PURBALINGGA
Nim : 131420130560104
A. IDENTITAS PASIEN
Usia : 8 Tahun
Jenis Kelamin :L
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
No.RM : 654030
PENANGGUNG JAWAB
Usia : 38 Tahun
Jenis Kelamin :P
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
B. PENGKAJIAN
1. Wawancara
a. Keluhan Utama
Q : seperti tersayat-sayat
S :8
T : terus menerus
Pasien masuk ke Rumah Sakit tanggal 9 Agustus 2016 jam 08.30 dengan keluhan
nyeri abdomen. Riwayat diurut ditukang pijat karena jatuh. Kemudian dibawa kedokter
karena diare dan diberikan obat kemudian diarenya berlendir. Dibawa kontrol kedokter lagi
dan perut sebelah kanan teraba keras. Terapi yang didapatkan diruang IGDS yaitu ....
Kemudian dipindah keruang Menur. Di cek USG dan cek darah ada indikasi untuk dilakukan
operasi. Pasien menjalani operasi laparotomy pkul 14.30 WIB dan setelah pasien selesai
operasi pasien tidak dipindah ke ruangan langsug melainkan ke ICU sekitar pukul 17.00 WIB,
dengan keluhan nyeri luka post operasi, pasien kelihatan lemah.
e. Riwayat pekerjaan
f. Riwayat geografi
Pasien tinggal di pedesaan. Lingkungan tempat tinggalnya bersih, tidak ada selokan
dan tidak dekat dengan TPA. Ada kandang ayam tetapi jauh dari rumah.
g. Riwayat alergi
h. Kebiasaan sosial
i. Kebiasaan merokok
C. PEMERIKSAAN FISIK
2. Keluhan nyeri :
Q : Seperti disayat-sayat
T : Terus – menerus.
3. B1 BREATHING
Inspeksi : Tidak ada tarikan cuping hidung, tidak ada resraksi dinding
RR : 18x/menit
4. B2 BLOOD
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1 > S2
HR : 95x/menit
Akral : Hangat
5. B3 BRAIN
Tingkat kesadaran : CM
GCS : E4M6V5
6. B4 BLADDER
Distensi Vu : Tidak ada
7. B5 BOWEL
Inspeksi : Tidak terjadi asites, ada luka post Op, tidak memar.
Perkusi : Tympani
8. B6 BONE
Kekuatan Otot : 5 5
5 5
Rom : Aktif
Turgor : Elastis
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Radiologi
Hasil :
1. Lesi di posterior kiri VU hipoecholk, kurang homogen, relatif tegas ukuran 64,8 x
58,2 x 72,2 mm, pada CDFI flow minimal.
Intra lesi DO :
a. Massa.
b. Proses inflamasi di colon.
2. Hydronephrosis sinistra grade 1, e.c Obstruksi.
3. Hepar, Lien, VF, Pancreas, Ren Kanan, VU, baik.
2. Pemeriksaan Darah
Darah Rutin
Hematokrit 29 % 40-52
MCH 25 µg 26-34
MVC 72 FL 80-100
Eosinofil 0 % 1-3
%
Basofil 0 0-1
%
%
Netrofil Segmen 26 % 50-70
Limfosit 12 26-40
Monosit 12 2-8
SERO IMUNOLOGI
E. PROGRAM TERAPI
A. ANALISA DATA
DO :
- Q : seperti tersayat-sayat
- S:8
- T : terus menerus
DS : - Resiko Infeksi -
DO :
- Hematokrit 29%
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. INTERVENSI
2. Ekspresi wajah 3 4
(210206)
Keterangan :
1. Sangat nyeri
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
3. Pengobatan untuk
infeksi (184214) 3 4
Keterangan :
1. Ekstrim
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
D. IMPLEMENTASI 1
9/8/16
19.00 I - Memantau TTV DS :
DO:
- TD : 121/82mmH RR : 18x/menit
- N : 95x/menit S : 36ºC
- P : luka post op
- S:8
- T : terus menerus
DS : -
- Menganjurkan teknik non
19.20 I farmakologi (relaksasi nafas DO : - pasien mengikuti instruksi
dalam)
- Menginstruksikan pada
19.30 II DS : - keluarga pasien mengatakan akan
keluarga dan pengunjung
mencuci tangan
pasien untuk memcuci
tangan sebelum dan sesudah DO : - keluarga pasien terlihat mencuci tangan
bertemu pasien
DS : -
19.35 II
- Memcuci tangan sebelum
DO : - mencuci tangan dengan sabun
dan sesudah melakukan
antimikroba
tindakan
DS : -
- Melakukan kolaborasi
19.45 I
pemberian analgetik : injeksi
antrain 1x200mg, injeksi DO : - injeksi masuk pasien terlihat tenang
ranitidin 1x200mg melaui
intravenous.
