FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT: Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan, Jakarta

Tanda Tangan
Nama :
NIM :
Dr. Pembimbing :

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Agama:

Tanggal Lahir: Status Perkawinan:
Umur: Pekerjaan:
Jenis Kelamin: Pendidikan:

Alamat: Tanggal Masuk RS :

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Trauma terdahulu :-
b. Operasi :-
c. Sistem saraf :-
d. Sistem kardiovaskuler :-
e. Sistem gastrointestinalis :-
f. Sistem urinarius :-
g. Sistem genitalis :-
h. Sistem musculoskeletal :-

Riwayat Penyakit Keluarga

STATUS PRAESENS

1. STATUS UMUM
 Keadaan umum :
 Kesadaran :
 Keadaan gizi :
 Berat Badan :
 Tinggi Badan :
 Pernapasan :
 Suhu :
 Tekanan darah :
 Nadi :
 VAS Score :
 Kulit :
 Kelenjar limfe :
 Muka :
 Kepala :
Mata :
Hidung :
 Mulut / gigi :
 Leher :
 Dada :
 Jantung :
 Mamae :
 Paru :
 Perut :
 Hati :
 Limpa :
 Punggung :
 Neurosensori :

2. STATUS LOKALIS

Look :

Feel :

Move :
I. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

III. RESUME

IV. DIAGNOSIS KERJA

V. PEMERIKSAAN ANJURAN

VI. PENATALAKSANAAAN
Medikamentosa:
 
Non Medikamentosa:

Rencana Tindakan :


VII. PROGNOSIS

ad vitam :
ad fungsionam :
ad sanationam :