CASE ANALISIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN W DENGAN CHF

DI RUANG SOKA RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Oleh :
Kelompok

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO 2017/2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat

serta karunia-Nya kepada penulis ,sehingga penulis berhasil menyelesaikan tugas Case

Analisis Keperawatan yang berjudul ” CASE ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN W DENGAN CHFDI RUANG SOKA RSUD Prof. Dr. MARGONO

SOEKARJO PURWOKERTO“.

Penulis menyadari bahwa case analisis ini jauh dari sempurna,oleh karena itu kritik

dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun penulis harapkan demi demi

kesempurnaan case analisis ini.

Akhir kata,penulis sampaikan terimakasih kepada semua pihak yang telah berperan

serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Allah SWT selalu

meridhai semua usaha kita, Aamiin.

Purwokerto,12 Februari 2018

Penulis
TUJUAN PEMBELAJARAN
 KASUS

Pengkajian

Oleh : KELOMPOK

Tanggal Pengkajian : 12 Februari 2018

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Tn. T
Umur : 66 Th
Jenis Kelamin :L
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Bancarkembar Purwokerto
DX Medis : CHF
No Register : 02041712
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Sdr. A
Umur : 32 th
Alamat : Bancarkembar Purwokerto
Pekerjaan : Swasta
Hub. Dengan Klien : Anak

II. RIWAYAT KESEHATAN/ KEPERAWATAN

A. Keluhan Utama
Sesak
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu, jika
beraktifitas terasa berat dan ngos-ngosan, cepat lelah, mual (-), muntah (-), BAK
lancar, BAB lancar.
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit. Riwayat DM (-) HT (-).
D. Riwayat Penyakit Keluarga
HT (-) DM (-)
III. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
POLA GORDON SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Persepsi dan Pasien mengatakan jarang Pasien mengatakan bila sakit
Pemeliharaan melakukan cek kesehatan di selalu pergi berobat
Kesehatan rumah sakit
Pola Nutrisi/ 1. Makan : 1. Makan :
Metabolik a. Frekuensi: 3 kali/hari a. Frekuensi: 3 kali/hari
b. Jenis : nasi, sayur b. Jenis : nasi sayur
c. Porsi : 1 porsi habis c. Porsi: ½ porsi
2. Minum: 2. Minum :
a. Frekuensi: >8 gelas / a. Frekuensi:5-6 gelas/
hari hari
b. Jenis : air putih, kopi b. Jenis: air putih
Pola Eliminasi 1. BAK 1. BAK
a. Frekuensi: 3-4 kali/ a. Frekuensi: 1-2
hari kali/hari
b. Warna : kuning b. Warna: kuning jernih
jernih c. Gangguan: -
c. Gangguan: - 2. BAB
2. BAB a. Frekuensi: 1 kali/ 2
a. Frekuensi : 1-2 hari
kali/hari b. Konsistensi: padat
b. Konsistensi: padat c. Gangguan: -
c. Gangguan: -

Pola Aktifitas dan 1. Mandi: mandiri 1. Mandi: dibantu

Latihan 2. Berpakaian: mandiri 2. Berpakaian: mandiri
3. Ke toilet: mandiri 3. Ke toilet: dibantu
4. Berpindah: mandiri 4. Berpindah: dibantu
5. Kontinen bab/bak: 5. Kontinen bab/bak:
mandiri dibantu
6. Makan: mandiri 6. Makan: mandiri

Pola Tidur dan 1. Jumlah waktu tidur: 6-8 1. Jumlah waktu tidur: 8-10
Istirahat jam/hari jam/hari
2. Gangguan: tidak ada 2. Gangguan: tidak ada

Pola Perseptual Pasien mampu Pasien mampu

 berkomunikasi dengan baik berkomunikasi dengan baik
dan mengerti apa yang dan mengerti apa yang
dibicarakan, berespon dan dibicarakan, berespon dan
berorientasi dengan baik berorientasi dengan baik

Pola Persepsi Diri Tidak terkaji Tidak terkaji

Pola Seksualitas dan
Reproduksi
Pola Peran- Pasien mempunyai Pasien mempunyai hubungan
Hubungan hubungan baik dengan baik dengan keluarganya dan
keluarganya dan masyarakat masyarakat sekitar
sekitar

Pola Manajemen Pasien mengatakan sering Pasien mengatakan sering

Koping-Stres cerita ke anaknya kalau ada cerita ke anaknya kalau ada
masalah. masalah.

