Lampiran A

PENGKAJIAN INDIVIDU
NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT PUSKESMAS :
TANGGAL MASUK :
NO. REGISTER :
I.IDENTITAS
A. Nama :
B. Jenis Kelamin :
C. Umur :
D.Agama :
E. Status perkawinan :
F. Pendidikan terakhir :
G.Pekerjaan terakhir :
H. Alamat rumah :
II.ALASAN KEPUSKESMAS :

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini

2. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan

IV.KEBIASAAN SEHARI-HARI
A.BIOLOGIS
1. Pola Makan :
2.Pola Minum :
3. Pola Tidur :
4. Pola Eliminasi (B.A.B/B.A.K) :
5. Kebersihan diri :
B. PSIKOLOGIS
Keadaan Emosi :

C.SOSIAL
1.Dukungan Keluarga :
2. Hubungan Antar Penghuni :
3. Hubungan Dengan Orang Lain :

D.SPIRITUAL / KULTURAL
1.Pelaksanaan Ibadah :
2.Keyakinan tentang Kesehatan :

E. Aktifitas sehari-hari :

F. Rekreasi :

G.PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital:
Keadaan umum
Kesadaran :
Suhu :
Nadi :
Tekanan darah :
Pernafasan :
Tinggi badan :
Berat badan :

B. Kebersihan perorangan
1. Kepala :
Rambut :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :

2. Leher :
3. Dada/Thorax :
Dada :
Paru-paru :
Jantung :
4.Abdomen :
5.Muskuloskeletal :
6.Lain-lain :

H. Keadaan Lingkungan sekitar :

VI.INFORMASI PENUNJANG
- DIAGNOSA MEDIS :
- LABORATORIUM :
- TERAPI MEDIS :
 Lampiran B
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA
1. Identitas Umum Keluarga
A. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku : No.Telepon :
B. Komposisi Keluarga

Hubungan
No Nama L/P Umur Pekerjaan Pendidikan
Keluarga

Genogram
 Keterangan :

C. Tipe keluarga
1. Jenis Tipe Keluarga

2. Masalah yang terjadi dengan ytpe keluarga tersebut

D. Suku Bangsa
1. Asal suku bangsa

2. Budaya yang berhubungan dengan Kesehatan

E.Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi Kesehatan

F. Status Sosial Ekonomi Keluarga

1. Anggota keluarga yang mencari nafkah

2. Penghasilan

3. Upaya lain

4. Harta benda yang dimiliki (perabot, tranfortasi, dll)

5. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan

G.Aktivitas Rekreasi Keluarga

II. Riwayat & Tahap Perkembangan Keluarga:
H. Tahap perkembangan keluarga saat ini

I. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya

J. Riwayat kesehatan keluarga inti

1. Riwayat Kesehatan saat ini

2. Riwayat penyakit keturunan

3. Riwayat Kesehatan masing-masing anggota keluarga

No. Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan yang

kesehatan Kesehatan telah dliakukan
 4. Sumber pelayanan Kesehatan yang dimanfatkan

5. Riwayat Kesehatan keluarga sebelumnya

III. Pengkajian Lingkungan

1. Karakteristik rumah
a. Luas Rumah

b. Tipe Rumah

c. Kepemilikan

d. Jumlah dan ratio kamar/ruangan

e. Ventilasi/jendela

f. Pemanfaatan ruangan

g. Septic tank:ada/tdk Letak:

h. Sumber air minum

i. Kamar mandi/WC

j. Sampah/limbah RT

k. Kebersihan lingkungan
 2. Karakteristik tetangga & komunitas RW
a. Kebiasaan

b. Aturan/kesepakatan

c. Budaya

3. Mobilitas geografis keluarga

4. Perkumpulan keluarga & interaksi dengan masyarakat

5. Sistem pendukung keluarga

IV. Struktur keluarga

1. Pola komunikasi keluarga
 2. Struktrur kekuatan keluarga

3. Struktur peran keluarga

4. Nilai dan norma budaya keluarga

V. Fungsi keluarga
1. Fungsi Afektif

2. Fungsi sosialisasi
a. Kerukunan hidup dalam keluarga

b. Interaksi dan hubungan dalam keluarga

 c. Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan

d. Kegiatan keluarga waktu senggang

e. Pertisipasi dalam kegiatan sosial

3. Fungsi perawatan kesehatan keluarga

4. Fungsi ekonomi

VI. Stres dan koping keluarga

1. Stressor jangka pendek

2. Stressor jangka panjang

3. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah

4. Strategi koping yang digunakan

5. Strategi adaptasi disfungsional

VII. Keadaan Gizi Keluarga
1. Pemenuhan Gizi

2. Upaya lain

VIII. Harapan Keluarga

1. Terhadap masalah kesehatannya

2. Terhadap petugas Kesehatan yang ada

XI. Pemeriksaa Fisik
No Variabel
1. Riwayat penyakit saat ini

2. Keluhan yang dirasakan

3. Tanda dan gejala

4. Riwayat penyakit sebelumnya

5. Tanda-tanda vital

6. Sistem kardiovaskuler
7. Kepala

8. Mata

9. Hidung

10. Telinga

11. Mulut

12. Leher

13. Dada

14. Abdomen

15. Ekstremitas atas daa bawah

16. Kulit