STATUS PASIEN

I. Anamnesa pribadi pasien

Nama : M. Fito Istanto

Umur : 11 tahun 5 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Desa Perlanaan, Kec: Bandar Kab/Kota : Simalungun Provinsi

Sumatera Utara

BB Masuk : 32 kg

PB Masuk : 138 cm

Tanggal Masuk : 03 Januari 2017

II. Anamnesa mengenai orang tua os:

Identitas Ayah Ibu

Nama Sukro Sudarma Fatiwi Ningsih
Umur 45 tahun 44 tahun
Suku Jawa Jawa
Agama Islam Islam
Pendidikan SD SD
Pekerjaan Wiraswasta Ibu Rumah Tangga
Penyakit - Hipertensi
Alamat Desa Perlanaan, Kec: Bandar Kab/Kota : Simalungun
Provinsi Sumatera Utara
III. Riwayat kelahiran os

Cara lahir : Sectio caesarea

Tempat lahir : RS Kisaran

Tanggal lahir : 12 Juli 2005

Penolong : Dokter spesialis kebidanan dan kandungan

BB lahir : 2400 gram

PB lahir : 45 cm

IV. Perkembangan fisik

Saat Lahir : Menangis spontan

0-3 bulan : Belajar mengangkat kepala

4 bulan : Tengkurap dan berbalik

6 bulan : Duduk dan merangkak

9 bulan : Belajar berdiri

11 bulan : Mulai belajar berjalan dengan dituntun

13 bulan : Bisa berbicara beberapa kata

15 bulan : Bisa coret-coret kertas

2 tahun : Menyebut warna benda

3 tahun : Bisa mengenal bentuk dan warna

4 tahun : Bisa memakai baju sendiri

 5 tahun : Bisa menghitung benda 1-5

6 tahun : Bisa membaca kalimat

7 tahun : Bisa belajar menulis

8 tahun : Aktif bertanya, kadang meminta arahan

V. Anamnesa Makanan

0-6 bulan : ASI Eksklusif

6-7 bulan : ASI + Nasi Tim saring

8-12 bulan : ASI + Bubur Ayam

12 bulan – sekarang : Makanan Keluarga

VI. Imunisasi
Keterangan imunisasi
BCG (0bln) : 1x
Hepatitis B (0bln, 1bln, 6bln) : 3x
Polio (0bln, 2bln, 4bln, 6bln, 18bln, 5th) : 6x
DPT (2bln, 4bln, 6bln, 18bln, 5th) : 3x
Campak (9bln, 6th) : 2x
Kesan : Imunisasi dasar lengkap

VII. Penyakit yang pernah diderita :-

VIII. Keterangan mengenai saudara os : os merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara

1. Anak pertama laki-laki usia 19 tahun, sehat
2. Anak kedua perempuan usia 16 tahun, sehat
3. Anak ketiga os, sakit
IX. Anamnesa mengenai os
Keluhan Utama : Demam
Telaah :
Seorang pasien laki-laki usia 11 tahun datang ke RSUPM dengan keluhan demam.
Demam dialami os 5 hari ini. Demam bersifat naik Tiba-tiba. Demam turun apabila os
meminum obat penurun panas. Keluhan menggigil tidak dirasakan os. Nyeri pada sendi
dijumpai, terutama pada sendi-sendi tangan dan kaki. Nyeri ulu hati dijumpai. Mual dan
muntah dijumpai dengan frekuensi 2x/hari isi apa yang dimakan dan diminum dengan
volume ¼ Aqua gelas. Gusi berdarah dan mimisan tidak ada. Batuk tidak dijumpai. Sesak
nafas tidak dijumpai.
RPT: tidak jelas
RPO: Paracetamol

X. Pemeriksaan fisik :
1. Status presen
KU/KP/KG : Sedang/Sedang/Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Frekuensi nadi : 84 x/i
Frekuensi napas : 28x/i
Temperature : 38,3 oC
BB Masuk : 32 kg
TB Masuk : 138 cm
Anemis : (-)
Dyspnoe : (-)
Ikterik : (-)
Edema : (-)
Cyanosis : (-)
 2. Status Lokalisata
a. Kepala : ubun-ubun tertutup rata
Mata : RC (+/+), pupil isokor, conj.palpebra inferior pucat (-/-),
mata cekung (-/-)
Hidung : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Mulut : Mukosa bibir basah, lidah kotor (-)
b. Leher : Pembesaran KGB (-)
c. Thoraks
Inspeksi : Simetris fusiformis, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara pernafasan, Sp: vesikuler, St: (-)
HR: 84 x/i, reguler, desah (-)
RR: 28x/i, reguler (-)
d. Abdomen :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, H/R/L tidak teraba, turgor kembali cepat,
nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik (+) Normal
e. Ekstremitas :
Atas : Akral hangat, CRT< 3”, T/V cukup pulse: 84x/i reguler.
Rumple lead test (+)
Bawah : Akral hangat, CRT< 3” T/V cukup
f. Kulit : Turgor kembali cepat

