PENGANTAR PROSES KEPERAWATAN

1. Definisi proses keperawatan

Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh perawat
bersama pasien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan dengan melakukan
pengkajian, menentukan diagnosis, merencanakan tindakan yang akan dilaksanakan,
melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan dengan
berfokus pada pasien , berorientasi pada tujuan pada setiap tahap saling terjadi
ketergantungan dan saling berhubungan. (A. Azis Alimul Hidayat, 2004)
Proses keperawatan merupakan suatu sistem dalam merencanakan pelayanan
asuhan keperawatan yang mempunyai empat tahapan, yaitu pengkajian, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi. Alternatif lain dari proses keperawatan terdiri dari lima tahap
yang meliputi pengkajian, diagnosa, perencanaan , implementasi dan evaluasi.
(H.Lismidar, dkk, 2005)

2. Manfaat proses keperawatan

a. Bagi Pelayanan Kesehatan :
- Pedoman yang sistematis bagi terselenggaranya pelayanan kesehatan
- Sebagai alat untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
b. Bagi Pelaksana Keperawatan :
- Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
Bila semua kebutuhan klien dapat dipenuhi, tentu akan dapat mempercepat proses
penyembuhan klien dan kepuasan bagi klien akan pelayanan keperawatan yang
diberikan. Dengan demikian, mutu asuhan keperawatan akan meningkat.
- Pengembangan ketrampilan intelektual dan teknis bagi tenaga pelaksana
keperawatan.
- Peningkatan citra keperawatan dan tenaga keperawatan.
Jalan yang paling tepat untuk meningkatkan citra keperawatan dan profesi
keperawatan adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
Kepuasan knsumen terhadap pelayanan keperawatan menunjukkan keyakinannya
terhadap profesi keperawatan.
- Meningkatkan peran dan fungsi perawatan dalam pengelolaan asuhan
keperawatan.
 - Pengakuan otonomi keperawatan oleh masyarakat dan profesi lain.
Profesi keperawatan memberikan kesempatan kepada tenaga keperawatan untuk
melaksanaan otonomi profesinya, yang didasari oleh tanggung gugat dan
tanggung jawab, penerapan etika profesi dan standart praktek keperawatan.
- Peningkatan rasa solidaritas.
Kesamaan metode praktek keperawatan yang digunakan oleh semua tenaga
keperawatan akan memperkuat persatuan serta menggambarkan otonomi dan
identitas keperawatan.
- Peningkatan kepuasan tenaga keperawatan.
Kepuasan konsumen terhadap pelayanan keperawatan dengan sendirinya akan
menimbulkan kepuasan bagi tenaga perawatan.
- Memupuk rasa percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan
- Untuk pengembangan ilmu keperawatan.
Proses keperawatan dapat mendukung dan memberi sumbangan dalam
pengembangan penelitian ilmu keperawatan, sehingga dapat dikembangkan
metode-metode yang baku dalam memberikan asuhan keperawatan.
c. Bagi Pasien :
- Aspek keperawatan yang diterima bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan
secara ilmiah
- Merangsang partisipasi pasien dalam perawatan dirinya (self care)
- Kelanjutan asuhan keperawatan dan terapi pengobatan
- Terhindar dari tindakan mal-praktik

3. Pengetahuan dan kemampuan yang diperlukan untuk proses keperawatan

Pada dasarnya untuk melakukan suatu proses keperawatan terkait dengan tindakan
secara langsung yang akan kita berikan pada pasien sesuai dengan penyakit yang
dialami, seorang perawat harus mampu menguasai beberapa pengetahuan dasar sebagai
panduan dalam pelaksanaan proses keperawatan dan penegakkan diagnosa keperawatan.
Selain itu perawat juga harus mengetahui proses-proses penyakit yang dialami klien
sehingga perawat juga dapat berkolaborasi dengan dokter dan tenaga medis lainnya.
Beberapa pengetahuan dasar yang harus dimiliki oleh perawat antara lain :
- Anatomi dan fisiologi tubuh manusia
- Psikologi dasar
- Biokimia tubuh manusia
 - Patofisiologi penyakit
- Sosio kultural dan budaya

