FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

Nama Rumah Sakit/Panti Werdha :

Tanggal Masuk :
Nomer Register :

I. IDENTITAS
A. Nama :
B. Jenis Kelamin :
C. Umur :
D. Agama :
E. Status Perkawainan :
F. Pendidikan Terakhir :
G. Pekerjaan Terakhir :
H. Alamat Rumah :

II. ALASAN/KELUHAN MASUK RS/PANTI

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
B. Masalah kesehatan keluarga/keturunan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Biologis
A.1 Pola Makan
A.2 Pola Minum
A.3 Pola Tidur
A.4 Pola Eliminasi (BAB dan BAK)
A.5 Kebersihan Diri
B. Psikologis
B.1 Fungsi Kognitif-Afektif
B.2 Fungsi Psikologis
 C. Sosial
C.1 Dukungan Keluarga
C.2 Hubungan dengan Orang Lain
D. Spiritual-Kultural
D.1 Pelaksanaan Ibadah
D.2 Keyakinan tentang Kesehatan
E. Aktivitas Sehari-hari (ADL)
F. Rekreasi

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
A.1 Keadaan Umum :
A.2 Kesadaran :
A.3 Suhu :
A.4 Nadi :
A.5 Tekanan Darah :
A.6 Pernafasan :
A.7 Tinggi Badan :
A.8 Berat Badan :

B. Pemeriksaan Fisik
B.1 Kepala :
- Rambut :
- Mata :
- Hidung :
- Mulut :
- Telinga :
B.2 Leher :
B.3 Dada/Thorax :
- Dada :
- Paru-paru :
- Jantung :
B.4 Abdomen :
B.5 Muskuloskeletal :
B.6 Lain-lain :

VI. KEADAAN LINGKUNGAN SEKITAR

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
VII. INFORMASI PENUNJANG
A. Diagnosis Medis :
B. Hasil Pemeriksaan Lab :
C. Hasil Pemeriksaan Lainnya :

VIII. TERAPI MEDIS