KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat rahmat-Nya
“Petunjuk Teknis Kesiapsiagaan Kondisi Darurat dan/atau Bencana di Rumah Sakit” dapat
diselesaikan. Indonesia merupakan negara yang sangat rawan bencana, baik bencana alam,
bencana non alam dan bencana sosial (akibat ulah manusia). Upaya mengurangi dampak
yang ditimbulkan akibat kejadian bencana tersebut, Rumah Sakit perlu meningkatkan
kesiapsiagaan dalam menghadapi keadaan darurat dan/atau bencana.

Buku petunjuk teknis ini menjelaskan lebih rinci tentang standar kesiapsiagaan menghadapi
kondisi darurat dan/atau bencana yang merupakan salah satu standar yang ada di
Permenkes No. 66 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit.
Peningkatan kualitas program khususnya kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat
dan/atau bencana di Rumah Sakit selalu menjadi prioritas kami, untuk itu kritik dan saran
membangun dari semua pihak sangat kami harapkan demi penyempurnaan buku ini.

Terima kasih kami sampaikan kepada tim penyusun dan semua pihak yang telah
berkontribusi dalam penyelesaian panduan ini. Diharapkan buku ini dapat memberikan
informasi bagi semua Rumah Sakit dalam menghadapi keadaan darurat dan/atau bencana.

Jakarta, Juni 2020

Direktur Kesehatan Kerja dan Olahraga

drg. Kartini Rustandi, M.Kes

I
i
II
 DAFTAR ISI

DAFTAR TABEL DAN BAGAN .......................................................................... v

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................... 1
A. Latar Belakang .................................................................................... 1
B. Tujuan ................................................................................................... 2
C. Sasaran ................................................................................................ 2
D. Ruang Lingkup ...................................................................................... 2
BAB II KONDISI DARURAT DAN/ATAU BENCANA ............................................ 3
A. Pengertian ............................................................................................ 3
B. Kriteria Kondisi darurat di Rumah Sakit ................................................... 3
C. Jenis bencana yang dapat berdampak pada kesiapan Rumah Sakit ........... 4
BAB III IDENTIFIKASI DAN PENILAIAN RISIKO KONDISI DARURAT
DAN/ATAU BENCANA DI RUMAH SAKIT ......................................................... 5
A. Proses Manajemen Risiko ...................................................................... 5
B. Metode Penilaian Risiko ......................................................................... 7
1) Hazard Identification, Risk Assessment, and Determining Control (HIRADC)
.......................................................................................................... 7
2) Hazard and Vulnerability Analysis (HVA) ................................................ 9
3) Hospital Safety Index (HSI) ................................................................ 13
4) Fire Safety Risk Assesment (FSRA) ...................................................... 15
BAB IV KESIAPSIAGAAN KONDISI DARURAT DAN/ATAU BENCANA
DI RUMAH SAKIT ......................................................................................... 17
A. Tim tanggap darurat dan/atau bencana .................................................. 17
B. Standar Prosedur Operasional (SPO) ...................................................... 22
C. Sistem Kode Darurat di Rumah Sakit ..................................................... 24
D. Tingkat Kesiapsiagaan Kondisi darurat dan/atau bencana ....................... 26
E. Rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda darurat sesuai dengan
standar dan pedoman teknis ................................................................ 26
F. Kedaruratan Kesehatan Masyarakat ....................................................... 29
BAB VI PELATIHAN DAN SIMULASI KONDISI DARURAT
DAN/ATAU BENCANA DI RUMAH SAKIT ......................................................... 39
A. Pelatihan .............................................................................................. 39
B. Simulasi ............................................................................................... 39
C. Evaluasi Simulasi Kondisi darurat dan/atau bencana ............................... 40
BAB VII PENUTUP ....................................................................................... 41
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 42
LAMPIRAN .................................................................................................. 43

III
IV
 DAFTAR TABEL DAN BAGAN

Tabel 1. Formulir Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Risiko di Rumah Sakit

Tabel 2. Contoh Matriks Risiko berdasarkan hasil identifikasi dan penilaian risiko

Tabel 3. Contoh Kategori Dampak terhadap keselamatan dan kesehatan

Tabel 4. Contoh Kategori Kemungkinan/ Probabilitas

Tabel 5. Hazard and Vulnerability Analysis (HVA) Kondisi darurat dan/atau bencana

Tabel 6. Kategori Hasil Perhitungan HSI

Tabel 7. Tingkat Status Kondisi Darurat dan/atau Bencana

Tabel 8. Contoh Desain dan Penempatan Rambu-rambu Keselamatan dan Tanda Darurat

Bagan 1. Struktur tim tanggap darurat dan/atau bencana

iv

V
VI
 BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Bencana adalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang mengancam dan mengganggu
kehidupan dan penghidupan masyarakat, yang disebabkan baik oleh faktor alam dan/atau
faktor nonalam maupun faktor manusia. Bencana yang disebabkan faktor alam sering kali
terjadi di Indonesia. Hal ini disebabkan secara geografis Indonesia terletak di cincin api
pasifik (wilayah dengan banyak aktivitas tektonik), sehingga terus menghadapi risiko
bencana berupa letusan gunung berapi, gempa bumi, banjir, dan tsunami. Data BNPB
tahun 2019, mengungkapkan bahwa kejadian bencana alam mengalami peningkatan
jumlah tiap tahunnya. Bencana ini berpotensi merusak bahkan menghancurkan
pemukiman, tempat kerja, tempat ibadah, termasuk fasilitas pelayanan kesehatan.
Sebagai contoh, gempa bumi di Kota Padang pada tahun 2009 menghancurkan 85 Rumah
Sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan. Gempa bumi dan tsunami yang terjadi di
Sulawesi Tengah tahun 2018 mengakibatkan 18 Rumah Sakit dan 167 fasyankes (117
Pustu dan 50 Puskesmas) mengalami kerusakan (Data Dinkes Provinsi Sulawesi Tengah,
Februari 2019).

Selain bencana yang disebabkan oleh alam, bencana juga bisa disebabkan oleh faktor non
alam diantaranya adalah outbreak, epidemic dan wabah penyakit. Bencana epidemi yang
menular hingga lintas negara berubah menjadi pandemi sehingga perlu diwaspadai.
Bencana pandemic sering disebabkan oleh Penyakit Infeksi Emerging dan Re-emerging
(PINERE) atau new - emerging infectious diseases. Setiap bencana akan menimbulkan
kerugian baik harta benda, kerusakan lingkungan bahkan korban jiwa. Rumah Sakit
sebagai salah satu fasilitas yang memberikan layanan kesehatan bagi korban bencana
diharuskan memiliki kesiapan dan rencana mitigasi untuk menghadapi bencana yang akan
terjadi, mengingat kejadian bencana dapat menimbulkan korban jiwa massal dan
kemungkinan Rumah Sakit tersebut juga terkena dampak bencana.

Manajemen darurat dan/atau bencana harus dapat dilakukan oleh Rumah Sakit sehingga
pada saat terjadi bencana, Rumah Sakit dapat diakses, dapat memberikan layanan
kesehatan terhadap korban bencana dan berfungsi maksimum dengan infrastruktur yang
sama sebelum terjadi bencana, selama bencana, dan segera setelah bencana (WHO,
2015). Program manajemen bencana Rumah Sakit mengarahkan perkembangan dan
eksekusi kegiatan yang mampu memitigasi, mempersiapkan, merespon, dan pemulihan
situasi dari suatu bencana.

Kementerian Kesehatan telah mengeluarkan Permenkes nomor 66 tahun 2016 tentang

Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS) yang mengatur tentang
penyelenggaraan SMK3RS (Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah
Sakit) dan melakukan penerapan standar K3RS, termasuk didalamnya kesiapsiagaan
Rumah Sakit menghadapi kondisi darurat dan/atau bencana. Dalam proses akreditasi,
Rumah Sakit diharuskan dapat mengembangkan dan memelihara program manajemen

1
 bencana untuk menanggapi becana baik bencana non alam, bencana alam atau lainnya
yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat (SNARS edisi 1.1).

Sehubungan dengan pertimbangan tersebut, perlu disusun petunjuk teknis

kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat dan/atau bencana di Rumah Sakit.

B. Tujuan
Sebagai acuan Rumah Sakit dalam melakukan upaya kesiapsiagaan menghadapi kondisi
darurat dan/atau bencana.

C. Sasaran
1) Pimpinan Rumah Sakit
2) Manajemen Rumah Sakit
3) Pengelola K3
4) Pegawai Rumah Sakit
5) Pasien
6) Pihak ketiga di Rumah Sakit / tenant
7) Pengunjung/ keluarga pasien

D. Ruang lingkup
Petunjuk teknis ini mengatur ketentuan-ketentuan yang dianjurkan untuk dilakukan oleh
Rumah Sakit dalam menghadapi kondisi darurat dan/atau bencana dari aspek pengelolaan
sumber daya yang ada untuk menghadapi bencana baik internal maupun bencana
eksternal Rumah Sakit. Lingkup kesiapsiagaan Rumah Sakit dalam menghadapi bencana
ekternal sebatas fungsi Rumah Sakit yaitu menerima rujukan korban bencana dari luar.