4. Aktifitas proses keperawatan

a. Pengkajian
- Merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri dari atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau
masalah klien. (Keliat, 1998)
- Data yang didapatkan bisa di kelompokkan menjadi dua macam yaitu data
subjektif, merupakan data yang didapatkan melalui wawancara oleh perawat
kepada pasien, keluarga atau orang – orang yang dekat dengan pasien. (Depkes,
2000)
- Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur oleh perawat. (Iyer
et al.,1996) Data tersebut diperoleh melalui 2S-HFT (sight, smell, hearing,
feeling, touch) misalnya : frekuensi pernapasan, tekanan darah, edema, BB.
- Teknik pemeriksaan fisik : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.
a) Inspeksi merupakan proses observasi yang dilaksanakan secara sistematis
dengan menggunakan indra penglihatan, pendengaran dan penciuman yang
terjadi sejak awal berinteraksi sampai dengan pemeriksaan selanjutnya.
Meliputi bentuk tubuh, warna kulit, kesimetrisan tubuh, dll.
b) Palpasi merupakan teknik pemeriksaan yang menggunakan indra peraba,
meliputi suhu tubuh, turgor kulit, kelembaban, dll.
c) Perkusi merupakan teknik pemeriksaan dengan mengetuk – ngetukkan jari
perawat ke bagian tubuh yang akan dikaji untuk membandingkan bagian
kanan dan kiri. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi,
ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Suara – suara yang biasanya ditemui :
 Sonor : jaringan normal (suara normal paru)
 Pekak : perkusi jaringan padat / massa (suara normal jantung,
hepar)
 Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat atau
konsolidasi paru-paru seperti pneumonia
  Hipersonor atau thympani : suara perkusi pada daerah yang berongga
kosong seperti abdomen, suara menggema pada bentuk Barrel – Chest
( dada tong).
d) Auskultasi ialah teknik pemeriksaan dengan menggunaka stetoskop untuk
mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh organ tubuh. Adapun bunyi
tambahan (tidak normal) yang didapatkan pada saat pemeriksaan fisik
diantaranya :
 Rales : bunyi yang dihasilkan karena ada perlengketan
eksudat pada saluran pernapasan saat fase inspirasi. Biasanya ada pada
pasien TB-Paru dan pneumonia.
 Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar saat fase inspirasi
maupun ekspirasi. Bunyi ronchi akan hilang jika klien batuk. Sering
dijumpai pada klien dengan edema paru dan efusi pleura.
 Wheezing : bunyi “ngiiiiii...iik” atau pendek “ngik...” terjadi pada fase
inspirasi maupun ekspirasi. Sering terjadi pada klien dengan bronkhitis
akut dan asthma.
 Pleural Friction Rub : bunyi yang terdengar “kering” seperti gosokan
amplas pada kayu. Sering terjadi pada klien dengan pleuritis.
b. Diagnosa keperawatan
- Suatu penilaian klinis tentang respon aktual dan potensial dari individu, keluarga
atau masyarakat terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan. (Carpenito,1995.
dalam Keliat, 1998)
- Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga
atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan
yang aktual atau potensial. (NANDA 1990, dalam Hidayat, 2004).
- Tipe diagnosa keperawatan :
1) Diagnosa Aktual adalah masalah klien yang ditemukan pada saat pengkajian
sesuai dengan tanda gejala yang berkaitan. Diagnosa aktual ditegakkan dengan
syarat PES ( Problem, Etiologi, Symptom ).
 Misalnya diperoleh data : muntah 6x sehari konsistensi cair, diare 5x
sehari konsistensi lembek, mata cekung, suhu tubuh 39ºC, turgor kulit
buruk. Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan adalah kekurangan
 volume cairan tubuh berhubungan dengan berhubungan dengan
kehilangan volume cairan aktif (panduan diagnosa NANDA, hal.89)
2) Diagnosa Resiko menjelaskan masalah kesehatan yang akan terjadi jika tidak
dilakukan intervensi keperawatan (Keliat, 1990). Syarat ditegakkan diagnosa
resiko harus mempunyai unsur PE (Problem, Etiology). Penggunaan istilah
“resiko dan resiko tinggi” tergantung pada tingkat keparahan / kerentanan
masalah.
 Contoh : resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan berlebih melalui rute normal (diare)
3) Diagnosa Potensial adalah diagnosis yang ditegakkan jika bukti masalah
kesehatan tidak lengkap atau tidak jelas. Pada keadaan ini data penunjang dan
masalah belum ditemukan tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan
masalah. (Keliat, 1990)
 Contoh : potensial komplikasi kelahiran berhubungan dengan perdarahan
pasca partum
4) Diagnosa Sejahtera (wellnes) menjelaskan respon manusia terhadap derajat
kesejahteraan individu, keluarga, atau masyarakat yang memiliki kesiapan
untuk peningkatan kondisi. (NANDA International, 2003, hlm.263)
 Contoh : potensial untuk peningkatan .....
Perlu diperhatikan bahwa diagnosis keperawatan sejahtera tidak mengandung
unsur etiologi (faktor yang berhubungan dengan.....).
Misalnya : potensial peningkatan hubungan dalam keluarga.
Hasil yang diharapkan :
- Sarapan pagi bersama keluarga selama lima hari dalam seminggu
- Melibatkan anak dalam pengambilan keputusan
- Menjaga privasi setiap anggota keluarga

c. Perencanaan ( Intervensi )
- Merupakan suatu proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan yang
dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan atau mengurangi masalah – masalah
pasien. Perencanaan ini merupakan langkah ketiga dalam membuat suatu proses
keperawatan. (Hidayat, 2004)
- Rencana tindakan keperawatan terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan umum, tujuan
khusus dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan umum berfokus pada
penyelesaian masalah dari diagnosa tertentu. Tujuan umum dapat dicapai jika
serangkaian tujuan khusus telah tercapai. (Keliat, 1998)
- Jenis intervensi : intervensi mandiri, intervensi dependen dan intervensi
kolaboratif.
a) Intervensi Mandiri adalah tindakan yang secara hukum boleh dilakukan oleh
perawatan sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan mereka.
b) Intervensi Dependen adalah tindakan yang dilakukan di bawah program atau
supervisi dokter atau sesuai dengan aktivitas tertentu.
c) Intervensi Kolaboratif ialah tindakan yang dilakukan perawat berkolaborasi
dengan anggota tim kesehatan lain, seperti ahli terapi fisik, ahli gizi, dokter,
dll. (McCloskey dan Bulechek, 2000)
- Standar atau ukuran yang digunakan untuk mengevaluasi kemajuan peningkatan
kesehatan klien disusun dalam kriteria hasil. Adapun pedoman penyusunan
kriteria hasil berdasarkan SMART :
 S : Spesific (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)
 M : Measurable (tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang
perilaku klien : dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan, dan dibau)
 A : Achievable (tujuan harus dapat dicapai)
 R : Reasonable (tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah)
 T : Time (tujuan harus mempunyai batasan waktu yang jelas)
- Kriteria hasil juga harus mencakup semua respon manusia meliputi Kognitif
(pengetahuan), Afektif (emosi/perasaan), Psikomotor, Perubahan fungsi tubuh
(keadaan umum, fungsi, serta gejala).
 Kognitif (K) : kriteria hasi disusun berdasarkan pengulangan informasi yang
telah diajarkan kepada klien.
 Afektif (A) : kriteria hasil dapat ditulis dalam bentuk status emosional klien
tujuannya untuk mengetahui respon klien dan keluarga terhadap stresor yang
dihadapi.
 Psikomotor (P1) : kriteria hasil dihatapkan dapat mengidentifikasi perilaku
klien sebagai hasil dari rencana intervensi.
  Perubahan fungsi tubuh (P2) : kriteria hasil meliputi sejumlah manifestasi
yang dapat diobservasi.

d. Implementasi
- Merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan
melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah
direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam tahap ini perawat harus
mengetahui berbagai hal diantaranya bahaya – bahaya fisik dan perlindungan pada
pasien, teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman
tentang hak – hak pasien serta dalam memahami tingkat perkembangan pasien.
Dalam pelaksanaan rencana tindakan terdapat dua jenis tindakan, yaitu tindakan
jenis mandiri dan tindakan kolaborasi. (Hidayat, 2004)
- Syarat implementasi keperawatan mencakup beberapa aspek, diantaranya :
 O : Observational. Pada tahap ini perawat melakukan pengkajian dan
pengumpulan data yang berfungsi untuk penegakkan diagnosa keperawatan.
 N : Nursing terapeutic. Tindakan yang dilakukan untuk mengurangi,
mencegah, dan mengatasi masalah klien. Misalnya : pasien dengan paralisis
karena stroke dan tidak sadar. Maka tindakan perawat adalah dengan
mencegah terjadinya gangguan integritas kulit dengan memberikan bantal air
pada bagian tubuh yang tertekan / pada bagian tubuh yang mengalami paralisis
(kelemahan).
 E : Education. Tindakan ini bertujuan untuk mengubah perilaku klien melalui
tindakan promosi dan pendidikan kesehatan. Misalnya : pasien memberikan
pendidikan pada pasien DM tentang aktivitas perawatan DM dirumah seperti
pemberian insulin secara mandiri, pengenalan tanda-tanda hipoglikemi, olah
raga teratur untuk penderita DM, dll.
 C : Colaboration. Pada tindakan ini perawat mengambil keputusan klinik
tentang keadaan klien dan kemampuan perawat dalam bekerja sama dengan
tenaga medis yang lain. Misalnya : klien dengan pasca trauma di kepala
ditemukan tanda – tanda tekanan intrakranial meningkat, maka perawat harus
mengonsultasikan atau merujuk pasien ke dokter spesialis saraf untuk
mendapatkan penanganan yang tepat sehingga tidak terjadi komplikasi lebih
lanjut.
 e. Evaluasi
Suatu proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada
klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon pasien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi dua yaitu evalusi proses
(formatif) dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi hasil (sumatif)
dilakuakan dengan membandingkan respon pasien pada tujuan khusus dan umum
yang telah ditentukan. (Keliat, 1998)

