jikakondisi lokal atau sistemik memicu trombog
enesis, sehinggaterjadi trombus mural pada lokasi ruptur yang mengakibatkanokl
usi arteri koroner. Penelitian histologis menunjukkan plakkoroner cenderung men
galami ruptur jika mempunyai fibrouscap yang tipis dan inti kaya lipid (lipid ric
h core).
PadaSTEMI gambaran patologis klasik terdiri dari fibrin rich red trom
bus, yang dipercaya menjadi dasar sehingga STEMImemberikan respon terha
dap terapi trombolitik. Selanjutnyapada lokasi ruptur plak, berbagai agonis (kolag
en, ADP,efinefrin, serotonin) memicu aktivasi trombosit, yangselanjutnya akan m
emproduks i dan melepaskan tromboxan A2(vasokontriktor lokal yang poten). S
elain aktivasi trombositmemicu perubahan konformasi reseptor
glikoprotein IIb/IIIa.
Setelah mengalami konversi fungsinya, reseptormempunyai afinitas tinggi
terhadap sekuen asamamino pada protein adhesi yang larut (integrin)seperti f
aktor von Willebrand (vWF) dan fibrinogen,dimana keduanya adalah molekul mu
ltivalen yangdapat mengikat 2 platelet yang berbeda secara simultan,menghasilkan
ikatan silang platelets danagregasi.Kaskade koagulasi di aktivasi oleh pajanantiss
ue factor pada sel endotel yang rusak.
Faktor VIIdan X di aktivasi, mengakibatkan konversi protrombinmenjadi
trombin, yang kemudian mengkonversifibrinogen menjadi fibrin. Arteri koroner y
ang terlibatkemudian akan mengalami oklusi oleh trombus yangterdiri agregat tro
mbosit dan fibrin. Pada kondisi yangjarang, STEMIdapat juga disebabkan oleh em
bolikoroner, abnormalitas kongenital, spasme koroner danberbagai penyakit infla
masi sistemik. (Alwi, 2007)
E. PATHWAY
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaan Laboratotium Pemeriksaan Enzim jantung :
a. CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot
jantung meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal
dalam 36-48 jam (3-5 hari).
b. CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan
kembali normal pada 48-72 jam
c. LDH(laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2: Meningkat dalam 24
jam dan memakan waktu lama untuk kembali normal
d. AST (/SGOT : Meningkat
2) Pemeriksaan EKG digunakan untuk mencatat aktivitas elektrik
jantung. Melalui aktivitas elektrik jantung dapat diketahui irama
jantung, besarnya jantung, dan kondisi otot jantung, kondisi otot
jantung inilah yang memiliki kaitanya dengan PJK.
3) Tes Treadmill Atau Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan
bebean)
Exercise testing merupakan salah satu tes yang paling sering dilakukan
untuk mendiagnosis apakah seseorang terkena menderita penyakit jantung
dan juga untuk menstratifikasi berat ringannya penyakit jantung. Selain itu tes
treadmill juga dapat dipakai untuk mengukur kapasitas jantung, gangguan
irama, dan lain-lain.
4) Echocardiography (Ekokardiografi)
Ekokardiografi adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara
ultra untuk mengamati struktur jantung dan pembuluh darah, juga dapat
menilai fungsi jantung.
5) Angiografi korener
Merupakan cara dengan menggunakan sinar X dan kontras yang
disuntikan kedalam arteri koroner melalui kateter untuk melihat adanya
penyempitan diarteri koroner.
 6) Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT)
CT menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari sinar
X yang menembus organ. Sinar X yang menembus diterima oleh detektor
