1

FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

NAMA : Giovan Anugerah

NIM : 200201009

TINGKAT :1

CI LAHAN : Ns. Sri Haryani, S.Kep

CI PENDIDIKAN : Juli Widiyanto, S.Kep.,M.Kes. Epid

PROGRAM STUDI D. III

KEPERAWATAN FAKULTAS MIPA DAN
KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH RIAU
 A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Pengkajian tgl :29 Juni 2022 Jam NO. : 13.00

Tanggal MRS :24 Juni 2022 RM :
Ruang/Kelas : Edelweis/III DxmMedis : BPH

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : L

Umur : 56 Tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung Biaya :
Pendidikan : Sd
Identitas

Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
Alamat : Siak
Keluhan utama : Klien mengatakan susah buang air kecil dan merasakan sakit saat buang air kecil.

Riwayat penyakit saat ini : Klien mengatakan nyeri pada luka operasi.
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Penyakit yang pernah diderita : Alergi tiba-tiba

Penyakit yang pernah diderita keluarga : Klien mnegatakan tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit yang sama dengannya, klien dan keluarga mengatakan tidak ada riwayat
anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan.

Riwayat alergi: ○ ya ○ tidak Jelaskan : Klien mengatakan sering alergi tiba-tiba
kemudian hilang dengan sendirinya,selang jarak beberapa bulan alerginya timbul lagi

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

Keadaan Umum: ○baik ○sedang ○ lemah
Ekspresi wajah : baik
Alat bantu yang terpasang saat ini : Kateter

Kesadaran: cm TD: 110/60 mmHg Nadi: 110x/menit

Suhu Badan: 36,3 RR: 23x/menit BB : 70 Kg

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

ROS

Pola nafas irama: ○ Teratur ○ Tidak teratur

Jenis ○ Dispnoe ○ Kusmaul ○ Ceyne Stokes
Pernafasan B1 (Breath)

Suara nafas: ○ vesikuler ○ Stridor ○ Wheezing ○ Ronchi Lainnya :

Sesak nafas ○ Ya ○ Tidak
Batuk ○ Ya ○ Tidak
Data/keluhan lain :

Masalah : Tidak ada masalah keperawatan

 Irama jantung: ○ Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal ○ Ya ○ Tidak
Nyeri dada: ○ Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal ○ Murmur ○ Gallop
lainnya :CRT:  < 3 dt ○ > 3 dt
Akral:  Hangat ○ Panas ○ Dingin kering ○ Dingin basah
Kardiovaskuler

Data/keluhan lain :
B2 (Blood)

Masalah: Tidak ada masalah keperawatan

GCS Eye:4 Verbal:5 Motorik:6 Total:15

Refleks fisiologis: ○ patella ○ triceps ○ biceps
Refleks patologis: ○ babinsky ○ budzinsky ○ kernig
Lain-lain:

Istirahat / tidur: 5-6 jam/hari

Gangguan tidur: Tidak ada

Persyaratan B3 (Brain) Penginderaan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor ○ Anisokor ○ Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : ○ Anemis Ikterus ○ Lain-lain:
Pendengaran/Telinga : ○ Ya Tidak ○ Lain-lain:
Gangguan pandangan : ○ Ya Tidak ○ Lain-lain:
Penciuman (Hidung) Bentuk :  Normal ○ Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman : ○ Ya Tidak Jelaskan:
Data/keluhan lain :

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Kebersihan: Bersih Kotor

Urin: Jumlah: cc/hr: 500cc Bau:khas
Warna:kuningkemerahan
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): kateter
Perkemihan B4 (Bladder)

Kandung kencing: Membesar ○ Ya Tidak

Nyeri/Nyeri tekan Ya Tidak
Gangguan: ○ Anuria ○ Oliguria
○ Nokturia ○ Inkontinensia ○
Retensi
Data/keluhan lain :

Masalah keperawatan : Nyeri akut b.d luka post operasi

 Nafsu makan: Baik ○ Menurun Frekuensi: x/hari
Makanan tambahan dari luar : ○ada tidak,
Jika ada tambahan, apa jenisnya :
Mual : ○ Ya Tidak Ket :
Muntah : ○ Ya Tidak Ket :
Porsi makan: Habis ○ Tidak Ket:
Minum :180 cc/hari Jenis: air putih
Mulut dan Tenggorokan Mulut: Bersih ○ Kotor ○ Berbau
Mukosa : Lembab ○ Kering ○ Stomatitis
Tenggorokan : ○ Sakit menelan/nyeri /nyeri tekan ○ Kesulitan menelan
○ Pembesaran tonsil
Pencernaan B5 (Bowel)

Data/keluhan lain:

Abdomen /Perut ○ Tegang ○ Kembung ○ Ascites

Nyeri/Nyeri tekan ○ Ya Tidak Lokasi:
Peristaltik usus : …20…x/mnt
Pembesaran hepar ○ Ya  Tidak
Pembesaran lien ○ Ya  Tidak
Buang air besar …… x/hari
BAB Teratur : Ya Tidak
Konsistensi feces :
Bau feces :
Warna feces :
Data/keluhan lain:

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Kemampuan pergerakan sendi : Bebas ○ Terbatas

Mulkuloskeletal/Integumen B6 (Bone)

Kekuatan otot : skala 4

Warna kulit : ○ Ikterus ○ Sianotik ○ Kemerahan ○ Pucat Hiperpigmentasi

Turgor: Baik ○ Sedang ○ Jelek
Odema: ○ Ada Tidak ada Lokasi :
Data/keluhan -lain

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Tyroid:Membesar ○ Ya Tidak
Hiperglikemia ○ Ya Tidak
Endokrin