2 2
 BAB II KONDISI DARURAT DAN/ATAU BENCANA

A. Pengertian
• Darurat adalah suatu keadaan tidak normal/tidak diinginkan yang terjadi pada
suatu tempat/kegiatan yang cenderung membahayakan manusia, merusak
peralatan/harta benda atau merusak lingkungan sekitarnya yang masih dapat
ditangani oleh sumber daya internal Rumah Sakit.
• Bencana adalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang mengancam dan
mengganggu kehidupan dan penghidupan masyarakat yang disebabkan, baik oleh
faktor alam dan/atau faktor nonalam maupun faktor manusia sehingga
mengakibatkan timbulnya korban jiwa manusia, kerusakan lingkungan, kerugian
harta benda, dan dampak psikologi yang tidak dapat ditangani sendiri oleh sumber
daya internal Rumah Sakit.
• Kesiapsiagaan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk
mengantisipasi kondisi darurat dan/atau bencana melalui pengorganisasian serta
melalui langkah yang tepat guna dan berdaya guna.
• Tanggap darurat dan bencana adalah serangkaian upaya yang dilakukan
dengan segera pada saat kejadian darurat dan bencana untuk menangani dampak
buruk yang ditimbulkan, meliputi kegiatan penyelamatan dan evakuasi korban,
harta benda, pemenuhan kebutuhan dasar, perlindungan, pengurusan korban,
penyelamatan, dan pemulihan sarana prasarana.
• Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
• Penyakit Infeksi Emerging (PIE) adalah penyakit yang muncul dan menyerang
suatu populasi manusia untuk pertama kalinya atau telah ada sebelumnya namun
meningkat dengan sangat cepat, baik dalam jumlah kasus baru di dalam satu
populasi, ataupun penyebarannya ke daerah geografis yang baru (re-emerging
infectious disease) yang dapat berasal dari virus, bakteri dan parasit. Termasuk
kelompok PIE adalah penyakit yang pernah terjadi di suatu daerah di masa lalu,
kemudian menurun atau telah dikendalikan, namun kemudian dilaporkan lagi
dalam jumlah yang meningkat. Bentuk lainnya lagi adalah penyakit lama yang
muncul dalam bentuk klinis yang baru, yang bisa jadi lebih parah atau fatal.
• Kedaruratan Kesehatan Masyarakat adalah kejadian kesehatan masyarakat
yang bersifat luar biasa dengan ditandai penyebaran penyakit menular dan/atau
kejadian yang disebabkan oleh radiasi nuklir, pencemaran biologi, kontaminasi
kimia, bioterorisme dan pangan yang menimbulkan bahaya kesehatan dan
berpotensi menyebar ke lintas wilayah atau lintas negara.

B. Kriteria Kondisi darurat di Rumah Sakit

Beberapa kondisi darurat yang terjadi di Rumah Sakit antara lain

3
3
 1. Kedaruratan keselamatan dan keamanan (demonstrasi/ huru-hara, penculikan
bayi, kekerasan dalam Rumah Sakit dan risiko kecelakaan yang diakibatkan oleh
kondisi gedung)
2. Tumpahan bahan dan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
3. Kegagalan peralatan medik dan non medik
4. Kedaruratan utilitas Rumah Sakit meliputi kegagalan kelistrikan, kegagalan
ketersediaan air, kegagalan informasi teknologi/ IT, dan kegagalan sistem tata
udara
5. Outbreak/wabah/pandemi penyakit

Kondisi darurat di Rumah Sakit dapat berkembang menjadi bencana apabila tidak
dapat ditangani oleh sumber daya internal Rumah Sakit.

C. Jenis bencana yang dapat berdampak pada kesiapan Rumah Sakit

Potensi bahaya yang terjadi di Indonesia berdasarkan UU Nomor 24 tahun 2007
dikelompokkan menjadi 3 (tiga) jenis bencana yaitu bencana alam, bencana non
alam, dan bencana sosial.
1) Bencana Alam
− Gempa bumi
− Letusan gunung berapi
− Tsunami
− Tanah longsor
− Kekeringan
− Angin topan
− Gelombang pasang/badai
− Likuifaksi
− Banjir

2) Bencana Non Alam

− Kecelakaan transportasi
− Kegagalan konstruksi/teknologi
− Kebakaran hutan yang disebabkan oleh manusia
− Ledakan nuklir
− Dampak industri (kimia/biologi, dll)
− Pencemaran lingkungan
− Outbreak/Wabah/pandemi penyakit

3) Bencana Sosial
− Konflik sosial dipicu oleh kecemburuan sosial, budaya, ekonomi dan SARA
− Demonstrasi/ huru-hara
− Aksi teror
− Sabotase

4
4
 BAB III IDENTIFIKASI DAN PENILAIAN RISIKO KONDISI
DARURAT DAN/ATAU BENCANA DI RUMAH SAKIT

A. Proses Manajemen Risiko

Risiko adalah peluang peristiwa atau kondisi tidak pasti, apabila terjadi dapat memberikan
dampak positif atau negatif yang dapat mempengaruhi perubahan terhadap biaya, ruang
lingkup, dan kualitas pelayanan Rumah Sakit. Manajemen risiko adalah proses perumusan
dan pelaksanaan tindakan untuk memitigasi bahaya berdasarkan hasil penilaian risiko
(NRC 1983). Manajemen risiko bertujuan untuk meningkatkan peluang dan dampak
positif, serta mengurangi peluang dan dampak yang merugikan, misalnya menurunkan
kualitas pelayanan Rumah Sakit atau mengganggu fungsi operasional Rumah Sakit saat
kondisi darurat dan/atau bencana.

Program manajemen risiko keadaan darurat dan/ atau bencana Rumah Sakit dilakukan
melalui beberapa tahapan, sebagai berikut:
1. Penetapan Konteks
Manajemen bencana Rumah Sakit dimulai dari penetapan konteks yaitu menetapkan
ruang lingkup jenis kondisi darurat dan/atau bencana yang akan dikendalikan.
2. Identifikasi risiko
Identifikasi risiko meliputi segala jenis bahaya dan kelemahan sistem yang dapat
menyebabkan kondisi darurat dan/atau bencana dan berdampak pada penghentian
proses kerja atau layanan Rumah Sakit serta identifikasi sumber daya internal dan
ekternal yang dimiliki atau telah dipersiapkan oleh Rumah Sakit untuk menghadapai
kondisi darurat dan/ataubencana. Beberapa dokumen dan sumber data yang perlu
dipersiapkan saat melakukan identifikasi diantaranya sebagai berikut:
a. Analisis catatan rekaman data kejadian darurat dan/atau bencana
Analisis data insiden/kejadian darurat dan/atau bencana yang pernah terjadi
sebelumnya baik pada Rumah Sakit itu sendiri maupun di tempat lain termasuk
wabah/endemi.
b. Survey potensi risiko
Survey terhadap semua kondisi yang dapat menimbulkan kejadian darurat
dan/atau bencana. Survey dapat dilakukan dengan menggunakan daftar periksa
yang tidak terbatas pada :
1) Bahan
Melakukan analisis potensi risiko yang berasal dari bahan-bahan yang ada di
Rumah Sakit seperti Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan limbahnya.
2) Peralatan
Melakukan analisis semua peralatan yang berpotensi untuk terjadinya kondisi
darurat dan/atau bencana seperti peralatan radiologi/radioterapi, instalasi gas
medis sentral, peralatan laboratorium, genset, boiler, panel listrik dan
sebagainya.
3) Proses/ Metode
Melakukan analisis semua proses dan metode kerja yang berpotensi untuk
terjadinya kondisi darurat dan/atau bencana seperti tidak menutup dengan

5
5
 rapat tabung gas medis, proses penyimpanan tabung gas yang tidak tepat,
ketidakpatuhan terhadap SPO, pengujian alat yang tidak sesuai standar dan
sebagainya.
4) Kondisi Lingkungan
Melakukan analisis semua kondisi lingkungan kerja yang berpotensi
menimbulkan kondisi darurat dan/atau bencana seperti suhu ekstrim, penataan
ruangan kerja yang tidak sesuai standar dan sebagainya.
5) Faktor manusia
Melakukan analisis faktor manusia yang mempunyai kemungkinan menimbulkan
kondisi darurat dan/atau bencana seperti perilaku yang tidak aman dan
sebagainya.
Penilaian risiko adalah kegiatan untuk menilai tingkat kemungkinan dan tingkat
keparahan/kerusakan/penghentian proses pelayanan Rumah Sakit akibat kondisi
darurat dan/atau bencana. Ada beberapa metode penilaian risiko, diantaranya sebagai
berikut:
a. What if analysis (Analisis ‘Bagaimana Jika’);
b. Process Hazard Analysis (PHA);
c. Hazard Identification Risk Assessment and Determine Control (HIRADC);
d. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA);
e. Hazard Vulnerability Analysis (HVA);
f. Hospital Safety Index (HSI);
g. Fire Safety Risk Assesment (FSRA); dan lainnya