yang mengubahnya menjadi data elektrik dan diteruskan ke sistem komputer
untuk diolah menjadi tampilan irisan organ-organ tubuh.
7) Cardiac Magnetic Resonance Imaging (Cardiac MRI)
Merupakan salah satu teknik pemeriksaan diagnostik dalam ilmu
kedokteran, yang menggunakan interaksi proton-proton tubuh dengan
gelombang radio-frekuensi dalam medan magnet (sekitar 0,64-3 Tesla) untuk
menghasilkan tampilan penampang (irisan) tubuh.
8) Radionuclear Medicine
Dengan menggunakan radio aktif dimasukan kedalamtubuh pasien,
kemudian dideteksi dengan menggunakan kamera gamma atau kamera
positron, sehingga pola tampilan yang terjadi berdasrkan pola organ yang
memancarkan sinar gamma. (Kabo, 2008).
G. PENATALAKSANAAN
a) Medis
Tujuan penatalaksanaan medis yang dilakukan adalah memperkecil
kerusakan jantuang sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya
komplikasi. Kerusakan jantung diperkecil dengan cara segera
mengembalikan keseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen
jantung. Terapi obat-obatan ,pemberian O2, tirah baring dilakukan secara
bersamaan untuk tetap mempertahankan jantung. Obat-obatan dan O2
digunakan untuk meningkatkan suplay O2, sementara tirah baring
digunakan untuk mengurangi kebutuhan O2. Hilangnya nyeri merupakan
indicator utama bahwa kebutuhan dan suplai O2 telah mencapai
keseimbangan. Dan dengan penghentian aktifitas fisik untuk mengurangi
beben kerja jantung membatasi luas kerusakan.
 b) Farmakologi
Ada 3 kelas obat-obatan yang digunakan untuk meningkatkan
suplai oksigen;Vasodilator untuk mengurangi nyeri jantung,missal;NTG
(nitrogliserin). Anti koagulan Missal;heparin (untuk mempertahankan
integritas jantung) Trombolitik Streptokinase (mekanisme pembekuan
dalam tubuh).
H. ASUHAN KEPERAWATAN
1) PENGKAJIAN
Pada anamnesis perlu ditanyakan dengan lengkap
bagaimana kriteria nyeri dada yang di alami pasien,sifat nyeri
dada pada pasien STEMI merupakan nyeri dada tipikal (angina).
Pada hampir setengah kasus, terdapat faktorpencetus sebelum terja
di STEMI, seperti aktivitasfisik berat, stress, emosi, atau penyakit medis l
ainyang menyertai. Walaupun STEMI bisa terjadi sepanjang hari atau
malam, tetapi variasisirkadian di laporkan dapat terjadi pada pagi haridal
am beberapa jam setelah bangun tidur.
Pada pemeriksaan fisik di dapatipasien gelisah dantidak bisa istira
hat. Seringkali ektremitas pucat disertai keringat dingin. Kombinasi nyeri
dadasubsternal> 30 menit dan banyak keringat di curigaikuat adanya STE
MI. Tanda fisis lain pada disfungsiventrikular adalah S4 dan S3 gallop, pe
nurunanintensitas jantung pertama dan split paradoksikalbunyi jantung ked
ua. Dapat ditemukan murmurmidsistolik atau late sistolik apikal yang bers
ifatsementara (Alwi, 2007).
Selain itu diagnosis STEMI ditegakan melalui gambaran EKG
adanya elevasi ST kurang lebih2mm, minimal pada dua sadapan prekordi
al yangberdampingan atau kurang lebih 1mm pada 2sadapan ektremitas.
Pemeriksaan enzim jantung terutama troponin T yang mengikat,
memperlua, memperkuat diagnosis.
 2) DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokard
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung
strokevolume, pre load dan afterload, kontraktiltas jantung.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan kelemahan dalam aktivitas .
d.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
perfusi ventilasi. (Herdman, 2012).

