LAPORAN KASUS

PPOK

DISUSUN OLEH:
SRI WAHYUNDARI MANIK 143307010040

PEMBIMBING:
Dr. Sadarita Sitepu, Sp.P

Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Bagian Ilmu Penyakit Paru

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara
Medan
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan karunia-Nya laporan
kasus ini dapat terselesaikan. Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah sebagai salah satu
persyaratan yang harus dipenuhi untuk mengikuti ujian kepaniteraan di bagian stase Ilmu
Penyakit Paru dan laporan kasus ini berjudul “PPOK”.
Penulis juga berterima kasih kepada dokter pembimbing dr. Sadarita Sitepu, Sp.P, karena
atas bimbingannya, laporan kasus ini dapat selesai tepat pada waktunya.
Penyusunan laporan kasus ini jauh dari kata sempurna, oleh karena itu penulis
mengharapkan kritik dan saran dari para pembaca untuk penyempurnaan laporan kasus ini.

Medan, 15 Maret 2019

Penulis
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah Dibacakan Tanggal :

Nilai :

Pembimbing,

Dr. Sadarita Sitepu, Sp.P

 STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Muchtar Nasution
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 73 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jln. Bambu IV No.25, Medan Timur
No. Rekam Medik : 010849
Tanggal Masuk RS : 04 Maret 2019
DPJP : dr. Sadarita Sitepu, Sp.P

B. Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak Napas
Keluhan Tambahan : Batuk,
Telaah :
Pasien laki-laki berusia 73 tahun datang ke IGD RS Putri Hijau Medan dengan keluhan
sesak napas. Sesak telah dialami ± 1 minggu yang lalu dan memberat 1 hari sebelum
masuk Rumah Sakit. Keluhan disertai batuk berdahak warna kekuningan, batuk tidak
berdarah. Keluhan tidak disertai demam . keluhan serupa telah dialami pasien sejak 5
tahun yang lalu, keluhan hilang timbul, sesak timbul terutama saat beraktivitas. Riwayat
merokok (+).
Riwayat Penyakit Terdahulu : chf
Riwayat Pemakaian Obat : furosemide 40 mg, clopidogrel 75 mg, spironolakton 25
mg, ramipril 5 mg
Riwayat Alergi Obat : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada
 Riwayat Habitualis : riwayat merokok

C. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Keadaan Umum : Tampak Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 36,8°C
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 160 cm

Status Generalisata
1. Kepala : Normocephali, rambut hitam bercampur putih dan
tidak mudah dicabut.
2. Mata :
a. Pupil : Isokor (+/+), bulat (+/+), miosis (-/-), midriasis (-/-)
b. Sklera : Ikterik (-/-)
c. Konjungtiva : Anemis (-/-)
d. Refleks cahaya : (+/+)
3. Telinga : Bentuk aurikula normal (-/-), serumen sedikit (-/-),
cairan/darah (-/-)
4. Hidung : Bentuk normal, deviasi septum nasi (-), mukosa
hiperemis (-/-), edema concha (-/-), secret (-/-), pernapasan cuping hidung (-)
5. Mulut :
a. Bibir : Sianosis (-)
b. Gusi : Tidak ditemukan perdarahan (-)
c. Palatum : Tidak ditemukan kelainan
d. Lidah : Bersih
e. Tonsil : T1-T1
f. Faring : Tidak hiperemis
6. Leher : Bentuk normal, TVJ (-), pembesaran thyroid (-), tidak
teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening, kaku kuduk (-)
7. Thorax :
a. Inspeksi :
Bentuk : Simetris kiri=kanan, tidak ada ketinggalan bernapas
b. Palpasi :
Nyeri tekan : -
Massa :-
Ictus Cordis : - (tidak teraba)
Stem fremitus
Lokasi Kanan Kiri
Lapangan paru atas Normal Normal
Lapangan paru tengah Normal Normal
Lapangan paru bawah Normal Normal
c. Perkusi :
Batas Paru Hati : Linea midclavicularis ICS IV
Batas atas Jantung : Linea parasternalis sinistra ICS II / dextra ICS II
Batas kiri jantung : Linea midclavicularis sinistra ICS V
Batas kanan jantung : Linea parasternalis dextra
Lokasi lapangan paru
Lokasi Lapangan paru Kanan Kiri
Atas Sonor Sonor
Tengah Sonor Sonor
Bawah Sonor Sonor
d. Auskultasi :
Lokasi Kanan Kiri
Atas
- Suara Pernapasan Ekspirasi Ekspirasi
memanjang memanjang
- Suara Tambahan Wheezing Wheezing
Tengah
- Suara Pernapasan Ekspirasi Ekspirasi
memanjang memanjang
 - Suara Tambahan Wheezing Wheezing
Bawah
- Suara Pernapasan Ekspirasi Ekspirasi
memanjang memanjang
- Suara Tambahan Wheezing Wheezing

8. Ekstremitas :
a. Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-), akral dingin (+/+), deformitas
(-/-), petekie (-/-), clubbing finger (-/-).
b. Inferior : Edema (+/+), sianosis (-/-), akral dingin (+/+),
deformitas (-/-), petekie (-/-), clubbing finger (-/-).

D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
a. Hematologi
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
1 Hb 14.96 g/dl 13-16
2 Leukosit 10.510 /mm3 5.0-11.0
3 Trombosit 245 /mm3 150-450
5 Hematokrit 41.7 % 40-48
6 Eritrosit 4.69 106/mm3 4.50-6.50
7 MCV 88.9 fL 81-99
8 MCH 31.9 Pg 27.0-31.0
9 MCHC 35.9 g/dl 31.0-37.0
10 RDW 14.9 % 11.50-14.50
Hitung Jenis Leukosit
14 Eosinofil 1.75 % 0.80-8.10
15 Basofil 0.21 % 0.20-1.50
16 Monosit 6.19 % 5.50-13.70
17 Neutrofil 72.77 % 43.50-73.50
18 Limfosit 19.07 % 15.20-43.30
 b. Diabetic
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Glukosa ad random 72 mg/dl <200

Radiologi

Trakea tidak dapat dinilai. Klavikula tidak dapat dinilai. Scapula tidak superposisi.
Sudut costofrenicus kanan lancip, kiri lancip. Sudut cardiofrenicus kanan lancip, kiri lancip.
Diafragma kanan dan kiri konveks. pada lapangan paru atas, adanya corakan bronkovaskular
meningkat di lapangan paru tengah dan bawah. Adanya infiltrat di lapangan paru bawah.
EKG

Kesan: Sinus Ritme + LVH

E. Diagnosis Banding
1. PPOK eksaserbasi
2. Asma
3. pneumonia
F. Diagnosis Sementara
PPOK eksaserbasi

G. Terapi Sementara
- O2 2-4 L/i
- IVFD RL 20gtt/i
- Inj. Levofloxacine /24 jam
- Nebulizer ventolin + flumicort /8 jam
- Inj. Dexamethasone /12 jam
- Ambroxol syr 3x CI