Sistem Nilai dan Pasien mengatakan rutin Pasien mengatakan masih

Keyakinan melakukan solat 5 waktu rutin melakukan solat

IV. PEMERIKSAAN TANDA – TANDA VITAL

A. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
B. Nadi : 82 x/mnt
C. Frekuensi Nafas : 24x/mnt
D. Suhu : 36,1 ˚c

V. PEMERIKSAAN FISIK HEAD - TO TOE

A. Kepala
1. Inspeksi
a. Bentuk : Mesochepal
b. Kebersihan : Bersih
c. Warna rambut : Hitam
d. Kulit Kepala : Bersih, tidak berketombe
e. Lain-Lain :-
2. Palpasi
a. Nyeri Kepala : tidak ada
b. Lain-Lain : -
B. Mata
1. Inspeksi
a. Ptosis : tidak ada
b. Iris : Kecoklatan
c. Konjungtiva : an anemis
d. Sklera : Putih
e. Kornea : Jernih
f. Pupil : Isokor
g. Lain-Lain :-
2. Palpasi
a. Nyeri tekan Kelopak mata: tidak ada
b. Lain-Lain :-
C. Telinga
1. Inspeksi
a. Bentuk : Simetris
b. Lesi : Tidak ada
c. Kebersihan : terdapat serumen, bersih
d. Lain-Lain :-
2. Palpapsi
a. Daun Telinga : Tidak ada nyeri tekan
b. Prosesus Mastoideus: Tidak ada nyeri tekan
D. Hidung
1. Inspeksi
a. Bentuk : Simetris
b. Lubang : 2 lubang, tidak ada sumbatan
c. Lain-Lain :-
E. Mulut
1. Inspeksi
a. Bentuk : Simetris
b. Mukosa : Lembab
c. Warna bibir : Merah muda
d. Lain-Lain :-
F. Leher
1. Inspeksi
 a. Kesimetrisan : Simetris
b. Pembesaran Vena Jugularis: tidak ada
2. Palpasi
a. Kelenjar limfe : Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran
b. Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
c. Benjolan : Tidak ada
d. Lain-Lain :-
G. Thoraks
1. Paru-Paru
a. Inspeksi
1) Bentuk : Simetris
2) Lesi : Tidak ada
3) Retraksi : Tidak ada
b. Palpasi
1) Vocal Fremitus :
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi
a. Suara Paru : Vesikuler
b. Suara Tambahan: tidak ada
2. Jantung
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada, IC
tampak pada ics 6
b. Palpasi : IC teraba di intercosta 6, nadi radialis teraba kuat
c. Perkusi : redup
d. Auskultasi : S1 > S2, murmur
H. Abdomen
1. Inspeksi
a. Bentuk : datar, supel
b. Lesi : Tidak ada
c. Lain-Lain :-
2. Auskultasi
a. Peristaltik : 10 kali/menit
3. Perkusi
a. Suara : Timpani
 b. Lain – lain :-
4. Palpasi
a. Nyeri tekan : tidak ada
b. Lain-Lain : tidak ada
I. Ekstremitas
1. Lesi Kulit : Tidak ada

ka ki
2. Kekuatan Ekstremitas : 5 5
5 5
3. Lain-Lain :-

J. Genetalia
Tidak terkaji
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 04-02-2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
NORMAL
Hemoglobin 14.8 g/dL 11,2 – 17,3
Leukosit 7750 U/L 3600 – 11000
Hematokrit 42 % 40 - 52
Eritrosit 4.8 10^6/UL 4,4 – 5,9
Trombosit L 135.000 /uL 150000 – 440000
MCV 88 fL 80 – 100
MCH 31.1 Pg/cell 26 – 34
MCHC 35.3 % 32 – 36
RDW 15.3 % 11.5 – 14.5
MPV 11.5 fL 9.4 – 12.3
Basofil 0.3 % 0–1
Eosinofil L 0.4 % 2–4
Batang L 0.3 % 3–5
Segmen H 76.1 % 50 – 70
Limfosit L 16.4 % 28 – 40
Monosit 6.5 % 2–8
Glukosa Sewaktu 161 Mg/dL <=200
SGOT U/L 15 – 37
SGPT U/L 16 – 63
Ureum 35.4 Mg/dL 14,98 – 36,52
Kreatinin 1.00 Mg/dL 0,70 – 1,30
Natrium H 148 Mmol/L 134 - 148
Kalium 4.1 Mmol/L 3,4 – 4,5
Klorida H 117 Mmol/L 96 - 108
Total Protein 7.08 g/dl 6.40 – 8.20
Albumin L 3.22 g/dl 3.40 – 5.00
Globulin H 3.86 g/dl 2.70 – 3.20