3) INTERVENSI :
NYERI AKUT

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan: - Pain Level, -Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, kimia, -pain control, komprehensif termasuk lokasi,
fisik, psikologis), kerusakan - comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
jaringan miokard Setelah dilakukan dan faktor presipitasi
tinfakan keperawatan -Observasi reaksi nonverbal dari
DS: selama ….Pasien tidak ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal mengalami nyeri, dengan -Bantu pasien dan keluarga untuk
DO: kriteria hasil: mencari dan menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan · Mampu mengontrol -Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri nyeri (tahu penyebab mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Tingkah laku berhati-hati nyeri, mampu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gangguan tidur (mata menggunakan tehnik -Kurangi faktor presipitasi nyeri
sayu, tampak capek, sulit nonfarmakologi untuk -Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
atau gerakan kacau, mengurangi nyeri, menentukan intervensi
menyeringai) mencari bantuan) - Ajarkan tentang teknik non
- Terfokus pada diri sendiri · Melaporkan bahwa farmakologi: napas dala, relaksasi,
- Fokus menyempit nyeri berkurang dengan distraksi, kompres hangat/ dingin
(penurunan persepsi waktu, menggunakan manajemen -Berikan analgetik untuk mengurangi
kerusakan proses berpikir, nyeri nyeri: ……...
penurunan interaksi dengan · Mampu mengenali -Tingkatkan istirahat
orang dan lingkungan) nyeri (skala, intensitas, -Berikan informasi tentang nyeri seperti
- Tingkah laku distraksi, frekuensi dan tanda nyeri) penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
contoh : jalan-jalan, · Menyatakan rasa berkurang dan antisipasi
menemui orang lain nyaman setelah nyeri ketidaknyamanan dari prosedur
dan/atau aktivitas, aktivitas berkurang -Monitor vital sign sebelum dan sesudah
berulang-ulang) · Tanda vital dalam pemberian analgesik pertama kali
- Respon autonom (seperti rentang normal
diaphoresis, perubahan · Tidak mengalami
tekanan darah, perubahan gangguan tidur
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
 PENURUNAN CURAH JANTUNG
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan
JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak
nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung
S3/S4
- Kecemasan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
· Cardiac Pump - Evaluasi adanya nyeri dada
effectiveness -Catat adanya disritmia jantung
· Circulation Status - Catat adanya tanda dan gejala
· Vital Sign Status penurunan cardiac putput
· Tissue perfusion: - Monitor status pernafasan yang
perifer menandakan gagal jantung
Setelah dilakukan asuhan - Monitor balance cairan
selama………penurunan - Monitor respon pasien terhadap efek
kardiak output klien pengobatan antiaritmia
teratasi dengan kriteria -Atur periode latihan dan istirahat untuk
hasil: menghindari kelelahan
-Tanda Vital dalam - Monitor toleransi aktivitas pasien
rentang normal (Tekanan - Monitor adanya dyspneu, fatigue,
darah, Nadi, respirasi) tekipneu dan ortopneu
- Dapat mentoleransi - Anjurkan untuk menurunkan stress
aktivitas, tidak ada - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
kelelahan - Monitor VS saat pasien berbaring,
- Tidak ada edema paru, duduk, atau berdiri
perifer, dan tidak ada - Auskultasi TD pada kedua lengan dan
asites bandingkan
- Tidak ada penurunan - Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
kesadaran selama, dan setelah aktivitas
- AGD dalam batas - Monitor jumlah, bunyi dan irama
normal jantung
- Tidak ada distensi vena - Monitor frekuensi dan irama pernapasan
leher - Monitor pola pernapasan abnormal
- Warna kulit normal - Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
- Monitor sianosis perifer
-Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
-Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
- Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
- Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
- Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
- Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
- Minimalkan stress lingkungan
 INTOLERANSI AKTIVITAS

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan - Self Care : ADLs - Observasi adanya pembatasan klien
:ketidakseimbangan antara - Toleransi aktivitas dalam melakukan aktivitas
suplai dan kebutuhan - Konservasi eneergi - Kaji adanya faktor yang
oksigen. Setelah dilakukan tindakan menyebabkan kelelahan
DS: keperawatan selama - Monitor nutrisi dan sumber energi
· Melaporkan secara verbal ….Pasien bertoleransi yang adekuat
adanya kelelahan atau terhadap aktivitas - Monitor pasien akan adanya
kelemahan. dengan Kriteria Hasil : kelelahan fisik dan emosi secara
· Adanya dyspneu atau - Berpartisipasi dalam berlebihan
ketidaknyamanan saat aktivitas fisik tanpa disertai - Monitor respon kardivaskuler
beraktivitas. peningkatan tekanan darah, terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
DO : nadi dan RR sesak nafas, diaporesis, pucat,
- Mampu melakukan perubahan hemodinamik)
· Respon abnormal dari aktivitas sehari hari (ADLs) - Monitor pola tidur dan lamanya
tekanan darah atau nadi secara mandiri tidur/istirahat pasien
terhadap aktifitas - Keseimbangan aktivitas - Kolaborasikan dengan Tenaga
· Perubahan ECG : aritmia, dan istirahat Rehabilitasi Medik dalam
iskemia merencanakan progran terapi yang
tepat.
- Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
- Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
- Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
- Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
 GANGGUAN PRTUKURAN GAS

