STATUS ORANG SAKIT

I. Anamnese Pribadi O.S

Nama : Nayla Wandira
Umur : 1 Tahun 6 Bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
BB Masuk : 11 kg
PB masuk : 74 cm
Tanggal masuk : 29 November 2019
Alamat : Simpang Ladang, Cempa, Tg.Pura

II. Riwayat Kelahiran O.S

Jenis persalinan : Spontan pervaginam
Tempat lahir : Tg. Pura
Tanggal lahir : 02 Juni 2018
Tenaga penolong : Bidan
Usia kehamilan : 9 Bulan 2 Minggu
BB lahir : 2900 gram
PB lahir : 45 cm

III. Perkembangan Fisik

Saat lahir : Menangis spontan
5-7 bulan : Telungkup
10 bulan : Belajar duduk
17 bulan : Belajar berdiri
20 bulan : Mulai berjalan dengan tertatih
36 bulan : Mulai bicara
IV. Anamnese Makanan
0-6 bulan : Asi eksklusif
6-8 bulan : Asi + bubur susu + nasi tim
9 bulan- sekarang : Makanan biasa

V. Imunisasi
Jenis Vaksin Jadwal Pemberian
Hepatitis B 0,1,6 bulan
Polio 0,2,4,6 bulan
BCG 2 bulan
DTP 2,4,6 bulan
Campak 9 bulan
Kesan : imunisasi dasar lengkap

VI. Penyakit yang Pernah di Derita

Tidak jelas

VII. Anamnese Mengenai Penyakit O.S

1. Keluhan utama : Kejang
2. Telaah : Pasien datang dibawa ibunya ke IGD RS Tg. Pura dengan
keluhan kejang dialami 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang
dialami selama < 5 menit dengan frekuensi 1x. Kejang diawali demam.
Demam dialami 1 hari ini bersifat naik-turun. Pasien juga
mengeluhkan muntah frekuensi 1x 1 hari ini dan juga nyeri menelan
dialami sejak 1 hari ini.
BAK (+)N
BAB (+) N
- RPO = Paraceramol

VIII. Pemeriksaan Fisik

1. Status Presens
 KU/KP/KG : Sedang/Sedang/Baik
Frekuensi Nadi : 110 x/i
Frekuensi Nafas : 24 x/i
Temperature : 38,6 °C
BB masuk : 11 kg
PB masuk : 74 cm
Anemis : (-)
Sianosis : (-)
Dyspnoe : (-)
Edema : (-)
Ikterus : (-)

2. Status Lokalis
a. Kepala
Mata : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor, conjungtiva
palpebra inferior anemis (-/-)
Hidung : Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : Tonsil: T2/T2 Hiperemis, Faring Hiperemis
b. Leher
Trakea letak medial, pembengkakan KGB (-)
c. Thorax
Inspeksi : Simetris Fusiformis
Palpasi : Stem Fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : SP = vesikuler, ST (-)
d. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, turgor kulit kembali lambat, H/L : tidak
teraba
Perkusi : Tympani
 Auskultasi : Peristaltik (+) Normal
e. Extremitas
Atas : Akral hangat, Nadi 110 x/i reguler, CRT < 3’, T/V
cukup, rumpel leed test (-)
Bawah : Akral hangat, CRT <3’, T/V cukup
f. Genitalia
Os perempuan dan tidak ditemukan kelainan genitalia.
IX. Status Neurologi
a. Syaraf Otak : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Sistem Motorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pertumbuhan otot : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kekuatan otot : Tidak dilakukan pemeriksaan
Neuro muskular : Tidak dilakukan pemeriksaan
Involuntary movement : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Koordinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Sensibilitas : Tidak dilakukan pemeriksaan

X. Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan Tanggal Hasil
Pemeriksaan 29/11/2019 WBC 10,4x103 g/dl
RBC 4,28x106 /mm3
Laboratorium
HGB 11,6 g/dL
HCT 32,1%
MCV 75 fL
MCH 27,1 pg
MCHC 36,2 g/dl
PLT 281 x103 /uL

XI. Ringkasan
1. Anamnese
Pasien datang dibawa ibunya ke IGD RS Tg. Pura dengan keluhan
kejang dialami 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang dialami
selama < 5 menit dengan frekuensi 1x. Kejang diawali demam.
Demam dialami 1 hari ini bersifat naik-turun. Pasien juga
 mengeluhkan muntah frekuensi 1x 1 hari ini dan juga nyeri menelan
dialami sejak 1 hari ini.
BAK (+)N
BAB (+) N
RPO = Paraceramol

2. Pemeriksaan Fisik
- Status Presens
KU/KP/KG : Sedang/Sedang/Baik
Frekuensi Nadi : 110 x/i
Frekuensi Nafas : 24 x/i
Temperature : 38,6 °C
BB masuk : 11 kg
PB masuk : 74 cm

- Status Lokalis
Mulut : Tonsil T2/T2 Hiperemis, Faring Hiperemis
3. Laboratorium
HGB : 11,6 g/dL
PLT : 281x103 /uL
WBC : 10,6x103/uL
XII. Diagnosa Kerja
Kejang Demam Sederhana + Obs. Febris ec Tonsilofaringitis

XIII. Therapy
- Tirah baring
- IVFD D5% NaCl 0,225%  43 gtt/menit mikro
- Inj. Cefotaxime 500 mg/ 12 jam/iv (ST)
- Inj. Ondansetron 1mg/ 8 jam/ iv
- Paracetamol Drip 150 mg/ 8 jam/iv
 - Diazepam Pulv 1 mg 3x1
- Diazepam Supp 5 mg (kalau pasien kejang)
XIV. Usul
-
XV. Prognosa
Dubia ad bonam
 FOLLOW UP PASIEN 30 November-02 Desember 2019