3. Analisis Risiko
Hasil penilaian risiko dilakukan analisis sehingga didapatkan informasi yang menjadi
dasar Rumah Sakit dalam menentukan prioritas bahaya yang perlu segera
dikendalikan, serta menentukan cara pengendalian terbaik untuk meminimalkan risiko.
Informasi hasil analisis penilaian risiko juga dapat menghasilkan data yang digunakan
untuk pengukuran kinerja, akreditasi fasilitas, peningkatan layanan, dan penilaian
kepatuhan terhadap peraturan.
4. Evaluasi Risiko
Langkah pertama dalam evaluasi risiko adalah menyusun rencana penanganan risiko.
Beberapa hal yang masuk dalam rencana penanganan risiko yaitu hasil identifikasi dan
penilaian risiko, penanggung jawab penanganan risiko, dan rencana aksi untuk
menguatkan peluang positif dan meminimalkan risiko yang tidak diinginkan.
Berdasarkan rencana penanganan risiko kemudian disepakati upaya penanganan risiko,
diantaranya sebagai berikut:
a. Mitigasi, tindakan pencegahan awal untuk mencegah atau mengurangi peluang
terjadinya risiko yang tidak diharapkan.
b. Kontigensi, tindakan yang diambil dalam merespon pencetus terjadinya risiko
sehingga dapat mengurangi dampak risiko yang tidak diinginkan.
c. Transfer, tindakan menggeser/memindahkan risiko ke dalam tanggung jawab
bagian lain.
d. Menolak risiko, yaitu tindakan merubah proses kerja atau sistem kerja atau alat
kerja sehingga hal tersebut tidak ada lagi dalam draft identifikasi risiko.

6 6
 e. Menerima risiko, yaitu kesadaran bahwa risiko tersebut merupakan bagian dari
pekerjaan dan menerima konsekuansi yang ditimbulkan.
5. Penanganan Risiko
Mengidentifikasi pilihan penanganan risiko dan memilih penanganan terbaik.
6. Monitoring dan review
Manajer yang ditunjuk untuk mengelola risiko harus memastikan setiap risiko yang
berhasil diidentifikasi dalam pemantauannya. Monitoring risiko meliputi proses
identifikasi, analisis, rencana pengendalian risiko, analisis ulang risiko yang masih
tersisa, pemantauan pemicu terjadinya risiko, mereview hasil intervensi terhadap
risiko.
7. Komunikasi Risiko
Melaporkan hasil pemantauan risiko secara berkala untuk menyesuaikan setiap
perubahan terkini.

1. Penetapan Konteks
latar belakang, ruang lingkup, tujuan, dan
Penetapan konteks lingkungan pengendalian
Kominukasi dan konsultasi

2. Identifikasi Risiko
mengidentifikasi risiko, waktu, sebab, dan proses
Monitoring dan reviu

terjadinya peristiwa risiko

Identifikasi risiko
Penilaian risiko

3. Analisa risiko
mencermati risiko dan tingkat pengendalian serta
menilai risiko
4. Evaluasi risiko
Analisa risiko
dilakukan untuk pengambilan keputusan mengenai
penanganan risiko
5. Penanganan risiko
Evaluasi risiko mengidentifikasi opsi penanganan risiko dan memilih
opsi terbaik
6. Monitoring dan reviu
memastikan penanganan dan langkah-langkah
Penanganan risiko lanjutan yang diperlukan
7. Komunikasi dan konsultasi
dilakukan terus menerus dengan cara
mengembangkan metode komunikasi dan pelaporan
Proses Manajemen Risiko kepada stakeholder internal maupun eksternal

B. Metode Penilaian Risiko

Untuk memudahkan identifikasi dan penilaian risiko kondisi darurat dan/atau bencana di
Rumah Sakit, terdapat beberapa instrumen yang dapat digunakan antara lain
• Hazard Identification, Risk Assessment, and Determine Control (HIRADC)
• Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
• Hospital Safety Index (HSI)
• Fire Safety Risk Assesment (FSRA)

1) Hazard I dentification, R isk Assessment, and Determining Control (HI R ADC)

Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk identifikasi dan penilaian risiko
adalah HIRADC (Hazard Identification, Risk Assessment, and Determine Control) atau
Identifikasi Bahaya, Penilaian, dan Pengendalian Risiko. Penggunaan instrumen ini
secara praktis dapat disesuaikan dengan kondisi Rumah Sakit masing-masing.

7 7
 Tabel 1. Formulir Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Risiko di Rumah Sakit

FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RISIKO

RS. ABC
LOKASI: Poli TANGGAL PENILAIAN: DIBUAT OLEH:
Skrining
DISAHKAN OLEH:
Bahaya Pengendalian Saat Risiko Awal Risiko Saat Ini Risiko
No Aktivitas Pekerjaan Risiko Rekomendasi Pengendalian PIC
Jenis Detail Ini P S R Akhir
1 Skrining Awal Pasien Biologi Kontak dengan pasien Terkontaminasi Pembuatan SPO 5 2 10 Pekatihan 3 1 3 Rendah
menggubakan thermo Droplet bakteri atau Penggunaan APD Penambahan APD berupa
virus. berupa masker face shield Kepala Unit
scanner dan oxymetri
bedah, apsron. pembuatan sign jaga jarak

2 Registrasi Pasien Biologi Diskusi dengan pasien, Terkontaminasi Pembuatan SPO 4 3 12 Pelatihan 2 1 2 Rendah Kepala Unit
penyerahan form isian bakteri atau Penggunaan APD Pemasangan barrier Sarpras
virus. berupa masker Mengubah form isian
bedah. menggunakan aplikasi digital

Ergonimi Nyeri Pembuatan SPO 3 2 6 2 1 2 Rendah Koordinator

Bekerja dengan komputer Pinggang Pelatihan ergonomi Registrasi
bekerja dengan
MSDS Peregangan
komputer

Tabel 2. Contoh Matriks Risiko berdasarkan hasil identifikasi dan penilaian risiko

KONSEKUENSI / SEVERITY
PELUANG /
PROBABILITY

8 8
 Tabel 3. Contoh Kategori Dampak terhadap keselamatan dan kesehatan
KATEGORI DAMPAK TERHADAP KESELAMATAN & KESEHATAN
1 Tidak ada dampak
2 Membutuhkan P3K
3 Membutuhkan perawatan medis

4 Menyebabkan cacat permanent

5 Menyebabkan kematian

Catatan : Untuk kategori dampak dapat disesuaikan definisi operasionalnya dengan kondisi
dan kejadian yang dapat ditimbulkan baik untuk keselamatan maupun kesehatan

Tabel 4. Contoh Kategori Kemungkinan/ Probabilitas

KATEGORI KETERANGAN

1 = sangat jarang Terjadi sekali dalam lima tahun

2= jarang Terjadi sekali dalam 1-2 tahun

3= mungkin Terjadi sekali dalam 1-2 tahun

4= sering Terjadi beberapa kali dalam setahun

5= sangat sering Terjadi dalam hitungan minggu atau bulan

Catatan : Untuk kategori kemungkinan/probabilitas dapat disesuaikan definisi operasionalnya

dengan kondisi dan kejadian yang dapat ditimbulkan baik untuk keselamatan/kesehatan

Pada kondisi bencana berupa outbreak/wabah/pandemi penyakit, Rumah Sakit akan

melakukan berbagai penyesuaian untuk memastikan operasional dapat berjalan,
namun tetap aman bagi karyawan, pasien, maupun pengunjung. Terjadinya
wabah yang mengakibatkan perubahan alur, penambahan kapasitas, atau
penambahan SDM, akan menyebabkan timbulnya risiko baru.

2) Hazard and Vulnerability Analysis (HVA)

Hazard and Vulnerability Analysis (HVA) merupakan instrumen untuk menilai
kerentanan Rumah Sakit terhadap kondisi darurat dan/atau bencana baik yang
berasal dari internal maupun eksternal Rumah Sakit. Pengisian instrumen HVA harus
melibatkan berbagai berbagai satuan kerja/unit/instalasi yang terkait.