5. Perbedaan proses keperawatan dan medik

Menurut Carpenito (2000), rencana intervensi keperawatan adalah rencana yang
disusun perawat untuk kepentingan asuhan keperawatan yang akan digunakan oleh
perawat yang menyusun ataupun perawat yang lainnya. Sedangkan rencana intervensi
medik adalah tugas yang didelegasikan sebagai rencana yang disusun oleh dokter –
dokter untuk dilaksanakan staff keperawatan. Kedua intervensi tersebut memerlukan
suatu pengambilan keputusan yang independen, karena secara hukum perawat harus
menentukan apakah memang sudah sesuai untuk melaksanakan suatu intervensi
berdasarkan standar praktik. Rencana tindakan medis difokuskan pada kegiatan yang
berhubungan dengan diagnostik dan pengobatan (medikasi) bwerdasarkan kondisi klien.
Tindakan tersebut didelegasikan kepada perawat atau tenaga kesehatan lain, seperti
pemberian diet, uji diagnostik, dll.
Diagnosis keperawatan adalah pernyataan penilaian keperawatan dan merupakan
kondisi yang secara hukum dapat ditangani perawat. Diagnosis medis dibuat oleh dokter
dan merupakan suatu kondisi yang hanya dapat ditangani oleh dokter. Diagnosis medis
merupakan penyakit dan respon patofisiologis khusus yang cukup seragam dari satu
klien ke klien lainnya. Sebaliknya diagnosis keperawatan menggambarkan respon fisik,
sosio kultural, spiritual dan psikologis klien terhadap penyakit.
 Proses keperawatan :
- Menguraikan respon individu terhadap proses patofisiologis yang dialami
oleh klien
- Sifatnya akan berubah apabila respon berubah
- Tindakan keperawatan bisa dilakukan secara kolaboratif dengan tenaga
medis lain dan tindakan mandiri oleh perawat
  Proses medik :
- Menguraikan proses patofisiologis penyakit secara spesifik
- Hanya bisa ditangani oleh dokter
- Sifatnya relatif konstan / tetap selama klien masih terdiagnosa penyakit
tersebut