XI. Status neuroliogis

a. Syaraf otak : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Sistem motorik
Pertumbuhan otot : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Kekuatan otot : Tidak dilakukan pemeriksaan
Neuromuscular : Tidak dilakukan pemeriksaan
Involuntary movement : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Koordinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Sensibilitas : Tidak dilakukan pemeriksaan

XII. Pemeriksaan khusus

Darah Rutin (03 Januari 2017)
WBC : 9,86 (103)/µl
RBC : 5,41 (106)/µl
HGB : 14,20 g/dl
HCT : 42,90 %
MCV : 26,20 pg
MCHC : 33,10 g/dl
PLT : 18.000/µl
Neutrophyl : 28,50 %
Lymphosit : 4,30 %
Glukosa Adrandom : 90,00 mg/dl

Imunologi (03 Januari 2017)

IgM Anti Dengue : Negatif

IgG Anti Dengue : Positif

XIII. RINGKASAN
Keluhan Utama : Demam
Telaah : - Demam tinggi yang bersifat naik tiba-tiba dan
turun dengan obat penurun panas ± 5 hari SMRS
- Nyeri ulu hati (+)
- Mual (+), muntah (+) dengan frekuensi 2-3 x/hari, volume ¼
aqua gelas.
 1. Pemeriksaan Fisik
- Status Presens
KU/KP/KG : Sedang/Sedang/Baik
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Frekuensi Nadi : 84 x/i
Frekuensi Nafas : 28 x/i
Temperature : 38,3 °C
BB masuk : 32 kg
PB masuk : 138 cm

Status Lokalisata
Abdomen :
 Nyeri tekan epigastrium dijumpai
Extremitas
 Atas : Akral hangat, Nadi 84 x/i reguler, CRT <3’, T/V cukup,
 rumple lead test (+)
2. Laboratorium
PLT : 18x103 /uL
HCT :42,90 %
IgG Anti Dengue : Positif

XIV. Differensial Diagnosa :

1. DHF Tanpa Syok
2. Demam Dengue
3. Demam Typhoid

XV. Diagnosa Kerja : DHF Tanpa Syok

 XVI. Terapi
- Bed Rest
- IVFD RL 96 gtt/i (Makro)
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
- Paracetamol 2x350mg

XVII. Usul : Darah Rutin / 12 jam

XVIII. Prognosa : Dubia ad Bonam

 Follow up Pasien

Pemeriksaan Hari rawatan 1 Hari rawatan 2

3 Januari 2017 4 Januari 2017
Keluhan Demam (+), Nyeri ulu hati (+) Demam (+), Nyeri ulu hati (+)
KU/KP/KG Sedang/Sedang/Baik Sedang/Sedang/Baik
Sensorium Compos mentis Compos mentis
Tekanan Darah 110/60 mmHg 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi 88x/i 92x/i
Frekuensi Nafas 32x/i 28x/i
Temperature 38,5oC 38,0oC
BB 32 Kg 32 Kg
Status Lokalisata
Kepala  Mata : RC (+/+), pupil  Mata : RC (+/+), pupil
isokor, conj. palpebra isokor, conj. palpebra
inferior (-/-) inferior (-/-)
 Hidung : septum  Hidung : septum
deviasi (-) deviasi (-)
 Telinga : sekret (+) N  Telinga : sekret (+) N
 Mulut : mukosa bibir  Mulut : mukosa bibir
basah basah
Leher  Trakea letak medial  Trakea letak medial
 Pembesaran KGB (-)  Pembesaran KGB (-)
Thorax  Inspeksi : simetris  Inspeksi : simetris
fusiformis fusiformis
 Palpasi : stem fremitus  Palpasi : stem fremitus
kanan sama dengan kanan sama dengan
kiri kiri
 Perkusi : sonor pada  Perkusi : sonor pada
kedua lapangan paru kedua lapangan paru
 Auskultasi :  Auskultasi :
 - SP = vesikuler - SP = vesikuler
- ST = - - ST = -
Abdomen  Inspeksi : simetris  Inspeksi : simetris
 Palpasi : soepel, H/L/R  Palpasi : soepel, H/L/R
: Tidak teraba, nyeri : Tidak teraba, nyeri
tekan epigastrium (+) tekan epigastrium (+)
 Perkusi : tympani  Perkusi : tympani
 Auskultasi : peristaltik  Auskultasi : peristaltik
(+) Normal (+) Normal
Ekstremitas  Atas : akral hangat,  Atas : akral hangat,
Nadi 88 x/i, reguler, Nadi 92 x/i, reguler,
desah (-), T/V cukup, desah (-), T/V cukup,
CRT < 3” CRT < 3”
 Bawah : akral hangat,  Bawah : akral hangat,
T/V cukup, CRT <3” T/V cukup, CRT <3”
Genitalia Os merupakan seorang laki- Os merupakan seorang laki-
laki dan tidak ada kelainan di laki dan tidak ada kelainan di
genitalia genitalia
Diagnosa DHF tanpa Syok DHF tanpa syok
Terapi - Bed Rest - Bed Rest
- IVFD RL 96 gtt/i - IVFD RL 24 gtt/i
(Mikro) (MIkro)
- Inj. Ranitidine 50 - Inj. Ranitidine 50
mg/12 jam/IV mg/12 jam/IV
- Paracetamol 2x350mg - Paracetamol 2x350mg