Penilaian risiko kondisi darurat dan/atau bencana dilakukan dengan instrumen HVA
dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a. Menyiapkan instrumen HVA seperti pada tabel 1
b. Mengumpulkan data potensi bahaya yang ada di Rumah Sakit
c. Memasukkan data potensi bahaya ke dalam tabel HVA

99
 d. Menginput data yang menggambarkan situasi dan kondisi yang sebenarnya di
Rumah Sakit
e. Menghitung tingkat risiko semua kondisi darurat dan/atau bencana yang telah
d. Menginput data yang menggambarkan situasi dan kondisi yang sebenarnya di
diidentifikasi
Rumah Sakit
f. Menentukan prioritas kondisi darurat dan/atau bencana sesuai dengan hasil HVA
e. Menghitung tingkat risiko semua kondisi darurat dan/atau bencana yang telah
diidentifikasi pertemuan untuk penyebaran informasi prioritas hasil HVA
g. Menyelenggarakan
denganf. melibatkan
Menentukanpimpinan dan satuan
prioritas kondisi darurat kerja/unit/instalasi
dan/atau bencana sesuaiterkait
dengan hasil HVA
h. Melaporkan
g. Menyelenggarakan HVA kepada
hasil penilaian pertemuan pimpinan
untuk tertinggi
penyebaran Rumah
informasi Sakit hasil HVA
prioritas
i. Melakukan dengan melibatkan
review hasil penilaian HVA
pimpinan dan satuan kerja/unit/instalasi
minimal 1 (satu) tahunterkait sekali atau jika
terjadi h. Melaporkan kejadian
perubahan/ yangHVA
hasil penilaian kepada pimpinan
berdampak pada HVAtertinggi Rumah Sakit
i. Melakukan review hasil penilaian HVA minimal 1 (satu) tahun sekali atau jika
terjadi perubahan/ kejadian yang berdampak pada HVA
Proses penilaian risiko dengan instrumen HVA di Rumah Sakit sesuai tabel dibawah ini :
Hazard
Tabel 5.Proses and Vulnerability
penilaian risiko dengan Analysis
instrumen(HVA)
HVA diKondisi darurat
Rumah Sakit dan/atau
sesuai bencana
tabel dibawah ini :
Tabel 5. Hazard andDAMPAK = Analysis
Vulnerability (LUAS (HVA)
KEJADIAN - MITIGASI)
Kondisi darurat dan/atau bencana
PROBABILITAS DAMPAK DAMPAKDAMPAK
DAMPAK = (LUAS KEJADIAN - MITIGASI)
RESPON RESPON RISIKO
KESIAPAN
KEJADIAN MANUSIA DAMPAK
PROBABILITAS PROPERTI
DAMPAK BISNIS
DAMPAK INTERNAL
RESPON EXTERNAL
RESPON RISIKO
KESIAPAN
KEJADIAN MANUSIA PROPERTI BISNIS INTERNAL EXTERNAL
Masyarakat/
Kemungkian Kehilangan Waktu,
Probabilitas akan KehilanganGangguan Pra Bantuan
Masyarakat/ Ancaman
meninggalKemungkian
dan kerusakan Waktu,
efektifitas,
terjadi Probabilitas akan meninggal dan kerusakan
Gangguan Perencanaan
pelayanan Pra
efektifitas,
Bantuandan Ancaman
umum relatif*
atau cedera
terjadi fisik pelayanan Perencanaan sumberdaya umum dan relatif*
atau cedera fisik sumberdaya suplai
suplai
0 0==N/A 0 = N/A
0 = 0N/A
= N/A
N/A 0 = N/A
0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 1 = Tinggi 1 1==Tinggi
Tinggi 11 ==Tinggi
Tinggi
1 = Rendah 1 = Rendah
1 = Rendah1 = Rendah
1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Tinggi 2 = Moderat 2 = Moderat
NILAI 1 = Rendah 1 = Rendah 2 = Moderat 2 = Moderat 2 = Moderat 0 - 100%
2 = Moderat
NILAI
2 = Moderat 2 = Moderat
2 = Moderat 2 = Moderat
2 = Moderat 2 = Moderat2 = Moderat
2 = Moderat 3 3==Rendah
Rendah Rendah 0 - 100%
33 ==Rendah
3 = Tinggi 3 = Rendah
3 = Rendah
3 = Tinggi 3 = Tinggi
3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Tinggi
3 = Tinggi atautidak
atau tidak atau
atautidak
tidak
atauatau tidak
tidak adaada ada ada
ada ada

Untuk HVA diisi dengan masing-masing menilai kerentanan Rumah Sakit terhadap
Untuk HVAkondisi
diisidarurat
dengan dan/atau bencana baik
masing-masing yang berasal
menilai dari internal
kerentanan Rumah maupun
Sakit eksternal
terhadap
Rumah dan/atau
kondisi darurat Sakit yangbencana
diantarabaik
terkait berasalhuman
yangdengan disaster, maupun
dari internal natural disaster,
eksternal
technological disaster, hazard material disaster termasuk disease disaster.
Rumah Sakit yang diantara terkait dengan human disaster, natural disaster,
technological disaster, hazard material disaster termasuk disease disaster.
HVA diisi oleh tim kewaspadaan bencana yang Sebagian besar terdiri dari unsur
direksi, manajemen, K3, Mutu, PPI (terkait wabah) bagian umum/logistik, IGD/Medis,
HVA diisipemeliharaan
oleh tim kewaspadaan
sarana, sanitasi,bencana
penunjangyang
medikSebagian besar
dan penunjang nonterdiri dari yang
medik serta unsur
direksi, manajemen,
dimungkinkanK3, Mutu,
terlibat PPIkondisi
dalam (terkait wabah) bagian umum/logistik, IGD/Medis,
bencana.
pemeliharaan sarana, sanitasi, penunjang medik dan penunjang non medik serta yang
Pengisian angka dalam kolom dapat mengacu beberapa hal antara lain:
dimungkinkan terlibat dalam kondisi bencana.
Probabilitas (kemungkinan) terjadinya suatu kondisi darurat dan/atau
•
bencana. Untuk menentukan probabilitas dapat dipertimbangkan risiko yang
Pengisian angka dalamdan
diketahui, kolom
data dapat
historismengacu beberapa
(apakah pernah terjadihal antara lain:
sebelumnya).
• Probabilitas (kemungkinan)
- Poin 0 tidak pernah (NA) : kondisi darurat atau bencana tidakdarurat
terjadinya suatu kondisi mungkin dan/atau
terjadi
bencana.- Untuk menentukan
Poin 1 jarang probabilitas
(rare) : kondisi dapat
darurat atau dipertimbangkan
bencana risiko
terjadi < 30 tahun sekaliyang
diketahui, dan data historis (apakah pernah terjadi sebelumnya).
- Poin 0 tidak pernah (NA) : kondisi darurat atau bencana tidak mungkin terjadi
10
- Poin 1 jarang (rare) : kondisi darurat atau bencana terjadi < 30 tahun sekali

10 10
 - Poin 2 kadang-kadang (occasional) : bencana terjadi setiap 5 tahun sekali tapi
lebih dari sekali dalam setiap 30 tahun
- Poin 3 sering (frequent) : bencana terjadi lebih sering dari sekali setiap 5
tahun
• Dampak manusia yaitu potensi cedera atau kematian pada staf atau pada
pasien
- Poin 0 tidak ada dampak : Tidak ada dampak yang berarti/bahaya yang
mempengaruhi masyarakat, kalaupun terjadi pengaruhnya minimal
- Poin 1 rendah : Dampak rendah berarti kejadian bencana umumnya
melibatkan ancaman terhadap sejumlah masyarakat. Mungkin ada beberapa
penduduk yang luka ringan dan membutuhkan pertolongan pertama.
- Poin 2 moderat : Dampak sedang berarti kejadian bencana menyebabkan
sejumlah besar penduduk cidera yang membutuhkan perawatan medis lebih
lanjut.
- Poin 3 tinggi : Dampak yang lebih besar berarti kejadian bencana terjadi pada
masyarakat luas atau daerah yang terkonsentrasi dengan dampak yang parah.
Ini dapat mengakibatkan sejumlah besar kematian dan cidera yang melibatkan
evakuasi besar-besaran dan atau membutuhkan tempat penampungan.
• Dampak properti yaitu adanya biaya untuk menggantikan atau membangun
kembali, biaya untuk penggantian sementara (sewa, pembelian), biaya untuk
memperbaiki, waktu untuk pulih/bertahan dalam bisnis melanjutkan pelayanan
secara normal
- Poin 0 tidak ada dampak : Tidak ada dampak berarti, ada kemungkinan sedikit
atau tidak ada bahaya yang mempengaruhi masyarakat atau, jika itu terjadi,
kerusakan terhadap kalaupun terjadi pengaruhnya minimal
- Poin 1 rendah : Dampak terbatas berarti kejadian bencana umumnya
melibatkan hanya kerusakan properti publik atau swasta. Sumber daya lokal
dapat memperbaiki atau mengganti properti yang rusak
- Poin 2 moderat : Dampak sedang berarti kejadian bencana menyebabkan
kerusakan moderat di area yang luas atau terkonsentrasi. Kerusakan terhadap
properti publik dan swasta dapat melebihi sumber daya lokal untuk
memperbaiki atau mengganti
- Poin 3 tinggi : Dampak yang lebih luas berarti dampak kejadian menyebabkan
kerusakan berat pada properti publik dan swasta di area yang luas atau daerah
terkonsentrasi dengan dampak yang parah. Besarnya bencana dapat
menghasilkan deklarasi pemerintah bencana besar/ nasional atau darurat
• Dampak bisnis yaitu gangguan bisnis, staf tidak dapat melaporkan pekerjaan,
pelanggan tidak dapat mencapai fasilitas, perusahaan yang melanggar perjanjian
kontrak, pengenaan denda dan hukuman atau biaya hukum, gangguan pasokan
yang kritis, gangguan distribusi pada produk, reputasi dan citra publik, dan
dampak keuangan/beban
- Poin 0 tidak ada dampak : Tidak ada dampak berarti, ada kemungkinan sedikit
atau tidak ada bahaya yang mempengaruhi masyarakat atau, jika itu terjadi,
tidak akan mengganggu jalannya pelayanan