Hipoglikemia ○ Ya Tidak
Luka gangren ○ Ya Tidak
Data/keluhan lain :
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Mandi : …………1…………x/hari Sikat gigi........................x/hari

Personal Hygine dan ADL

Keramas : …………1…………x/hari Memotong kuku:

-Ganti pakaian...................................1x/hari
Skala tingkat aktivitas :
Data/keluhan lainnya :

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Orang yang paling dekat: Istri

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : Baik:

Kegiatan ibadah:
Psiko-sosio-spiritual

Konsep Diri:

Data/keluhan lain :

Masalah: Tidak ada masalah keperawatan

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Terapi: - Terpasang infus RL 20x/tpm

- Cefriaxone 10ml
- Omeprazole 10ml

Ners

(Giovan Anugerah)
 :
TABEL ANALISA DATA

NO DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH

( DATA SUBJEKTIF DAN DATA
OBJEKTIF
1. DS: klien mengatakan nyeri dibagian bekas Luka post operasi Nyeri akut
luka saat ditekan dan beraktivitas seperti
ditusuk jarum dibagian abdomen bawah
(kandung kemih) luka operasi
Skala nyeri : 5-6

DO: Klien tampak meringis kesakitan

2. DS: Kerusakan jaringan Resiko Infeksi

DO: -Terdapat luka post operasi pada abdomen efek sekunder dari
bawah. prosedur pembedahan.
-Tidak terdapat tanda infeksi (rubor, dolor,
kalor, tumor)
TTV
TD : 110/60 mmHg
RR : 23x/menit
N : 110x/menit
S : 36,3oC

3. DS: - Klien mengatakan tidak bisa melakukan Nyeri akibat luka Intoleran Aktivitas
aktifitas secara mandiri operasi
- Klien mengatakan luka terasa nyeri saat
melakukan aktifitas
DO: - Klien tampak kesakitan jika melakukan
aktivitas.
- Klien terpasang kateter
- Klien terpasang infus RL 20 tpm.
 B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Nyeri akut b.d luka post operasi

2. Resiko infeksi b.d Kerusakan jaringan efek sekunder dari prosedur pembedahan.
3. Intoleran aktivitas b.d nyeri akibat luka operasi
4.
5.
6.

Nurse

(Giovan Anugerah)
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN: Tn. S
DX MEDIS : BPH
TGL/ MASALAH TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Nyeri akut b.d luka post Setalah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
operasi keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi
nyeri dapat berkurang atau hilang 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi, frekuensi,
dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri
Ds : pasien mengatakan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
berkurang dengan skala 1-3 Terapeutik
Do : pasien tampak tenang, 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
TTV dalam batas normal rasa nyeri
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi

kerusakan jaringan efek keperawatan 3x24 jam
sekunder dari prosedur diharapkaninfeksi tidak terjadi
pembedahan dengan kriteria hasil :
Do : tidak tampak adanya tanda
tanda infeksi (rubor, dolor, kalor,
tumor)
S : 36,3 -37,5 0C
1. Kaji tanda tanda infeksi
2. Observasi TTV setiap 6 jam.
Terapeutik :
1. Ganti balutan setiap hari dengan teknik aseptik dan
steril
Edukasi :
1.Ajarkan pasien dalam menjaga kebersihan pada
daerah luka post op.
2. Ciptakan lingkungan yang bersih.

Intoleran aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam Observasi :

nyeri akibat luka bekas diharapkan intoleran aktivitas dengan 1. Kaji tanda tanda infeksi
operasi kriteria hasil : 1. Pasien mengatakan 2. Kaji tingkat aktifitas
bisa beraktivitas secara mandiri dan Terapeutik :
secara perlahan 1. berikan posisi senyaman mungkin
2. Pasien biisa melakukan secara 2. dekatkan barang yang diperlukan pasien
mandiri Edukasi :
1. ajarkan pasien untuk latihan aktif dan pasif sesuai
kondisi
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
NAMA PASIEN : Tn. S
DX MEDIS : BPH

MK TGL/ IMPLEMENTASI KEPERAWATAN WAKTU EVALUASI KEPERAWATAN PARAF

JAM (JAM) ( SUBJEKTIF, OBJEKTIF,
ANALISA, PLANNING )
Nyeri akut 29 juni 1. Mengkaji keadaan umum. 13.00 WIB S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian bekas
2022/13.00 2. Mengkaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/karakter luka operasi dengan skala 5-6 (nyeri sedang).
WIB dan intensitas (skala 0-10). O : Pasien terlihat meringis kesakitan ketika
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam. bagian abdomen ditekan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi 1 dan 2 dilanjutkan.

Resiko infeksi 30 Juni 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi. 21.00 WIB S : Pasien mengatakan tidak ada rasa gatal,
2022/21.00 2. Memberikan penkes kepada pasien dalam menjaga panas, dan sakit.
WIB kebersihan luka bekas operasi. O : Tidak tampak adanya tanda-tanda
3. Memberikan terapi injeksi . infeksi.Pasien terlihat tenang
A : Masalah masih resiko.
P : Intervensi 1 dan 3 dilanjutkan.
.
Intoleran 02 juni 1. Mengkaji tingkat aktifitas pasien 09.00 WIB S : Pasien mengatakan belum bisa beraktifitas
aktivitas 2022/09.00 secara mandiri.
WIB O : Pasien tampak lemah.
A : Masalah belum teratasi .
P : Intervensi dilanjutkan.