6. Ciri – ciri proses keperawatan

a. Sifat proses keperawatan
1. Dinamis
Setiap tahap proses keperawatan dapat diperbaharui/dimodifikasi, apabila situasi
dan kondisi pasien berubah.
2. Siklik
Proses keperawatan berjalan secara siklik atau berulang dari pengkajian sampai
dengan evaluasi, demikian seterusnya apabila diperlukan pengkajian ulang (re-
assessment), sampai masalah klien teratasi atau klien dapat mandiri memenuhi
kebutuhan kesehatan atau keperawatannya.
3. Interdependent / saling ketergantungan
Setiap tahap dari proses keperawatan mempunyai relevansi yang sangat erat,
sehingga kekurangan di salah satu tahap akan mempengaruhi tahap-tahap
berikutnya.
4. Fleksibel atau luwes
Proses keperawatan bersifat luwes, tidak kaku, sehingga pendekatan yang
digunakan dapat berubah atau dimodifikasi sesuai dengan situasi, keadaan dan
kebutuhan klien akan perawatan kesehatan. Fleksibel dapat juga berarti :
 Bisa digunakan untuk pemecahan segala jenis masalah keperawatan
 Dapat digunakan pada berbagai kondisi dan situasi klien
 Dapat diterapkan untuk semua siklus kehidupan manusia, dari dalam
kandungan sampai dengan meninggal dunia
 Dapat diterapkan pada berbagai unit keperawatan, di rumah sakit, maupun
untuk keluarga dan masyarakat
b. Karakteristik proses keperawatan
1. Tujuan : proses keperawatan mempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan
dalam meningatkan kualitas asuhan keperawatan
2. Sistematik : menggunakan suatu pendekatan yang terorganisir untuk mencapai
suatu tujuan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan menghindari
masalah yang bertentangan dengan tujuan pelayanan kesehatan / keperawatan
3. Dinamik : proses keperawatan ditujukan dalam mengatasi masalah-masalah
kesehatan lien yang dilaksanakan secara berkesinambungan. Proses keperawatan
ditujukan pada suatu perubahan respon klien yang diidentifikasi melalui
hubungan antara perawat dan klien.
4. Interaktif : dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat, klien,
keluarga dan tenaga kesehatan lainnya.
5. Fleksibel : dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apapun dan
bisa digunakan secara berurutan.
6. Teoritis : setiap langah dalam proses keperawatan selalu didasarkan pada suatu
ilmu yang luas, khususnya ilmu dan model keperawatan yang berlandaskan pada
filosofi keperawatan dan ditekankan pada aspek : humanisti, holistik dan care.
Lampiran 1
CONTOH NIC dan NOC ( MODEL DOKUMENTASI – PIE )
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN EFUSI PLEURA
Efusi Pleura adalah kumpulan cairan dalam rongga pleura yaitu pleura parietalis dengan pleura viceralis berupa eksudat / transudat
EVALUASI
PROBLEM INTERVENSI IMPLEMENTASI
PAGI PRF SORE PRF MALAM PRF
Ketidakefektifan Tujuan : S S S
pola napas b.d Setelah dilakukan tindakan 1 O O O
kurangnya x 24 jam maka pola napas A A A
pengembangan efektif P P P
paru, adanya cairan I I I
dalam rongga Kriteria Hasil (NOC) :
pleura - RR : 18 – 24 x/mnt
- Sesak hilang
- BGA normal (PO2 : 75-
100 mmHg, PCO2 : 35-45
mmHg, HCO3 : 22-26
mmol/L)
- Klien tidak menggunakan
otot bantu pernapasan

Rencana Tindakan ( NIC) :

1. Posisi tidur semi fowler
2. Berikan oksigen sesuai
program
3. Observasi TTV
4. Kolaborasi BGA
Lampiran 2

EVALUASI
Nama : Ny. S No CM : 6246672
Usia : 38 tahun Diagnosa Medis : CHF NYHA III
DIAGNOSA
TGL EVALUASI ( SOAP ) PARAF
KEPERAWATAN
17/2/10 Nyeri akut b.d Iskemik S : Ainur
jaringan miocard klien mengatakan nyeri dengan skala 5 pada dada sebelah kiri, nyeri Arista
dirasakan hilang timbul selama 1-5 menit
O:
- klien tampak tegang
- TD 130/80 mmHg, N 76 x/mnt, RR 28 x/mnt, S 37 ºC
- Klien mampu mendemonstrasikan teknik relaksasi
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Kelebihan volume cairan S:

b.d peningkatan tekanan Klien mengatakan kakinya masih bengkak Ainur
hidrostatik O: Arista
- Oedem ekstrimitas inferior +/+
- Balance cairan – 549 cc
 - TD 130/80 mmHg, N 76 x/mnt, RR 28 x/mnt, S 37 ºC
- Auskultasi pulmo terdapat ronkhi di kedua lapang paru
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Intoleran aktivitas b.d S : klien mengatakan masih lemas Ainur

oedem extremitas dan O: Arista
ketidakseimbangan suplai - Klien tampak lemah
O2 dan kebutuhan - Oedem pada ekstrimitas inferior +/+
- Indeks KATZ = G
- TD 130/80 mmHg, N 76 x/mnt, RR 28 x/mnt, S 37 ºC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Lampiran 3
ANALISA DATA
Nama : Ny. S No CM : 6246672
Usia : 38 tahun Diagnosa Medis : CHF NYHA III
Tanggal Data Fokus Masalah Etiologi
17/2/10 DS: Kelebihan volume cairan Kondisi gagal jantung
09.10 WIB Klien mengatakan kedua kakinya bengkak
DO:
 BB saat ini 46 kg
 Terdapat oedem pada kedua ekstremitas
inferior.
 Pitting oedem +/+
 Balance cairan : - 549
 JVP 2 cm
 TD : 130/80 mmHg
 Nadi: 76 x/menit