2. Pemeriksaan ECHOCARDIOGRAPI TANGGAL 13/02/2018

PENGUKURAN HASIL NORMAL
Aorta Diameter 20 – 39
Atrium kiri Dimensi 15 – 40
Rasio LA/Ao 44/20 1,1
Ventrikel kanan Dimensi 28 <30
Fungsi jantung EF (%) 63 53 - 77
EPSS 2 <10
MVA >3 cm2
Ventrikel kiri LVIDd 46 35 – 52
LVIDs 30 26 – 36
IVSd 11 7.0 – 11
IVSs 15
 IVS Fract T >30
LVPWd 11 7.00 – 11
LVPWs 20
PW Fract T >30

Katup Trikuspidalis : Sulit dinilai

Katup Pulmonal : Sulit dinilai
Lain – Lain : Efusi perikardial
Keterangan :
Dimensi ruang jantung LA Dilatasi
Dinding jantung IVS dan IAS
Fungsi global LV Baik EF 63 %
Gerakan dinding Normokinetik
Katup jantung : Mitral MR Moderate
Aorta Normal
Doppler
Kesimpulan : MITRAL REGURGITASI MODERATE

VII. TERAPI DAN DIET

NO NAMA OBAT DOSIS RUTE KEGUNAAN
PEMBERIAN
1 Isdn 2 x 5 mg PO
2 Furosemid 3 x 1 amp IV
3 Digoxin 1 x 1 tab PO
4 Miniaspi 1 x 80 mg PO
 ANALISA DATA

TANGGAL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI PARAF

/ JAM
DS : Ketidakefektifan keletihan
a. Pasien mengatatakan pola nafas
sesak nafas
b. Pasien mengatakan
nafas terasa berat,
ngos-ngosan
c. Pasien mengatakan
sesak seperti tertindih
benda
DO :
a. Pasien tampak sesak
nafas
b. Terpasang oksigen
nasal kanul 3 Lpm
c. RR : 24x/menit
DS : Resiko
a. Pasien mengatakan Penurunan curah
sesak nafas Jantung
b. Pasien mengatakan
nafas terasa berat
DO : pemeriksaan
echocardiografi
a. Katup Trikuspidalis :
Sulit dinilai
b. Katup Pulmonal :
Sulit dinilai
c. Lain – Lain : Efusi
perikardial
d. Kesimpulan :
 MITRAL
REGURGITASI
MODERATE
e. TD 120/80 mmHg

DS: Intoleransi Ketidakseimbang

a. Pasien mengatakan Aktivitas an antara suplai
sesak nafas ketika dengan kebutuhan
beraktifitas, badan oksigen
terasa lemah
b. Pasien mengatakan
aktivitas ADLs
dibantu oleh keluarga
DO:
a. TD 120/80 mmHg
b. Aktivias ADLs
tampak dibantu
keluarga

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Ketidakefektifan Pola Nafas b/d keletihan
2. Resiko Penurunan Perfusi Jaringan Jantung
3. Intoleransi Aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan oksigen
 INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI PARAF

JAM KEPERAWATAN HASIL
Selasa, Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Airway Management
13-02- pola nafas b/d keperawatan 3x24 jam, a. Posisikan pasien
2018 keletihan diharapkan pola nafas untuk
kembali efektif dengan memaksimalkan
kriteria hasil: ventilasi
1. Respiratory status : b. Identifikasi pasien
ventilation perlunya
Indikator Awal Akhir penggunaan alat
Frekuensi 2 5 bantu pernafasan
pernafasan c. Monitor respirasi
Irama 3 5 dan status O2
pernafasan d. Monitor TTV
Kedalaman 2 5
inspirasi
Dyspnea 2 5
Keterangan:
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal/ tidak ada

Resiko Penurunan Setelah dilakukan tindakan Cardiac Care

Perfusi Jaringan keperawatan selama 3x24 a. Evaluasi adanya
Jantung jam diharapkan curah jantung nyeri dada
normal dengan kriteria hasil : (intensitas, lokasi
1. Cardiac Pump dan durasi)
Effectiveness b. Monitor status
Indikator Awal Akhir pernafasan yang
TD 2 5 menandakan gagal
 normal jantung
HR 3 5 c. Monitor adanya
normal perubahan tekanan
Aktivitas 2 5 darah
toleran d. Monitor toleransi
Tidak 2 5 aktivitas pasien
terdapat e. Anjurkan untuk
angina istirahat
Tidak 2 5
terdapat
disritmia
Keterangan:
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal/ tidak ada

Intoleransi Setelah dilakukan tindakan 1. Cardia Care (4040)

Aktivitas b/d keperawatan 3x24 jam a. Monitor tanda-
ketidakseimbangan diharapkan pasien dapat tanda vital pasien
antara suplai beraktivitas kembali dengan b. Monitor
dengan kebutuhan kriteria hasil: keseimbangan
oksigen Cardiopulmonary status cairan
(0414) c. Instruksikan
Indikator Awal Akhir pasien untuk
RR 4 5 membatasi
Tekanan 3 5 aktivitas
Darah
Intoleransi 3 5
aktvitas
Lemah 3 5
Keterangan:
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal/ tidak ada
 IMPLEMENTASI HARI I DAN EVALUASI

TGL/ NO IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF

JAM DX
Selasa, 1 1. Memposisikan pasien untuk DS:pasien mengatakan
13-02- memaksimalkan ventilasi sesak nafas
2018 DO: pasien tampak
berbaring dengan posisi
semi fowler
1 2. Mengidentifikasi perlunya DS: Pasien mengatakan
penggunaan alat bantu pernafasan sesak nafas
DO:terpasang oksigen nasal
kanul 3 Lpm
1 3. Memonitor respirasi dan status DS:
O2 DO: RR : 24x/menit
1 4. Memonitor TTV DS:
DO:
TD 120/80 mmHg
N 80x/menit
RR 24x/menit
S 36,1 ºC

2 1. Mengevaluasi adanya nyeri dada DS:Pasien mengatakan

dada terasa seperti tertindih
benda
DO:
2 2. Memonitor status pernafasan DS:pasien mengatakan
sesak nafas
DO: RR 24x/menit
2 3. Memonitor adanya toleransi DS:pasien mengatakan
aktivitas pasien aktivitas ADLs dibantu oleh
keluarga
DO: aktivitas dibantu oleh
keluarga
2 4. Menganjurkan untuk DS:
meningkatkan istirahat DO:pasien tampak
berbaring dengan posisi
semi fowler
3 1. Memonitor TTV DS:
DO:
TD 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 24x/menit
S : 36,1ºC
2. Memonitor balance cairan DS:
DO: BC + 1265,45
3. Meninstruksikan pasien untuk DS : pasien mengatakan
membatasi aktivitas aktivitas ADLs dibantu
keluarga
DO : aktivitas ADLS
tampak dibantu keluarga
 EVALUASI SUMATIF H-1

TANGGAL/ JAM DIAGNOSA EVALUASI SUMATIF PARAF

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan S:
pola nafas b/d a. Pasien mengatakan sesak nafas
b. Pasien mengatakan nafas terasa
keletihan
berat, ngos-ngosan
c. Pasien mengatakan sesak seperti
tertindih benda
O:
a. Pasien tampak sesak nafas
b. Terpasang oksigen nasal kanul 3
Lpm
c. RR : 24x/menit
A: Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir
Frekuensi 2 5
pernafasan
Irama 3 5
pernafasan
Kedalaman 2 5
inspirasi
Dyspnea 2 5
Keterangan:
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal/ tidak ada
P: Lanjutkan Intervensi
a. Monitor tanda-tanda vital
pasien
b. Posisikan pasien untuk
mempertahankan ventilasi
 c. Identifikasi perlunya
penggunaan alat bantu

Resiko penurunan DS:

perfusi jaringan
c. Pasien mengatakan sesak nafas
jantung
ketika beraktifitas, badan terasa
lemah
d. Pasien mengatakan aktivitas
ADLs dibantu oleh keluarga
O:
c. TD 120/80 mmHg
d. Aktivias ADLs tampak dibantu
keluarga
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir
TD 2 5
normal
HR 3 5
normal
Aktivitas 2 5
toleran
Tidak 2 5
terdapat
angina
Tidak 2 5
terdapat
disritmia
Keterangan:
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal/ tidak ada
P : lanjutkan intervensi
a. Monitor TTV
b. Instruksikan pasien untuk
 membatasi aktivitas