19.50 II
- Melakukan kolaborasi
pemberian antibiotik : injeksi DS : -
meropenem 1x250mg,
DO : - injeksi masuk pasien terlihat tenang
metronidazol 1x200mg,
dexametason 1x150mg
melalui intravenous.
- Memantau TTV
20.00 I DS : -
- Menggunakan sabun anti
20.10 DO :
mikroba untuk memcuci
tangan - TD : 128/85mmHg RR : 22x/menit
- N : 84x/menit S : 36ºC
- Mempertahankan lingkungan DS : -
aseptik
20.20 DO :-
- Melakukan penghitungan
20.30
balance cairan
20.30
Intake :
Infus :
Injeksi :
Output
Urin : 150cc
IWL : 26
DS : -
- Memantau TTV
DO :
- TD : 122/76mmHg RR : 23x/menit
N : 78x/menit S : 36ºC
E. EVALUASI
- Q : tersayat – sayat
- S:8
- T : terus menerus
O:
1. Gunakan analgetik 2 4 2
(160505)
1. Laporkan nyeri
(210201) 3 4 3
2. Ekspresi wajah
(210206)
3 4 3
3. Lama episode nyeri
(210204) 3 5 3
P : Lanjutkan Intervensi
F. IMPLEMENTASI 2
10/8/16
DO:
- TD : 98/63mmH RR : 18x/menit
- N : 77x/menit S : 35,5ºC
- P : luka post op
- S:4
- T : terus menerus
DS : -
- Menganjurkan teknik non
21.30 farmakologi (relaksasi nafas DO : - pasien mengikuti instruksi
dalam)
- Menginstruksikan pada
21.45 DS : - keluarga pasien mengatakan akan
keluarga dan pengunjung
mencuci tangan
pasien untuk memcuci
tangan sebelum dan sesudah DO : - keluarga pasien terlihat mencuci tangan
bertemu pasien
- Memantau TTV
DS : -
22.00
DO :
- TD : 102/65mmH RR : 21x/menit
- N : 85x/menit S : 35,5ºC
- Memcuci tangan sebelum
DO : -
22.20 dan sesudah melakukan
tindakan DO : - mencuci tangan dengan sabun
antimikroba
DS : -
- Memantau TTV
DS : -
23.00
DO :
- TD : 100/53mmH RR : 15x/menit
- N : 80x/menit S : 36ºC
- Melakukan kolaborasi
24.00
pemberian analgetik : injeksi
DS : -
antrain 1x200mg, injeksi
ranitidin 1x200mg melaui DO : - injeksi masuk pasien terlihat tenang
intravenous.
- Melakukan kolaborasi
24. 15 pemberian antibiotik : injeksi
meropenem 1x250mg, DS : -
metronidazol 1x200mg,
DO : - injeksi masuk pasien terlihat tenang
dexametason 1x150mg
melalui intravenous.
- Memantau TTV
DS : -
01.00
DO :
- TD : 100/60mmH RR : 15x/menit
- N : 73x/menit S : 36ºC
- Memantau TTV
02.00 DS : -
DO :
- TD : 105/68mmH RR : 38x/menit
03.00 DS : -
DO :
- TD : 103/66mmH RR : 25x/menit
04.00 DS : -
DO :
- TD : 106/61mmH RR : 18x/menit
05.00 DS : -
DO :
- TD : 104/56mmH RR : 14x/menit
06.00 DS : -
DO :
- TD : 120/79mmH RR : 16x/menit
Infus :
DS : -
Injeksi :
DO :-
Output
Urin : 150cc
IWL : 26
- Memantau TTV
DS : -
DO :
- TD : 122/76mmHg RR : 23x/menit
N : 78x/menit S : 36ºC
G. EVALUASI 2
S:
O:
A:
P: