FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

Nama Panti :
Alamat Panti :
Tanggal masuk :
No. Register :

A. IDENTITAS DIRI
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Perkawinan :
6. Pendidikan Terakhir :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

B. ALASAN MASUK PANTI

C. ALASAN DIKUNJUNGI

D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Masalah Kesehatan Yang pernah Dialami
 2. Masalah Kesehatan Keluarga

E. KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Biologis
 Pola Makan

 Pola Minum

 Pola Tidur

 Pola Eliminasi
BAK :

BAB :

 Aktivitas sehari-hari

 Rekreasi

b. Psikologis

c. Sosial
 Hubungan Antar Keluarga
  Hubungan dengan lingkungan

d. Spiritual
 Pelaksanaan Ibadah

 Keyakinan Tentang Kesehatan

F. PEMERIKSAAN
 Tanda Vital : TD …………. N ………… P ………… S …………
 Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) dan Kesehatan perorangan :

G. INFORMASI PENUNJANG
1. Diagnosa Medis :
2. Laboratorium :

3. Terapi Medis :