11 11
 - Poin 1 rendah : Dampak rendah berarti kejadian bencana umumnya
mempengaruhi pelayanan namun hanya dalam waktu kurang dari 2 jam
- Poin 2 moderat : Dampak sedang berarti kejadian bencana umumnya
mempengaruhi pelayanan namun hanya dalam waktu kurang lebih dari 8 jam
- Poin 3 tinggi : Dampak yang lebih luas berarti dampak kejadian umumnya
mempengaruhi pelayanan namun hanya dalam waktu kurang lebih dari 24 jam
• Kesiapan meliputi status rencana saat ini, frekuensi latihan, status pelatihan,
asuransi, ketersediaan sumber alternatif untuk pelayanan
- Poin 0 tidak ada : Tidak ada kesiapan sama sekali untuk menghadapi bencana
yang akan terjadi
- Poin 1 tinggi : Kesiapan yang dilakukan sudah terbentuk, bisa dilihat dari
adanya dokumen, SDM, dan simulasi risiko bencana yang terjadi
- Poin 2 sedang : Kesiapan yang dilakukan sudah terbentuk, namun hanya
berupa dokumen dan SDM
- Poin 3 rendah : Kesiapan yang dilakukan sudah terbentuk namun hanya
berupa dokumen
• Respon internal meliputi jenis persediaan yang ada apakah memenuhi
kebutuhan, volume persediaan yang ada, distribusi pasokan, ketersediaan staf,
ketersediaan sistem cadangan, kemampuan sumber daya internal untuk bertahan
terhadap bencana.
- Poin 0 tidak ada : Tidak ada sama sekali
- Poin 1 tinggi : Respon tinggi yaitu sudah ada tim darurat dan sudah mengikuti
pelatihan kegawatdaruratan
- Poin 2 sedang : Respon sedang yaitu sudah ada tim darurat namun belum
diikutsertakan pelatihan
- Poin 3 rendah : Respon rendah yaitu belum ada tim darurat yang jelas
• Respon eksternal meliputi jenis perjanjian dengan lembaga masyarakat/latihan,
koordinasi dengan lembaga lokal/nasional, koordinasi dengan fasilitas perawatan
kesehatan yang lebih tinggi, koordinasi dengan fasilitas pengobatan khusus,
sumber daya masyarakat
- Poin 0 tidak ada : Tidak ada sama sekali
- Poin 1 tinggi : Respon tinggi yaitu Rumah Sakit sudah melakukan kerjasama
dengan semua instansi terkait adanya bencana yang terjadi
- Poin 2 sedang : Respon sedang yaitu Rumah Sakit sudah melakukan
kerjasama dengan beberapa instansi
- Poin 3 rendah : Respon rendah yaitu Rumah Sakit belum melakukan kerjasama
namun sudah ada rencana untuk melakukan kerjasama.

Nilai Risiko adalah pengkalian probabilitas dengan dampak.

Dalam menentukan prioritas penanganan kondisi darurat dan/atau bencana, dapat

mempertimbangkan:
a. Kondisi darurat dan/atau bencana dengan nilai total risiko > 55%

12 12
 b. Kondisi darurat dan/atau bencana dengan nilai total risiko dibawah 55% tetapi
harus dibuat penanganan sesuai rekomendasi dan ketentuan dari hasil
akreditasi
c. Kondisi darurat dan/atau bencana dengan nilai total risiko dibawah 55% tetapi
merupakan kondisi darurat dan/atau bencana dengan nilai total terbesar
pertama dan kedua

Setelah perhitungan menggunakan tabel, selanjutnya dilakukan analisis dengan

membandingkan hasil identifikasi HVA yang dilakukan di satuan kerja/unit/instalasi
dengan standar yang wajib dipenuhi didalam proses penanggulangan terjadinya
bencana.

3) Hospital Safety I ndex (HSI)

Hospital Safety Index (HSI) merupakan salah satu instrumen yang digunakan untuk
menilai suatu Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan tetap beroperasi,
berfungsi dan memberikan pelayanan dalam kondisi darurat dan/atau bencana. HSI
membantu pengambil kebijakan untuk menentukan secara cepat tindakan yang
diambil untuk meningkatkan keamanan dan kemampuan Rumah Sakit dalam
merespon kondisi darurat dan/atau bencana dengan fokus kepada pencegahan,
mitigasi, respon darurat dan pemulihan.

Penilaian menggunakan Hospital Safety Index (HSI) dibagi menjadi 4 (empat) bagian
penilaian yaitu :

a. Bahaya yang berdampak pada keamanan Rumah Sakit dan peran Rumah
Sakit dalam pengelolaan kondisi darurat dan/atau bencana
Pada aspek ini menilai secara cepat bahaya internal dan eksternal Rumah Sakit
dan keadaan geoteknik tanah yang dapat mempengaruhi keamanan dan fungsi
Rumah Sakit. Pada aspek ini juga mengidentifikasi risiko bencana alam yang
mungkin terjadi pada geografis layanan kesehatan, contohnya apakah memiliki
risiko terjadi gempa bumi, gunung meletus atau bencana alam lainnya.

b. Keamanan Struktur Bangunan

Pada aspek ini Rumah Sakit akan dievaluasi bagaimana keamanan struktur fasilitas
yang melibatkan penilaian dari jenis struktur, bahan, dan paparan sebelumnya
terhadap bencana alam dan lainnya. Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah
struktur memenuhi standar untuk memberikan pelayanan kepada penduduk
bahkan dalam kasus bencana besar, atau apakah bisa berdampak dengan
membahayakan integritas struktural, dan kapasitas fungsional pada saat
terjadinya bencana.
Keamanan struktur bangunan dibagi menjadi 2 (dua) bagian yaitu apakah Rumah
Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan terdampak bahaya dan kerentanan
terhadap bencana. Penilaian kedua apakah struktur fasilitas berdampak atau rusak
dan bagaimana kerusakan dapat diperbaiki.

1313
 c. Keamanan Non-Struktural
Kegagalan non-struktural biasanya tidak membahayakan stabilitas bangunan,
tetapi bisa membahayakan orang dan isi bangunan. Pada aspek ini akan dilakukan
evaluasi dan verifikasi stabilitas elemen non-struktural dan apakah peralatan dapat
berfungsi selama dan setelah bencana. Analisis ini meliputi akses dan rute keluar
dari Rumah Sakit, keamanan jaringan kritis seperti sistem air, listrik, komunikasi,
sistem HVAC (Heating, Ventilation and Air-Conditioning), serta peralatan
diagnostik, dan perawatan medis.

d. Pengelolaan kondisi darurat dan/atau bencana

Aspek pengelolaan kondisi darurat dan/atau bencana, Rumah Sakit akan
melakukan evaluasi kesiapan sumber daya manusia Rumah Sakit dalam merespon
kondisi darurat dan/atau bencana. Hal ini dapat diketahui dari koordinasi tim
Rencana Hospital Disaster Management, pusat komando bencana, respon dan
rencana pemulihan Rumah Sakit, manajemen komunikasi dan informasi,
ketersediaan SDM, logistik dan keuangan, layanan dan dukungan pasien,
dekontaminasi, manajemen korban, keselamatan dan keamanan staf.

Perhitungan nilai Hospital Safety I ndex (HSI)

Perhitungan nilai HSI menggunakan formulir (kalkulator HSI) yang dikeluarkan oleh
WHO dan dapat diunduh di media elektronik
(https://www.who.int/hac/techguidance/preparedness/hospital_safety_index_forms.p
df). Langkah pertama yaitu tim evaluasi mengisi dengan lengkap semua aspek
penilaian berdasarkan situasi dan kondisi sebenarnya di Rumah Sakit. Selanjutnya,
hasil penilaian semua aspek dimasukkan dalam instrumen dalam link yang berisi
formula rumus perhitungan. Perhitungan berdasarkan bagaimana penilaian setiap
item pertanyaan, pentingnya item dalam masing-masing aspek penilaian dan kepada
keseluruhan keamanan Rumah Sakit dalam menghadapi kondisi darurat dan/atau
bencana. Dalam melakukan perhitungan, tim evaluasi harus mendapatkan pelatihan
terlebih dahulu.

HSI diisi oleh tim kewaspadaan bencana yang didalamnnya ada yang sudah
mendapatkan pelatihan HSI dan Sebagian besar terdiri dari unsur direksi/
manajemen, K3, Mutu, PPI (terkait wabah) bagian umum/logistik, IGD/Medis,
pemeliharaan sarana, sanitasi, penunjang medik dan penunjang non medik serta
yang dimungkinkan terlibat dalam kondisi bencana.

Hasil perhitungan akhir HSI akan mendapatkan 3 (tiga) kategori kesiapsiagaan

Rumah Sakit dalam menghadapi bencana yaitu kategori A, B, dan C.