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan : -Respiratory Status : Gas · Posisikan pasien untuk
- Ketidakseimbangan exchange memaksimalkan ventilasi
perfusi ventilasi - Keseimbangan asam · Pasang mayo bila perlu
-Perubahan membran Basa, Elektrolit · Lakukan fisioterapi dada jika perlu
kapiler-alveolar - Respiratory Status : · Keluarkan sekret dengan batuk atau
DS: ventilation suction
- Sakit kepala ketika bangun - Vital Sign Status · Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Dyspnoe Setelahdilakukan tindakan suara tambahan
- Gangguan penglihatan keperawatanselama · Berikan bronkodilator ;
DO: ….Gangguan pertukaran · Barikan pelembab udara
- Penurunan CO2 pasien teratasi dengan · Atur intake untuk cairan
- Takikardi kriteria hasil: mengoptimalkan keseimbangan.
- Hiperkapnia -Mendemonstrasikan · Monitor respirasi dan status O2
- Keletihan peningkatan ventilasi dan · Catat pergerakan dada,amati
- Iritabilitas oksigenasi yang adekuat kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
- Hypoxia - Memelihara kebersihan retraksi otot supraclavicular dan
-Kebingungan paru paru dan bebas dari intercostal
-Sianosis tanda tanda distress · Monitor suara nafas, seperti dengkur
-Warna kulit abnormal pernafasan · Monitor pola nafas : bradipena,
(pucat, kehitaman) -Mendemonstrasikan takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
- Hipoksemia batuk efektif dan suara cheyne stokes, biot
- Hiperkarbia nafas yang bersih, tidak · Auskultasi suara nafas, catat area
-AGD abnormal ada sianosis dan dyspneu penurunan / tidak adanya ventilasi dan
- pH arteri abnormal (mampu mengeluarkan suara tambahan
-Frekuensi dan kedalaman sputum, mampu bernafas · Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
nafas abnormal dengan mudah, tidak ada ststus mental
pursed lips) · Observasi sianosis khususnya
membran mukosa
- Tanda tanda vital dalam · Jelaskan pada pasien dan keluarga
rentang normal tentang persiapan tindakan dan tujuan
-AGD dalam batas normal penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
-Status neurologis dalam Inhalasi)
batas normal · Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama dan denyut jantung
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M.E. (2007). Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta :EGC.

Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan

Pendekatan Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK Magelang, 2007

Antman, E.M., Braunwald, E., 2005. ST-Segment Elevation Myocardial

Infarction. In: Kasper, D.L., Fauci, A.S., Longo, D.L., Braunwald, E., Hauser,
S.L., Jameson, J. L., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16 th ed.
USA: McGraw-Hill 1449-1450

Alwi Idrus, 2006. Infark Miokard Akut Dengan Elevasi ST.Dalam: Sudoyo AW,
Setiohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata MK, Setiati Siti, 2006. Ilmu penyakit
dalam: Edisi ke 4. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta, 1615-1625.

Kabo, P. 2008. Penyakit jantung koroner. Jakarta :Gramedia

Smeltzer. C.S & Bare.B (2007). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
& Suddarth. Jakarta : EGC.

Herdman, T. H. (2012). NANDA internasional. Diagnosis Keperawatan : Definisi

dan Klasifikasi 2012-2014. alih bahasa Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Estu Tiar,
editor bahasa Indonesia Monica Ester. Jakarta : EGC.