Gagal Ginjal Kronik

Definisi
Kerusakan ginjal 3 bulan, berupa kelainan struktural/fungsional, dengan/tanpa penurunan GFR dengan manifestasi: Kelainan histopatologi ginjal. Pertanda kerusakan ginjal, meliputi kelainan komposisi darah atau urin, atau kelainan uji pencitraan ginjal. GFR < 60 ml/menit/1,73 m2 3 bulan dengan/tanpa kerusakan ginjal.

Klasifikasi
1. Dasar derajat (stage) penyakit 2. Dasar diagnosis etiologi

Klasifikasi Dasar Derajat Penyakit

Penghitungan GFR menggunakan rumus Kockroft-Gault:
GFR (ml/menit/1,73 m2): (140 - umur) x berat badan 72 x kreatinin plasma (mg/dl) Pada perempuan, dikali 0,85

Derajat 1 2

Penjelasan Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau Kerusakan ginjal dengan GFR ringan Kerusakan ginjal dengan GFR sedang

GFR (ml / menit / 1,73 m2) 90 60-89

3 4
5

30-59 15-29
< 15 atau dialisis

Kerusakan ginjal dengan GFR berat

Gagal ginjal

Klasifikasi Dasar Diagnosis Etiologi

RIFLE Criteria

Epidemiologi
Di negara berkembang, insidennya diperkirakan 40-60 kasus per juta penduduk per tahun.

Etiologi
Glomerulonefritis primer & sekunder ISK (pielonefritis) Hipertensi esensial Penyakit ginjal herediter Uropati obstruktif Nefritis Interstisial

Patogenesis
1. Toksin Azotemia (Metabolit toksik) Adalah metabolit toksik yang berakumulasi (retensi) karena penurunan LFG
Urea Guanidine Kreatinin Polipeptida Asam urat Asam fenolik

2. Intac Nephron Hypothesis Faal seluruh ginjal, akan diambil oleh nefron yang masih intak (utuh) didalamnya ada peningkatan urea diuresis osmotik untuk mengeluarkan urea volume urin (kompensasi menjaga keseimbangan cairan tubuh) 3. Trade-off Hypothesis Bila nefron mengalami dekstrusi makin meningkat terjadi peningkatan konsentrasi hormon paratiroid untuk mempertahankan konsentrasi fosfor serum

4. Kelainan Metabolisme - Metabolisme Karbohidrat (Pseudo Diabetes Melitus) - Metabolisme Lemak (Hipertrigliserida) - Metabolisme Protein - Metabolisme Asam Urat (Hiperurisemia)

Metabolisme Elektrolit * Deplesi Natrium Salt wasting karena beban urea tinggi, faktor natriuresis/hormon & muntah- muntah * Deplesi Air Nefron berkurang water overload * Hiperkalemia Disebabkan diuretik, asupan kalium, asidosis * Hipokalemia Disebabkan diet rendah kalium, diuretik * Asidosis Ganggu ekskresi H+ asidosis metabolik sistemik * Osteodistrofi Ginjal Pelemahan tulang karna kurang bekerjanya ginjal, disebabkan gangguan absorpsi kalsium

Perjalanan Klinis
1. GFR 40-75% penurunan cadangan faal ginjal masih belum ada keluhan. 2. GFR 20-50% insufisiensi renal ada keluhan dengan retensi azotemia, tetapi masih bisa akitivitas normal. 3. GFR 5-25% gagal ginjal keluhan dan kelainan lab semakin nyata. 4. GFR < 5% sindrom azotemia uremia keluhan makin kompleks dan multi organ.

Gambaran Klinis
1. Sesuai dengan penyakit yang mendasari. 2. Sindrom uremia: lemah, letargi, anoreksia, mual-muntah, nokturia, volume overload, neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma. 3. Gejala komplikasi.

Gambaran Klinis
1. Gejala Subjektif (symptoms)
Umum Sal. Cerna : Lemah & lelah : Nafsu makan berkurang, mual & muntah Neuromuskuler : Tungkai lemah, parastesi, kram otot, konsentrasi turun, gelisah Kelamin : Libido turun, oliguria Kardiovaskuler : Sesak napas, sembab, nyeri prekordial

2. Gejala Objektif (signs) - Umum : Tampak sakit, kurus - Kulit : Kering, hiperpigmentasi - Kepala : Sembab, anemia, retinopati - CVS : Hipertensi, kardiomegali, sembab - Neuromuskuler : Neuropati perifer

3.

Pemeriksaan Lab Rutin BUN & kreatinin serum, LFG Anemia normokrom normositer Leukopenia Trombopati/trombositopenia Hiperurisemia Hiperfosfatemia Hipokalsemia Proteinuria Hematuria Silinderuiria

Anemia
Table 9. Causes of Anemia in CKD
Relative deficiency of erythropoietin

Diminished red blood cell survival

Bleeding diathesis Iron deficiency

Hyperparathyroidism/bone marrow fibrosis

"Chronic inflammation" Folate or vitamin B12 deficiency Hemoglobinopathy Comorbid conditions: hypo/hyperthyroidism, pregnancy, HIV-associated disease, autoimmune disease, immunosuppressive drugs

Dikutip dari Harrisons Internal Medicine 17th

Gambaran Laboratorium
1. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya. 2. fungsi ginjal: kadar ureum dan kreatinin serum, GFR. 3. Kelainan biokimiawi darah: Hb, hiperurisemia, hiper/hipo-kalemia, hiponatremia, hiper/hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolik. 4. Kelainan urinalisis: proteinuria, hematuria, leukosuria, cast, isostenuria.