14 14
 Tabel 6. Kategori Hasil Perhitungan HSI
Safety Index Klasifikasi Implementasi

0 – 0,35 C Keselamatan suatu fasilitas kesehatan dan isinya

berada dalam risiko saat menghadapi situasi
bencana
0,36 – 0,65 B Fasilitas kesehatan dinilai dapat bertahan pada
situasi bencana tapi peralatan dan pelayanan
penting lainnya berada dalam risiko
0,66 – 1 A Fasilitas kesehatan dapat melindungi hidup
manusia yang ada di dalamnya dan dinilai dapat
tetap berfungsi dalam situasi bencana

4) Fire Safety R isk Assesment (FSRA)

Rumah Sakit harus merencanakan dan menerapkan suatu program untuk
pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran, serta penyediaan sarana jalan
keluar yang aman sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
Rumah Sakit perlu melakukan penilaian risiko terjadinya kebakaran secara berkala.

Penilaian risiko kebakaran harus mencakup identifikasi sumber potensi bahaya

kebakaran berdasarkan setiap proses kerja yang mungkin dilakukan di Rumah Sakit,
identifikasi orang yang berisiko untuk terkena bahaya, melakukan evaluasi, eliminasi,
reduksi dan proteksi terhadap potensi risiko. Instrumen penilaian risiko kebakaran
dapat disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing Rumah Sakit.

15
15
16
 BAB IV KESIAPSIAGAAN KONDISI DARURAT DAN/ATAU
BENCANA DI RUMAH SAKIT

Kesiapsiagaan kondisi darurat dan/atau bencana berdasarkan hasil penilaian menggunakan

instrumen HIRADC, HVA, HSI, dan FSRA dapat dilakukan dengan menyusun rencana
tanggap darurat dan/atau bencana. Rencana tanggap darurat dan/atau bencana merupakan
suatu rencana formal tertulis yang dibuat dan disusun oleh tim tanggap darurat dan/atau
bencana Rumah Sakit yang disahkan oleh Pimpinan Tertinggi Rumah Sakit, dilanjutkan
dengan sosialisasi dan pelatihan.

A. Tim tanggap darurat dan/atau bencana

Tim tanggap darurat dan/atau bencana atau Incident Command System harus terdiri
dari sumber daya manusia yang yang memiliki pengetahuan atau sudah terlatih, dengan
jumlah anggota yang memadai dan menunjuk seorang pemimpin/ ketua tim. Setiap
satuan kerja/ unit/ instalasi menugaskan 1 (satu) orang sebagai anggota tim tanggap
darurat dan/ atau bencana.

Tim tanggap darurat dan/atau bencana dapat terdiri atas:

1. Pimpinan kondisi darurat dan/atau bencana/ Incident Commander
2. Penanggung jawab informasi publik/Public Information Officer
3. Penanggungjawab pusat dan penghubung/ koordinasi/ Liaision Officer
4. Tim Ahli/ Expert team
5. Penanggung jawab keselamatan kerja/Safety Officer
6. Penanggung jawab operasional medis dan/atau non medis/ Operations Section
Chief
7. Penanggung jawab perencanaan/ Planning Section Chief
8. Penanggung jawab logistik/ Logistics Section Chief
9. Penanggung jawab keuangan/administrasi/ Finance/Administration Section Chief

Tim dapat dikembangkan sesuai dengan sumber daya yang ada di Rumah Sakit.
Bagan 1. Struktur tim tanggap darurat dan/atau bencana
Pimpinan kondisi darurat/
Incident Commander
Commander
Humas/ Public
Information Officer Expert Team/Tim Ahli

Pusat dan Informasi/

Liason Officer PJ K3/ Safety Officer

PJ Operasional/ PJ Perencanaan/ PJ Logistic/ Logistic PJ Keuangan/administrasi/

Operations Section Planning Section Chief Section Chief 17
Finance/Administration
Chief Section Chief

17
Uraian tugas masing-masing penanggung jawab sebagai berikut:

No Nama Jabatan Tugas Jabatan

1 Pimpinan kondisi darurat • Pimpinan kondisi darurat dan/atau bencana

dan/atau bencana/ Incident berasal dari jajaran direksi yang dapat
Commander dihubungi pada saat bencana
• Memberikan arahan seluruh kegiatan yang
dilakukan di pusat komando, mengatur
waktu operasional tim, merencanakan
strategi dan prioritas dalam melaksanakan
rencana tanggap darurat dan/atau bencana
• Memiliki wewenang untuk menunjuk
penanggung jawab pusat informasi publik,
penanggung jawab penghubung,
penanggung jawab K3, penanggung jawab
operasional medis dan/atau non medis,
penanggung jawab logistik, penanggung
jawab keuangan/administrasi, penanggung
jawab perencanaan
• Membuat keputusan untuk pembatasan
akses
2 Penanggung jawab pusat • Penanggung Jawab Pusat Informasi Publik
informasi publik/ Public adalah Kepala Bagian Pemasaran/Humas/
Information Officer Promkes atau yang dedelegasikan oleh
direksi
• Penanggung jawab informasi publik
bertanggung jawab dalam penyebaran
informasi kedalam dan keluar Rumah Sakit
• Merupakan juru bicara Rumah Sakit
terhadap pihak eksternal (media, LSM dan
organisasi lainnya)
• Pengendali dan penghubung pesan baik
dari internal maupun eksternal Rumah
Sakit dan atau tim lapangan
3 Petugas penghubung/koordinasi • Petugas penghubung melakukan hubungan
Liaison Officer antara pihak luar untuk memberikan
bantuan/dukungan dengan Rumah Sakit
pada saat terjadi bencana
• Pada beberapa kasus, dapat menjadi Pusat
Komando Rumah Sakit
• Menyediakan informasi dan kebutuhan
sumber daya dari Rumah Sakit lainnya
• Menginformasikan kepada yang berwenang
terkait data kesakitan dan kematian korban

18
18
3 Tim Ahli / Expert Team
4 Penanggung jawab keselamatan
kerja/ Safety Officer
• Penanggung jawab terkait dengan kejadian
adanya wabah/endemic.
• Penanggung jawab pencegahan dan
pengendalian wabah/epidemi dengan
memonitor respon Rumah Sakit dalam
mengidentifikasi dan memperbaiki kondisi
darurat.
• Berkewajiban menentukan potensi bahaya
terkait wabah/epidemi yang
membahayakan pasien, karyawan,
pengunjung dan lingkungan Rumah Sakit
• Bertanggungjawab untuk memastikan
keselamatan semua sumber daya manusia
yang sedang bertugas
• Bertanggungjawab untuk mengidentifikasi,
melakukan evaluasi dan memecahkan
masalah pengendalian dan pencegahan
yang berhubungan fasilitas dan sarana
prasarana
• Mengidentifikasi Alat Pelindung Diri (APD)
yang dibutuhkan oleh karyawan
berdasarkan potensi bahaya saat terjadi
kondisi darurat dan/atau bencana yang
terkait dengan wabah/endemi
• Memiliki tugas untuk melakukan koordinasi
dengan Tim Medis Reaksi Cepat (TMRC)
dan mengaktifkan satuan kerja yang ada di
Kelompok Staf Medis ( KSM ), rawat jalan,
rawat inap, rawat intensif, kamar operasi,
penunjang medis dan non medis, dan
Forensik untuk kesiapan pelayanan pasien
bila terjadi darurat wabah/epidemi.
• Mendata kapasitas medis yang berupa
jumlah dokter, perawat dan bidan,
kapasitas rawat jalan, kapasitas rawat inap,
kapasitas ICU, kapasitas alat kedokteran,
kapasitas alat kesehatan dan APD untuk
tim medis
• Penanggung jawab keselamatan kerja
adalah Kepala Instalasi/Unit/Tim
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
• Penangung jawab keselamatan kerja
memonitor respon Rumah Sakit dalam
19
19

5 Penanggung jawab operasional
medis dan/atau non medis/
Operations Section Chief
20
mengidentifikasi dan memperbaiki kondisi
darurat.
• Berkewajiban menentukan potensi bahaya
keselamatan yang membahayakan pasien,
karyawan, pengunjung dan lingkungan
Rumah Sakit
• Bertanggungjawab untuk memastikan
keselamatan semua sumber daya manusia
yang sedang bertugas
• Bertanggungjawab untuk mengidentifikasi,
melakukan evaluasi dan memecahkan
masalah keselamatan dan kesehatan yang
berhubungan dengan struktur bangunan
• Mengidentifikasi Alat Pelindung Diri (APD)
yang dibutuhkan oleh karyawan
berdasarkan potensi bahaya saat terjadi
kondisi darurat dan/atau bencana
• Memiliki tugas untuk melakukan koordinasi
dengan Tim Medis Reaksi Cepat (TMRC)
dan mengaktifkan Tim rawat jalan, Tim
Rawat inap, Tim rawat intensif, Tim kamar
operasi, Tim Rawat khusus, Tim penunjang
medis, tim evakuasi radiasi, Tim Evakuasi
KLB/wabah dan Tim Forensik serta
Departemen Medik untuk kesiapan
pelayanan pasien bila terjadi darurat
bencana
• Mendata kapasitas medis yang berupa
jumlah dokter, perawat dan bidan,
kapasitas rawat jalan, kapasitas rawat inap,
kapasitas ICU, kapasitas alat kedokteran,
kapasitas alat kesehatan dan APD untuk
tim medis
• Berkoordinasi dengan Koordinator
Manajemen Operasional dalam
menentukan alternatif lokasi untuk
tambahan Rumah Sakit darurat
• Penanggung jawab operasional medis
dan/atau non medis mengatur semua
kegiatan yang sesuai dengan rencana
tanggap darurat dan/atau bencana.
• Memiliki tugas mengkoordinasikan kegiatan
operasional tanggap darurat yang terdiri
dari infrastruktur, pengamanan,
20

