PENGKAJIAN INDIVIDU

NAMA PANTI/SASANA :
ALAMAT PANTI/SASANA :
TANGGAL MASUK :
NO. REGISTER :
I. IDENTITAS
A. Nama :
B. Jenis Kelamin :
C. Umur :
D. Agama :
E. Status perkawinan :
F. Pendidikan terakhir :
G. Pekeriaan terakhir :
H. Alamat rumah :

II. ALASAN BERADA DI PANTI:

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini :

2. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan:

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. BIOLOGIS
1. Pola Makan :

2. Pola Minum :

3. Pola Tidur :

4. Pola Eliminasi (B.A.B / B.A.K) :

5. Kebersihan diri :
B. PSIKOLOGIS
Keadaan Emosi :

C. SOSIAL
1. Dukungan Keluarga :

2. Hubungan Antar Penghuni :

3. Hubungan Dengan Orang Lain :

D. SPIRITUAL / KULTURAL
1. Pelaksanaan Ibadah :

2. Keyakinan tentang Kesehatan :

E. Aktifitas sehari-hari :

F. Rekreasi :

G. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital:
- Keadaan umum :
- Kesadaran :
- Suhu :
- Nadi :
- Tekanan darah :
- Pernafasan :
- Tinggi badan :
- Berat badan :

B. Kebersihan perorangan
1. Kepala:
- Rambut :
Inspeksi :

Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
- Mata :
Inspeksi :
 Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
- Hidung :
Inspeksi :

Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
- Mulut :
Inspeksi :

Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
- Telinga :
Inspeksi :

Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

2. Leher :
Inspeksi :

Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
 3. Dada/ Thorax
- Dada :
Inspeksi :

Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

- Paru-paru :
Perkusi :
Auskultasi :

- Jantung :
Inspeksi :
Auskultasi :

4. Abdomen:
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :
Auskultasi :

5. Muskuloskeletal :
Inspeksi :

Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
6. Lain-lain
H. Keadaan Lingkungan sekitar :

V. INFORMASI PENUNJANG
- DIAGNOSA MEDIS :
- LABORATORIUM :
- TERAPI MEDIS :
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

No Diagnosa Tujuan dan Keriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan
 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU/KELUARGA

Nama Pasien :
Ruang/wisma :
Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan