BAB 3

LAPORAN KASUS
3.1. Status Pasien
I. Identitas

Nama : Ny. A

Umur : 71 Tahun

Tanggal Lahir : 04 Juli 1948

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Gebang

No. RM : 04.46.02

Masuk RS : 05 November 2019

Jam Masuk : 11.50WIB

Ruangan : ICU

II. Anamnesa
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran dialami ± 3 jam ini
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dibawa keluarganya ke IGD RS Tanjung Pura dengan keluhan
penurunan Kesadaran dialami ± 3 jam ini. Menurut keluarga pasien hal ini
dialami tiba-tiba, nyeri kepala tidak dijumpai, pingsan tidak dijumpai, muntah
tidak dijumpai, menurut keluarga os ada mengeluhkan nyeri pinggang dan nyeri
saat BAK dijumpai ± 3 hari ini, demam dijumpai ± 1hari ini. 8 tahun SMRS
pasien jadi sulit berjalan, dikarenakan menderita osteoarthritis segala aktifitas
dilakukan di tempat tidur, makan dan minum disuapi oleh keluarga, BAB dan
BAK menggunakan diapers.

17
 18

b. Riwayat Penyakit Terdahulu

Diabetes Melitus
c. Riwayat Pemakaian Obat
- Tidak Jelas
d. Riwayat Alergi Obat-obatan
- Disangkal
e. Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak Ada

III. Pemeriksaan fisik

Vital Sign
Kesadaran : Somnolent, GCS= 9

Nadi : 124x/i x/mnt

Nafas : 32 x/mnt

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Suhu : 38,7ºC

Status Generalis

Kepala
Bentuk : normal, simetris.
Rambut : abu-abu lurus, distribusi merata
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Reflex Cahaya
(+/+)
Telinga : Tidak dilakukan pemeriksaan
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : Tidak dilakukan pemeriksaan
 19

Leher
Trakea : Medial
KGB : tidak membesar
TVJ : R-2 cm H2O
Thoraks
Bentuk : Normal, Simetris Fusiform
Retraksi suprasternal : (-)
Retraksi Intercostal : (-)
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi
batas jantung bagian atas : ICS II Linea parasternalis dextra
batas jantung kanan : ICS IV line parasternalis dextra
batas jantung bawah : ICS V linea parasternalis sinistra
auskultasi : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Paru
Inspeksi : bentuk dan pergerakan hemithoraks kiri sama dengan kanan
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal hemithoraks kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara pernafasan vesikuler, suara tambahan (-/-)
Abdomen
Inspeksi : simetris, asites (-), sikatrik (-)
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), H/L/R tidak teraba. Teraba benjolan
pada region suprapubik (kesan Full Blast)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising Usus (+) N
Genitalia Ekterna
Kelamin : tidak didapatkan kelainan
 20

Ekstremitas
Superior : Edema (-), Sianosis (-)
Inferior : Edema (-/-), Sianosis (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

1. Hematologi
- Hemoglobin : 11,3 gr%
-
Eritrosit : 3,99 . 10 6/mm3
-
Leukosit : 14.700/mm3
- Hematokrit : 30,6 gr%
-
Trombosit : 338.000/mm3
- KGD ad random : 207 mg/dl
- Ureum : 95 mg/dl
- Kreatinin : 3,0 mg/dl
2. Urinalisa
- Warna : Kuning Keruh
- Kekeruhan : (+)
- Protein : (+)
- Reduksi : (-)
- Eritrosit : 10-12/lbp
- Leukosit : 20-30/lbp
- Bilirubin : (-)
- Urobilinogen : (+)
- PH : 6,5
- BJ : 1,025

V. Diagnosis Kerja
Urosepsis + DM tipe 2
 21

VII. Penatalaksanaan
- Diet M1 via NGT
- O2 3-4L/I Via Nasal canul
- IVFD Ringer Laktat Guyur 1 fls, selanjutnya IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i
- Drip Ciprofloxacin 200mg/12 jam
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam (Skin test)
- Inj. Novalgin 1gr/8 jam
- Inj. Pantoprazole 40mg/hari
- Inj. Apidra 3x6 IU (15 menit sebelum pasien makan)
- Kateter Terpasang (UOP = 700 cc) warna urin kuning keruh (piuria).