Pemeriksaan Hari Rawatan 2 Hari Rawatan 3

30 November 2018 01 Desember 2019
Keluhan Demam (+), Nyeri Menelan Demam (-), Nyeri Menelan
(+) Kejang (-), Muntah (-) (-) Kejang (-), Muntah (-)
KU/KP/KG Sedang/Sedang/Baik Sedang/Sedang/Baik
Sensorium Compos Mentis Compos Mentis
Frekuensi Nadi 100 x/i 92 x/i
Frekuensi Nafas 24 x/i 24 x/i
Temperature 38,4 °C 37,2 °C
BB 11 kg 11 kg
Status Lokalisata
Kepala  Mata : Refleks cahaya (+/  Mata : Refleks cahaya (+/
+), pupil isokor, +), pupil isokor,
conjungtiva palpebra conjungtiva palpebra
inferior anemis (-/-) inferior anemis (-/-)
 Hidung : Dalam batas  Hidung : Dalam batas
normal normal
 Telinga : Dalam batas  Telinga : Dalam batas
normal normal
 Mulut : Tonsil T2/T2  Mulut : Dalam batas
Hiperemis, Faring normal
Hiperemis
Leher  Trakea letak medial,  Trakea letak medial,
pembengkakan KGB (-) pembengkakan KGB (-)
Thoraks  Inspeksi : Simetris  Inspeksi : Simetris
Fusiformis Fusiformis
 Palpasi : Stem  Palpasi : Stem Fremitus
Fremitus kiri = kanan kiri = kanan
 Perkusi : Sonor pada  Perkusi : Sonor pada
kedua lapangan paru kedua lapangan paru
 Auskultasi : SP =  Auskultasi : SP =
vesikuler, ST (-) vesikuler, ST (-)
Abdomen  Inspeksi : Simetris  Inspeksi : Simetris
  Palpasi : Soepel, turgor
kulit kembali lambat,
H/L/R : tidak teraba, nyeri
epigastrium (+)
 Perkusi : Tympani
 Auskultasi : Peristaltik (+)  Auskultasi : Peristaltik
Normal
Ekstremitas  Atas : Akral hangat, Nadi
100 x/i reguler, CRT <3’,
T/V cukup
 Bawah : Akral hangat,
CRT <3’, T/V Cukup
Genitalia Os perempuan dan tidak
ditemukan kelainan genitalia.
Diagnosa Kejang Demam Sederhana +
Obs. Febris ec
Tonsilofaringitis
Terapi - Tirah baring
- IVFD D5% NaCl 0,225% -
 43 gtt/menit mikro
- Inj. Cefotaxime 500 mg/
12 jam/iv (ST)
- Inj. Ondansetron 1mg/ 8
jam/ iv
- Paracetamol Drip 150
mg/ 8 jam/iv
- Diazepam Pulv 1 mg 3x1
- Diazepam Supp 5 mg
(kalau pasien kejang)
- aff
 Palpasi : Soepel, turgor
kulit kembali lambat,
H/L/R : tidak teraba, nyeri
epigastrium (+)
 Perkusi : Tympani
(+) Normal
 Atas : Akral hangat, Nadi
92 x/i reguler, CRT <3’,
T/V cukup
 Bawah : Akral hangat,
CRT <3’, T/V Cukup
Os perempuan dan tidak
ditemukan kelainan genitalia.
Kejang Demam Sederhana +
Obs. Febris ec
Tonsilofaringitis
- Tirah baring
IVFD D5% NaCl 0,225%
 43 gtt/menit mikro
- Inj. Cefotaxime 500 mg/
12 jam/iv (ST)
- Inj. Ondansetron 1mg/ 8
jam/ iv (aff)
- Paracetamol Drip 150
mg/ 8 jam/iv (aff)
- Paracetamol syr 3xcth1
(k/p)
- Diazepam Pulv 1 mg 3x1
- Diazepam Supp 5 mg
 (kalau pasien kejang)

Pemeriksaan Hari Rawatan 4

30 November 2018
Keluhan Demam (-), Nyeri Menelan
(-) Kejang (-), Muntah (-)
KU/KP/KG Sedang/Sedang/Baik
Sensorium Compos Mentis
Frekuensi Nadi 92 x/i
Frekuensi Nafas 24 x/i
Temperature 36,4 °C
BB 11 kg
Status Lokalisata
Kepala  Mata : Refleks cahaya (+/
+), pupil isokor,
conjungtiva palpebra
inferior anemis (-/-)
 Hidung : Dalam batas
normal
 Telinga : Dalam batas
normal
 Mulut : Dalam batas
normal
Leher  Trakea letak medial,
pembengkakan KGB (-)
Thoraks  Inspeksi : Simetris
Fusiformis
 Palpasi : Stem
Fremitus kiri = kanan
 Perkusi : Sonor pada
kedua lapangan paru
 Auskultasi : SP =
vesikuler, ST (-)
Abdomen  Inspeksi : Simetris
  Palpasi : Soepel, turgor
kulit kembali lambat,
H/L/R : tidak teraba, nyeri
epigastrium (+)
 Perkusi : Tympani
 Auskultasi : Peristaltik (+)
Normal
Ekstremitas  Atas : Akral hangat, Nadi
92 x/i reguler, CRT <3’,
T/V cukup
 Bawah : Akral hangat,
CRT <3’, T/V Cukup
Genitalia Os perempuan dan tidak
ditemukan kelainan genitalia.
Diagnosa Kejang Demam Sederhana +
Obs. Febris ec
Tonsilofaringitis

Terapi - Os PBJ
- Terapi
- Cefixime syr 2x 4,5 cc
- Paracetamol syr 3xcth1
(k/p)