Usul Cek Darah rutin/ 24 jam Cek Darah rutin/ 24 jam

Hasil darah lengkap - HGB : 12,30 g/dl - HGB : 12,5 g/dl
- PLT : 36x103/µl - PLT : 34x103/µl
- HCT :33,40% - HCT :36,60%
Pemeriksaan Hari rawatan 3 Hari rawatan 4
5 Januari 2017 6 Januari 2017
Keluhan Demam (-), Nyeri ulu Hati (-) Demam (-), Nyeri ulu Hati (-)
KU/KP/KG Sedang/Sedang/Baik Sedang/Sedang/Baik
Sensorium Compos Mentis Compos Mentis
Tekanan Darah 110/70 mmHg 120/70 mmHg
Frekuensi Nadi 96x/i 88x/i
Frekuensi Nafas 32x/i 28x/i
Temperature 37,2oC 36,8oC
BB 32 Kg 32 Kg
Status Lokalisata
Kepala  Mata : RC (+/+), pupil  Mata : RC (+/+), pupil
isokor, conj. palpebra isokor, conj. palpebra
inferior (-/-) inferior (-/-)
 Hidung : septum  Hidung : septum
deviasi (-) deviasi (-)
 Telinga : sekret (+) N  Telinga : sekret (+) N
 Mulut : mukosa bibir  Mulut : mukosa bibir
basah basah
Leher  Trakea letak medial  Trakea letak medial
 Pembesaran KGB (-)  Pembesaran KGB (-)
Thorax  Inspeksi : simetris  Inspeksi : simetris
fusiformis fusiformis
 Palpasi : stem fremitus  Palpasi : stem fremitus
kanan sama dengan kanan sama dengan
kiri kiri
 Perkusi : sonor pada  Perkusi : sonor pada
kedua lapangan paru kedua lapangan paru
 Auskultasi :  Auskultasi :
- SP = vesikuler - SP = vesikuler
 - ST = - - ST = -
Abdomen  Inspeksi : simetris  Inspeksi : simetris
 Palpasi : soepel, H/L/R  Palpasi : soepel, H/L/R
: Tidak teraba, Nyeri : Tidak teraba, Nyeri
tekan epigastrium (-) tekan epigastrium (-)
 Perkusi : tympani  Perkusi : tympani
 Auskultasi : peristaltik  Auskultasi : peristaltik
(+) Normal (+) Normal
Ekstremitas  Atas : akral hangat,  Atas : akral hangat,
Nadi 96 x/i, reguler, Nadi 88 x/i, reguler,
desah (-), T/V cukup, desah (-), T/V cukup,
CRT < 3” CRT < 3”
 Bawah : akral hangat,  Bawah : akral hangat,
T/V cukup, CRT <3” T/V cukup, CRT <3”
Genitalia Os merupakan seorang laki- Os merupakan seorang laki-
laki dan tidak ada kelainan di laki dan tidak ada kelainan di
genitalia genitalia
Diagnosis DHF tanpa syok DHF tanpa syok
Terapi - Bed Rest Paracetamol 3x350 (k/p)
- IVFD RL 24 gtt/i
(Makro)
- Inj. Ranitidine 50
mg/12 jam/IV (k/p)
- Paracetamol 3x350mg
(k/p)
Usul Darah rutin Pulang
Hasil darah lengkap - HGB :12,50 g/dl
- PLT : 150x103/µl
- HCT :37,50%