VIII. Prognosis

Ad vitam : Dubia ad malam

Ad sanationam : Dubia ad malam
Ad fungsionam : Dubia ad malam
 22

3.2. Follow Up Pasien

Tanggal Status Penatalaksanaan

06 November 2019 S : Penurunan Kesadaran, Diet M1 via NGT

Demam
O2 3-4 L/I Via Nasal Canul
O : Kesadaran : Derilium
IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i
GCS : 12
Drip Ciprofloxacin 200mg/12 jam
Td : 120/70 mmHg
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Hr : 104 x/i
Inj. Novalgin 1gr/ 8 jam
Rr : 24 x/i
Inj. Omeprazole 40mg/12 jam
T : 37,8 C
Inj. Apidra 3x6 IU (15 menit
UOP: 500 cc/24 jam sebelum pasien makan)

A : Urosepsis + DM tipe 2 Kateter Terpasang

07 November 2019 S : Kesadaran membaik Diet M II

O : kesadaran : CM IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i

Td : 130/80 mmHg Drip Ciprofloxacin 200mg/12 jam

Hr : 92 x/i Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

RR : 20 x/i Inj. Novalgin 1gr/ 8 jam (aff)

T : 37,3 C Inj. Pantoprazole 40mg/ hari

 23

UOP: 800 cc/24jam Inj. Apidra 3x6 IU (15 menit

sebelum pasien makan)
KGD Adrandom: 118mg/dl
Paracetamol Tablet 500mg 3x1
A : Urosepsis + DM tipe 2
NGT (aff)

Kateter (aff)

Pindah ruang rawat biasa

08 November 2019 S : Demam Diet M II

O : kesadaran : CM IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i

Td : 120/70 mmHg Drip Ciprofloxacin 200mg/12 jam

Hr : 88 x/i Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

RR : 20 x/i Inj. Omeprazole 40mg/ 12 jam

T : 38,3 C Inj. Apidra 3x6 IU (15 menit

sebelum pasien makan)
KGD N: 102 mg/dl
Paracetamol Tablet 500mg 3x1
KGD 2 jam PP: 115 mg/dl

A : Urosepsis + DM tipe 2

09 November 2019 S : Demam Diet M II

O : kesadaran : CM IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i

Td : 130/80 mmHg Drip Ciprofloxacin 200mg/12 jam

 24

Hr : 80 x/i Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

RR : 18 x/i Inj. Omeprazole 40mg/ 12 jam

T : 38,1 C Inj. Apidra 3x6 IU (15 menit

sebelum pasien makan)
A : Urosepsis + DM tipe 2
Paracetamol Tablet 500mg 3x1

10 November 2019 S : Demam (-) Diet M II

O : kesadaran : CM IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i

Td : 130/70 mmHg Drip Ciprofloxacin 200mg/12 jam

Hr : 88 x/i Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam

RR : 18 x/i Inj. Omeprazole 40mg/ 12 jam

T : 36,7 C Inj. Apidra 3x6 IU (15 menit

sebelum pasien makan)
KGD N: 164mg/dl
Paracetamol Tablet 500mg 3x1
A : Urosepsis + DM tipe 2

11 November 2019 S : Demam (-)

O : kesadaran : CM

Td : 120/70 mmHg

Hr : 88 x/i
 25

RR : 20 x/i

T : 36,8 C

KGD N: 164mg/dl

A : Urosepsis + DM tipe 2

12 November 2019 S:- Anjuran PBJ

O : kesadaran : CM Terapi PBJ:

Td : 130/70 mmHg Ciprofloxacin tablet 500 mg 2x1

Hr : 92 x/i Inj. Apidra 3x6 IU (15 menit

sebelum makan)
RR : 20 x/i
Lansoprazole tablet 30mg 1x1
T : 36,5 C
Paracetamol tablet 500 mg 3x1
KGD N: 111 mg/dl
(k/p)
KGD ad random: 120 mg/dl

A : Urosepsis + DM tipe 2
26