Gambaran Radiologis
1. Foto polos abdomen: batu radioopak. 2. PIV jarang digunakan, karena kontras memiliki pengaruh toksik terhadap ginjal yang telah rusak. 3. Pielografi antegrad atau retrograd. 4. USG ginjal: ukuran ginjal mengecil, korteks menipis, hidronefrosis, batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi. 5. Pemindaian ginjal atau renografi.

Biopsi dan Histopatologi

Untuk mengetahui etiologi, menerapkan terapi, prognosis, dan mengevaluasi hasil terapi. KI: ukuran ginjal sudah mengecil (contracted kidney), ginjal polikistik, hipertensi tidak terkendali, infeksi perinefrik, gangguan pembekuan darah, gagal nafas, dan obesitas.

Penatalaksanaan
Perencanaan tatalaksana sesuai dengan derajatnya. Penatalaksanaan meliputi: 1. Terapi penyakit dasar. 2. Pencegahan dan terapi kondisi komorbid. 3. Menghambat perburukan fungsi ginjal. 4. Pencegahan dan terapi penyakit kardiovaskular. 5. Pencegahan dan terapi komplikasi. 6. Terapi pengganti ginjal: dialisis atau transplantasi ginjal.

GFR (ml / menit Derajat / 1,73 m2)

Rencana Tatalaksana

90

Terapi penyakit dasar, pencegahan dan terapi kondisi komorbid, menghambat pemburukan fungsi ginjal, pencegahan dan terapi penyakit kardiovaskular Menghambat perburukan fungsi ginjal Pencegahan dan terapi komplikasi
Persiapan terapi pengganti ginjal Terapi pengganti ginjal

60-89

3
4 5

30-59
15-29 < 15

1. Terapi Penyakit Dasar

Dilakukan sebelum terjadi penurunan GFR (belum ada perburukan fungsi ginjal).

2. Pencegahan dan Terapi Kondisi Komorbid

Faktor-faktor komorbid yang dapat memperburuk keadaan pasien: 1. Gangguan keseimbangan cairan 2. Hipertensi tidak terkontrol 3. Infeksi traktus urinarius 4. Obstruksi traktus urinarius 5. Obat-obatan nefrotoksik 6. Bahan radiokontras 7. Peningkatan aktivitas penyakit dasar

3. Menghambat Perburukan Fungsi Ginjal

Faktor utama: hiperfiltrasi glomerulus. Cara: 1. Pembatasan asupan protein 2. Terapi farmakologis

3.a. Pembatasan Asupan Protein

Mulai dilakukan pada LFG 60 ml/menit. Protein diberikan 0,6-0,8 gram/kgBB/hari, yang 0,35-0,5 gram di antaranya merupakan protein nilai biologi tinggi. Diet tinggi protein penimbunan susbtansi nitrogen dan ion anorganik lain uremia. Diet tinggi protein peningkatan aliran darah dan tekanan intraglomerulus peningkatan progresifitas perburukan fungsi ginjal.

3.b. Terapi Farmakologis

Diberikan obat antihipertensi untuk mengurangi hipertensi intraglomerulus.

4. Pencegahan dan Terapi Penyakit Kardiovaskular

Pengendalian diabetes Pengendalian hipertensi Pengendalian dislipidemia Pengendalian anemia Pengendalian hiperfosfatemia Terapi terhadap kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan elektrolit.

5. Pencegahan dan Terapi Komplikasi

6. Terapi Pengganti Ginjal

Dilakukan pada GFR < 15 ml/menit. Dapat berupa hemodialisis, peritoneal dialisis, atau transplantasi ginjal. Dialisis : Untuk mencegah gejala toksik azotemia & malnutrisi *Hemodialisis * CAPD (Continous Ambulatory Peritoneal Dialsis) Transplantasi Ginjal

Indikasi Dialisis
Indikasi Absolut : - Perikarditis - Ensefalopati - Bendungan paru - Hipertensi refrakter - Muntah persisten - BUN >120 mg% & kreatinin >10 mg% Indikasi Elektip : - LFG 5-8 ml/menit/1,73 m Dialisis dilakukan 3-4 kali per minggu (12-15 jam) per minggu

Indikasi CAPD
Pasien anak-anak & orang tua (>65 tahun) Pasien dengan infark miokard / iskemik koroner Cenderung mengalami perdarahan bila hemodialisis Pasien dengan stroke Di daerah yang jauh dari pusat ginjal CAPD adalah kateter peritoneal permanen

PROGNOSIS PASIEN DIALISIS

Umur < 40 tahun masa hidupnya mencapai 20 tahun. Umur > 55 tahun banyak komplikasi kardiovaskuler Etiologi GGK yang semakin berat mempengaruhi timbulnya komplikasi Hipertensi berat Penyakit sistem kardiovaskuler Kepatuhan

Pertimbangan Transplantasi Ginjal

Ginjal cangkok bisa mengambil seluruh (100%) faal ginjal, hemodialisis hanya 70-80% Kualitas hidup normal kembali Masa hidup lebih lama Komplikasi, biasanya berhubungan dengan obat imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan Biaya lebih murah

Sumber donor ginjal

Cadaver Berlaku di seluruh negara kecuali di negara Islam seperti Indonesia Donor Hidup Orang tua & saudara kandung. Bukan keluarga tidak berlaku di semua negara