Intoleransi Aktivitas S: Pasien mengatakan masih sesak

b/d saat beraktivitas
ketidakseimbangan Pasien mengatakan aktivitas ADLs
antara suplai dengan dibantu keluarga
kebutuhan oksigen O: RR 24x/mnt, KU cukup
A: Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir Saat
Ini
RR 4 5 4
Tekanan 3 5 3
Darah
Intoleransi 3 5 3
aktvitas
Lemah 3 5 3
Keterangan:
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal/ tidak ada
P: Lanjutkan Intervensi
a. Monitor tanda-tanda vital
pasien
b. Monitor keseimbangan cairan
c. Instruksikan pasien untuk
membatasi aktivitas
 IMPLEMENTASI HARI KE-2 DAN EVALUASI
TGL/ NO IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF
JAM DX
Rabu, 1 1. Memonitor respirasi dan status DS:
14-02- O2 DO: RR : 24x/menit
2018
1 2. Memonitor TTV DS:
DO:
TD 110/80 mmHg
N 84x/menit
RR 22x/menit
S 36 ºC
1 3. Mempertahankan posisi pasien DS:
semifowler
DO:
Pasien dalam posisi
semifowler

1 4. Memberikan obat oral ISDN dan DS:

DO:
injeksi obat furosemid
Pasien kooperatif

2 5. Mengevaluasi adanya nyeri dada DS:Pasien mengatakan

dada masih terasa seperti
tertindih benda berat
DO:
2 6. Memonitor status pernafasan DS:pasien mengatakan
nafas masih kadang terasa
sesak
DO: RR 22x/menit
2 7. Membantu pasien mengganti DS:-
pakaian dan personal hygiene DO: aktifitas dibantu
keluarga
2 8. Menganjurkan untuk DS:
meningkatkan istirahat dan DO:pasien tampak
membatasi aktifitas berbaring dengan posisi
semi fowler
3 9. Memonitor TTV DS:
DO:
TD 110/70 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,1ºC
 EVALUASI
EVALUASI SUMATIF H-2

TANGGAL/ JAM DIAGNOSA EVALUASI SUMATIF PARAF

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan S:
pola nafas b/d Pasien mengatakan masih sesak
keletihan nafas kadang terasa jika
beraktivitas
O:
RR:
a. 22x/menit. Sesak nafas tidak
teralalu ngos ngosan
b. Terpasang oksigen nasal kanul 3
Lpm
d. RR : 20x/menit
A: Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir
Frekuensi 4 5
pernafasan
Irama 3 5
pernafasan
Kedalaman 3 5
inspirasi
Dyspnea 4 5
Keterangan:
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal/ tidak ada
P: Lanjutkan Intervensi
a. Monitor tanda-tanda vital
pasien
b. Posisikan pasien untuk
 mempertahankan ventilasi
c. Identifikasi perlunya
penggunaan alat bantu

Resiko penurunan DS:

perfusi jaringan
a. Pasien mengatakan sesak nafas
jantung
ketika beraktifitas, badan terasa
lemah
b. Pasien mengatakan aktivitas
ADLs dibantu oleh keluarga
O:
a. TD 110/80 mmHg
b. Aktivias ADLs tampak dibantu
keluarga
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir
TD 4 5
normal
HR 4 5
normal
Aktivitas 3 5
toleran
Tidak 3 5
terdapat
angina
Tidak 3 5
terdapat
disritmia
Keterangan:
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal/ tidak ada
P : lanjutkan intervensi
 c. Monitor TTV
d. Instruksikan pasien untuk
membatasi aktivitas

Intoleransi Aktivitas S: Pasien mengatakan masih

b/d kadang sesak saat beraktivitas berat
ketidakseimbangan Pasien mengatakan aktivitas ADLs
antara suplai dengan masih dibantu keluarga
kebutuhan oksigen O: RR 20x/mnt, KU baik
A: Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir Saat
Ini
RR 4 5 4
Tekanan 3 5 3
Darah
Intoleransi 3 5 3
aktvitas
Lemah 3 5 3
Keterangan:
6. Sangat berat
7. Berat
8. Sedang
9. Ringan
10. Normal/ tidak ada
P: Lanjutkan Intervensi
a. Monitor tanda-tanda vital
pasien
b. Monitor keseimbangan cairan
c. Instruksikan pasien untuk
membatasi aktivitas