6 Penanggung jawab perencanaan/ •
Planning Section
7 Penanggung jawab logistic
Logistics Section Chief
8 Penanggung jawab keuangan
/administrasi/ Finance /
Administration Section Chief
penyelamatan, pendampingan pasien dan
SDM untuk mendukung manajemen medis
Penanggung jawab perencanaan
mengumpulkan, mengevaluasi dan
menyebarluaskan informasi
• Menyiapkan rencana tanggap darurat
dan/atau bencana secara berkala
• Menyiapkan laporan status kondisi darurat
dan/atau bencana
• Mendata sumber daya yang ada dan
mengidentifikasi kekurangan sumber daya
yang dibutuhkan
/ • Penanggung jawab logistik menyediakan
semua kebutuhan pada saat kondisi
darurat dan/atau bencana
• Bertanggung jawab dalam penyediaan
sumber daya termasuk memperoleh
bantuan sumber daya dari dalam dan luar
Rumah Sakit, organisasi lain dan pusat
krisis kesehatan setempat
• Penanggung jawab logistik adalah Kepala
Bagian Unit Layanan Pengadaan
• Mendata ketersediaan sumber daya di
Rumah Sakit
• Mendata kapasitas obat-obatan dan alat
kesehatan yang ada di Instalasi Farmasi
• Menyiapkan fasilitas dan sarana darurat
meliputi kemungkinan pengadaan alat
kedokteran, obat-obatan dan makanan
• Penanggung jawab logistik dibagi menjadi
Bagian Pelayanan dan Bagian Pendukung
• Bagian Pelayanan bertanggung jawab
untuk mendukung komunikasi dan
informasi, dan pemberian bantuan
makanan untuk pasien dan karyawan
• Bagian Pendukung bertanggung jawab
untuk memperoleh semua dukungan,
mengkoordinasikan transportasi,
memperoleh tambahan sumber daya
tenaga kesehatan
• Penanggung jawab keuangan/administrasi
mengkoordinasikan bagian pengadaan,
kompensasi, dan pembayaran
• Menghitung anggaran yang dibutuhkan
dalam rencana tanggap darurat dan/atau
bencana
• Membuat kontrak, kebutuhan pengadaan
dan pembayaran seluruh sumber daya
21
21
 • Penanda Tim Tanggap Darurat dan/atau Bencana

Tim tanggap darurat dan/atau bencana atau wabah/endemi menggunakan

penanda yang menjelaskan tugas dan fungsinya. Penanda dapat berupa tanda
pengenal yang ditempel dan dapat dilihat oleh karyawan, helm, jaket atau pin.
Jenis penanda disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan Rumah Sakit
masing-masing.

B. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Standar Prosedur Operasional (SPO) berisikan informasi mengenai pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur dan unit terkait. Beberapa SPO umum yang minimal harus ada
berdasarkan jenis kondisi darurat dan/atau bencana antara lain:
1) Pada Semua kondisi darurat dan/atau bencana:
a. Pedoman Kewasapadaan Bencana Rumah Sakit
b. SPO Aktivasi Tim Hospital Disaster Plan (HDP)
c. SPO Briefing dan SPO Debriefing
d. SPO Pelimpahan Wewenang (Transfer of Command) dari Direktur kepada Ketua
HDP
e. SPO Layanan Kritis
f. SPO Sistem Rujukan
g. SPO Keamanan dan Keselamatan
h. SPO Komunikasi Internal
i. SPO Pencatatan dan Pelaporan
j. SPO Aktivasi Tim Lapangan
k. SPO Triase Mass Casualty Incident
l. SPO Penyediaan Logistik
m. SPO Pengadaan dan Penyediaan Barang
n. SPO Manajemen Bantuan
o. SPO Manajemen Relawan
p. SPO Mobilisasi Internal (SDM, Sarana dan Prasarana)
q. SPO Manajemen Media (Humas)
r. SPO Administrasi dan Keuangan
s. SPO Pemulangan Pasien
t. SPO Pemulasaraan Jenazah (terutama bencana terkait infeksi)
u. SPO Pelaporan Insiden dan Investigasi

2) Natural Disaster :
a. SPO Gempa Bumi
b. SPO Tsunami
c. SPO Banjir
d. SPO Gunung Meletus
e. SPO Kebakaran Hutan
f. SPO Tanah Longsor
g. SPO Angin Kencang

22
22
 h. SPO Suhu Ekstrim
i. SPO Kekeringan

3) Human Disaster :
a. SPO Kejadian Penculikan Bayi
b. SPO Ancaman Bom
c. SPO Huru-hara dan demonstrasi
d. SPO Sabotase dan Terorisme
e. SPO Kecelakaan Masal
f. SPO Kerusuhan Sipil
g. SPO Penyanderaan
h. SPO Konflik Bersenjata
i. SPO Kerumunan Massa

4) Technological Disater:
a. SPO Kejadian Kebakaran/ Code Red
b. SPO Penggunaan APAR
c. SPO Penggunaan Hidran
d. SPO Penggunaan sensor asap dan pemadam otomatis
e. SPO Penggunaan APD Fire Fighter
f. SPO Mitigasi Kebakaran
g. SPO Kegagalan Kelistrikan
h. SPO Kegagalan Generator
i. SPO Kecelakaan Industri
j. SPO Kegagalan Transportasi
k. SPO Kegagalan Sistem Persediaan Air
l. SPO Kekurangan Gas Medis
m. SPO Kekurangan Supply
n. SPO Kerusakan Struktur Bangunan
o. SPO Kecelakaan Transportasi

5) Hazmat Disaster:
a. SPO Tumpahan B3
b. SPO Tanggap Darurat Tumpahan B3
c. SPO Penggunaan Spillkit
d. SPO Penggunaan APD terkait Disaster Hazmat
e. SPO Kebocoran Radiasi
f. SPO Tanggap Darurat Bencana Radiasi
g. SPO Penggunaan APD terkait Bencana Radiasi

6) Disease Disaster:
a. SPO Keracunan makanan Masal
b. SPO KLB
c. SPO Penggunaan APD terkait Wabah

23
23
 d. SPO Epidemi, Pandemi dan Emerging Diseases
e. SPO Serangan Hama

Apabila kondisi darurat meningkat menjadi bencana, pihak Rumah Sakit memiliki SPO
untuk mengelola komunikasi dengan pihak eksternal yang terkait.

C. Sistem Kode Darurat di Rumah Sakit

• Kode darurat
Kode darurat di Rumah Sakit digunakan untuk menginformasikan petugas dan
pengunjung akan terjadinya suatu kondisi darurat dan bencana yang terjadi. Kode
darurat dibuat singkat dan dipahami oleh seluruhnya, sehingga dianggap lebih
gampang apabila dipresentasikan dalam warna. Di Rumah Sakit ada beberapa kode
kedaruratan yang secara umum digunakan antara lain:
1. Kode Biru (Code Blue) : Kedaruratan Medik / resusitasi
Kode Biru (Code Blue) adalah kode yang mengumumkan adanya
pasien,keluarga pasien, pengunjung, dan karyawan yang mengalami
kegawatan medis atau henti jantung atau henti nafas dan membutuhkan
tindakan bantuan hidup dasar / resusitasi segera.
Pengumuman ini utamanya adalah untuk memanggil tim medis reaksi cepat
atau tim code blue yang bertugas pada saat tersebut, untuk segera berlari
secepat mungkin (Respon time < 10 menit) menuju ke tempat lokasi/
ruangan yang diumumkan dan melakukan resusitasi jantung dan paru pada
pasien.

2. Kode Merah (Code Red) : Kebakaran

Kode Merah (Code Red) adalah kode yang mengumumkan adanya ancaman
kebakaran di lingkungan Rumah Sakit (api maupun asap), sekaligus
mengaktifkan tim siaga bencana Rumah Sakit untuk khusus kebakaran.
Dimana tim ini terdiri dari seluruh personel Rumah Sakit, yang masing-masing
memiliki peran spesifik yang harus dikerjakan sesuai dengan panduan
kebakaran/tanggap darurat bencana/Disaster plan Rumah Sakit.

3. Kode Merah Muda (Code Pink) : Penculikan bayi

Kode Merah Muda (Code Pink) adalah kode yang mengumumkan adanya
penculikan bayi/ anak atau kehilangan bayi/ anak di lingkungan Rumah
Sakit.Secara universal, pengumuman ini seharusnya diikuti dengan lock down
(menutup akses keluar-masuk) Rumah Sakit secara serentak oleh petugas
keamanan.

