KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
Identitas diri klien
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan terakhir :
Diagnose medis : (bila ada)
Alamat :
Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi
Nama :
Alamat :
No.telpon :
Hubungan dengan klien:
Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Pekerjaan saat ini :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan :
Kecukupan pendapatan:
Aktivitas rekreasi
Hobi :
Bepergian/wisata :
Keangotaan organisasi:
Lain-lain :
STATUS KESEHATAN
Status kesehatan saat ini
Resume :
DIAGNOSE MEDIC :
Benar Salah
No Item Pertanyaan
(1) (0)
JUMLAH BENAR
Analisa Hasil :
Mandiri Tergantung
No Aktivitas
(1) (0)
Mandi dikamar mandi (menggosok, membersihkan, dan
1
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya
3 Memakan makanan yang telah disiapkan
Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri
4 (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur
kumis)
Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan
5
daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
Buang air kekcil dikamar mandi (membersihkan dan
7
mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan tanpa
9
alat bantu, seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang di anut
Melakukan pekerjaan rumah seperti : mer apikan tempat tidur,
11
mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga
Mengelolah keuangan (menyimpan dan menggunakan uang
13
sendiri)
14 Menggunakan sarana transportasi umum untuk bepergian
Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran
15
obat dan waktu minum obat tepat)
Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan
16 keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas sosial yang
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan
Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan,
17
sosial, rekreasi, olahraga dan menyalurkan hobi)
JUMLAH POIN MANDIRI
Analisa Hasil
Poin 13-17 : Mandiri
Poin 0-12 : Ketergantungan
Analisa Hasil
Tergantung Nilai 1
Normal Nilai 0
Nilai 6-15 : Depresi ringan sampai sedang
Nilai 16-30 : Depresi berat
Nilai 0-5 : Normal
MENGETAHUI
KETUA PROGRAM STUDI NERS
NIM : 841721043
SASARAN METODE
RENCANA TARGET/ PARAF
BELAJAR / (OBSERVASI/
KEGIATAN WAKTU PRESEPTOR
KOMPETENSI MANDIRI)
CATATAN KEHADIRAN
MENGETAHUI
SH)
Inkontinensia stress
Inkontinensia mendesak
Inkontinensia reflek
Inkontinensia fungsional
Inkontinensia campuran
Melakukan penatalaksanaan lansia dengan inkontinensia
(keagle exercise)
Mengatur posisi:
posisi duduk
posisi terlentang
posisi berdiri
posisi jongkok
pupil midriasis
tidak menjawab rangsangan
tidak ada tanda pernafasan atau gerakan
hilangnya semua reflek dan kegiatan otak yang tampak
jelas
Melakukan pemulasaraan jenasah
Melakukan perawatan jenasah:
Pengkajian :
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Pengumpulan data
2 Analisa data
3 Masalah
Jumlah
Diagnosa
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Problem
2 Etiologi
3 Simptom
Jumlah
Perencanaan
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Prioritas masala
2 Tujuan
3 Rencana keperawatan
Jumlah
Implementasi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Prioritas tindakan
2 Objektif
3 Tepat
Jumlah
Evaluasi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Reassesment
2 Interpretasi
3 Planning
Jumlah
Total Nilai :
Nilai Akhir : I + II + III + IV + V
------------------------- X 25 % =
Jumlah Aspek (5)
Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing
…………………………………
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
---------------------- X 35 % =
Jumlah Aspek ( 3 )
Pelaksanaan 40%
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Kemampuan melaksanakan teknik komunikasi
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
---------------------- X 40 % =
Jumlah Aspek ( 3 )
Hasil akhir 25 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing
…………………………………
Proses Keperawatan
Pengkajian
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Ketepatan data
2 Kelengkapan data
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
------------------------ =
Jumlah Aspek ( 5 )
Diagnosa
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Problem
2 Etiologi
3 Simptom
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
---------------------- =
Jumlah Aspek ( 3 )
Perencanaan
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Prioritas masalah
2 Tujuan
3 Kriteria keberhasilan
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
-------------------- =
Jumlah Aspek (4 )
Implementasi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Prosedur keperawatan
3 Pendidikan keperawatan
4 Kolaborasi
5 Interaksi klien
7 Advokasi
10 Dokumentasi keperawatan
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
----------------------- =
Jumlah Aspek ( 10 )
Evaluasi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Kesesuaian kriteria keberhasilan
3 Pengamatan perubahan
4 Pengambilan keputusan
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai
Praktek Profesi Ners Keperawatan Gerontik PSIK-UNG 2022
------------------------ =
Jumlah Aspek ( 4 )
Responsi
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Pengetahuan gangguan sistem
2 Rencana keperawatan
3 Tindakan keperawatan
4 Prosedur
5 Pendidikan keperawatan
6 Kolaborasi
7 Studi obat
8 Proses keperawatan
Jumlah
Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing
…………………………………
2 Membuat Proposal
3 Menggunakan metode
4 Menggunakan media
Jumlah
Pelaksanaan 50 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Menggunakan pendekatan yang tepat
3 Cara penyempaian
Penggunaan bahasa (tepat, sistematis, mudah
4
dimengerti)
5 Mengguankan alat peraga
Jumlah
Evaluasi 20 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Peserta kooperatif selama terapi
Total Nilai :
Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing
…………………………………
2 Membuat SAP
3 Menggunakan metode
4 Menggunakan media
Jumlah
Pelaksanaan 50 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Menggunakan pendekatan yang tepat
3 Cara penyempaian
Penggunaan bahasa (tepat, sistematis, mudah
4
dimengerti)
5 Mengguankan alat peraga
Jumlah
Evaluasi 20 %
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Peserta kooperatif selama terapi
Total Nilai :
Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing
…………………………………
Jumlah
KETRAMPILAN DASAR
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
Jumlah
Jumlah
Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing
…………………………………
Total Nilai
Mengetahui
Preceptor Akademik
…………………………………
Berdasarkanhasil pelaksanaan praktik di Panti Sosial Griya Lansia Jannati selama 6 hari/minggu,
maka perseptor klinik :
Catatan :