4. Kode Hijau (Code Green) : Kejadian Gempa Bumi

Kode Hijau (Code Green) adalah kode yang mengumumkan adanya kejadian
gempa bumi yang terjadi di Rumah Sakit yang diumumkan setelah kejadian
gempa dengan maksud agar segera dilakukan penilaian awal dan mencegah
kepanikan yang tidak terkendali.

24
24
5. Kode Hitam (Code Black) : Ancaman bom
Kode Hitam (Code black) adalah kode yang mengumumkan adanya ancaman
bom atau ditemukan benda yang dicurigai bom di lingkungan Rumah Sakit.

6. Kode Abu-abu (Code Grey) : Kedaruratan keamanan

Kode Abu-abu (Code Grey) adalah kode yang mengumumkan adanya
kedaruratan keamanan seperti huru-hara, ancaman orang yang
membahayakan (ancaman orang bersenjata atau tidak bersenjata yang
mengancam akan melukai seseorang atau melukai diri sendiri), kekerasan
terhadap karyawan, pengunjung dan ancaman lain.

7. Kode Kuning (Code Yellow) : Kedaruratan massal / emergensi

internal Kode Kuning (Code Yellow) adalah kode yang mengumumkan
adanya kejadian kedaruratan masal / emergensi baik itu yang terjadinya
berasal dari luar maupun dari dalam Rumah Sakit, diantaranya adanya
kejadian kecelakaan massal, keracunan masal, wabah/epidemic, KLB dari
suatu penyakit baik menular/tidak menular.

8. Kode Coklat (Code Brown) : Kehilangan/Pencurian

Kode Coklat (Code Brown) adalah kode yang mengumumkan adanya kejadian
kehilangan barang atau adanya kejadian pencurian di dalam / diluar gedung
pada area Rumah Sakit.

9. Kode Oranye (Code Orange) : Ancaman akibat bahan kimia, zat

biologis, radioaktif / nuklir
Kode Oranye (Code Orange) adalah kode yang mengumumkan adanya
kejadian tumpahan bahan kimia yang kritikal (berpotensi massif) / Zat biologis
/ kemoterapi/ Radioaktif / Nuklir yang terjadi pada ruangan atau gedung di
area lingkungan Rumah Sakit.

10. Kode Ungu ( Code Purple ) : Evakuasi

Kode Ungu (Code Purple) adalah kode yang mengumumkan pengaktifan
evakuasi pasien, pengunjung dan karyawan Rumah Sakit pada titik-titik
kumpul / aman yang telah ditentukan setelah ada komando akibat adanya
kegawat daruratan kebakaran ataupun bencana. Pada intinya, menginisiasi
tim evakuasi untuk melaksanakan tugasnya.

Untuk kode bencana lainnya yang berupa tambahan selain yang ada pada
kode bencana tersebut diatas dapat ditambahkan sesuai dengan kesepakatan,
pemahaman dan kebijakaan dari Rumah Sakit tersebut. Kejadian-kejadian
bencana tersebut seperti :
- Tsunami
- Banjir bandang

25

25
 - Tanah longsor
- Angin Puting Beliung/Badai
- Kebakaran hutan dan lahan
- Kejadian bencana lainnya

• Nomor penting
Nomor penting yang dapat dihubungi dibagi menjadi nomor internal Rumah Sakit
dan nomor eksternal Rumah Sakit.

Nomor internal Rumah Sakit yang dapat dihubungi antara lain nomor operator, pos
satpam, pimpinan kondisi darurat dan/atau bencana, penanggung jawab
pengamanan dan penyelamatan, penanggung jawab pusat dan dinformasi,
penanggungjawab operasional medis dan non medis penanggung jawab logistik,
penanggung jawab keuangan/administrasi, dan penanggungjawab perencanaan/
SDM. Nomor penting internal disesuaikan dengan kebijakan Rumah Sakit.

Nomor penting eksternal Rumah Sakit ketika terjadi bencana antara lain Pusat krisis
Kementerian Kesehatan (Public Safety Center), Ambulan gawat darurat, Polisi/
Kodim, SAR, PLN, Pemadam kebakaran, Posko bencana, PMI atau nomor lain sesuai
dengan kondisi darurat dan/atau bencana di Rumah Sakit.

D. Tingkat Kesiapsiagaan Kondisi darurat dan/atau bencana

Penanganan kondisi darurat dan/atau bencana dilakukan berdasarkan tingkatan
kesiapsiagaan. Untuk kejadian adanya bencana wabah/endemic atau pandemik maka
tingkatannya mengikuti kebijakan Rumah Sakit dan juga mengacu dari kebijakan
pemerintah pusat.

Tabel 7. Tingkat Status Kondisi Darurat dan/atau Bencana

Status Kondisi Istilah Dalam Bahasa Penjelasan

darurat dan/atau
bencana

I Awas/ Merah Kondisi darurat dan/atau

bencana yang dapat
diselesaikan dengan bantuan
pihak luar

II Siaga/ Orange Kondisi darurat dan/atau

bencana yang dapat
diselesaikan oleh internal
Rumah Sakit

III Waspada/ Kuning Kondisi darurat dan/atau

bencana yang dapat
diselesaikan oleh satuan
kerja/unit/instalasi terkait

26
26
E. Rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda darurat sesuai dengan
standar dan pedoman teknis
Rambu-rambu keselamatan dan tanda darurat harus diletakkan pada tempat yang
mudah dilihat baik oleh petugas Rumah Sakit maupun pengunjung. Beberapa contoh
rambu-rambu standar, penempatan dan dasar regulasi antara lain:

Tabel 8. Contoh Desain dan Penempatan Rambu-rambu Keselamatan dan Tanda Darurat

No. Rambu- Contoh Desain Penempatan Dasar Regulasi

rambu ( Antara lain )
1 Arah Jalur Minimal 20cm - 40cm SNI 03-1746-2000
Evakuasi dari lantai,
ditempatkan pada
persimpangan koridor,
jalan ke luar menuju
ruang tangga darurat,
balkon atau teras dan
pintu menuju tangga
darurat.

Rambu evakuasi yang

JALUR terpasang harus
EVAKUASI mudah diidentifikasi,
mudah terlihat dan
tidak terhalang
dengan warna dasar
hijau dan tulisan
warna putih serta
dapat berpendar
dalam gelap ( glow in
the dark / fosforisensi
) dengan ukuran
tulisan, jarak antara
rambu evakuasi yang
proporsional dan
beberapa rekomendasi
untuk penempatannya
adalah :

Dalam ruangan, dapat

dikombinasikan sesuai
dengan keadaan
penempatan barang
dan kondisi dari lay
EVAKUASI out ruangan tersebut.
Kombinasi bisa

27

27
 dilakukan pada
dinding.

1. Terpasang di
dinding dengan
ketinggian dari lantai
antara 20cm - 40cm

2. Dan/Atau
terpasang di dinding
dengan ketinggian dari
lantai antara 140cm -
170 cm

3. Dan/Atau di
gantung pada area
tertentu yang
menunjukkan arah
evakuasi menuju titik
kumpul aman

Di luar ruangan atau

area koridor dapat
dikombinasikan
dengan keadaan dan
kondisi dari layout
ruangan dan gedung,
Pada koridor yang yaitu :
panjang dan lurus
( lebih dari 40 meter ) 1. Terpasang di
dinding dengan
ketinggian dari lantai
kurang lebih 20cm -
EVAKUASI 40cm

2. Dan/Atau
terpasang di dinding
dengan ketinggian dari
lantai antar 140cm -
170 cm

3. Atau di gantung
pada area tertentu
dimana rambu
tersebut dapat mudah
diidentifikasi, dilihat
dan tidak terhalang

4. Jika
menggunakan tiang

28

28
 pada area menuju
lapangan atau titik
kumpul aman dengan
ketinggian antara
175cm – 200cm. Tiang
tidak mudah bergeser
dan kuat

2 Tanda Exit Maksimal 20 cm di Permen PUPR Nomor

atas pintu darurat/ 14 Tahun 2017
akses menuju keluar Lampiran
gedung

3 Rambu Dipasang pada lokasi Permen PUPR Nomor

Titik titik kumpul yang 14 Tahun 2017
kumpul sudah ditentukan pada Lampiran
lokasi yang aman

4 Rambu Tinggi pemberian Permenakertrans No

Penanda rambu/tanda APAR PER.04/MEN/1980
APAR adalah 125 cm dari
dasar lantai tepat
diatas satu atau
kelompok alat
pemadam api ringan
bersangkutan

5 Sign Kotak Ditempat yang mudah Permenakertrans No

P3K dilihat dan ditempat PER.15/MEN/VIII/2008
yang cukup cahaya

Untuk rambu yang terkait dengan adanya bencana wabah/endemic/pandemic dapat

disesuaikan dengan kondisi, lokasi dan ruangan yang digunakan dengan petunjuk/rambu
yang jelas dan informatif.

F. Kedaruratan Kesehatan Masyarakat

Dalam menyelenggarakan pelayanan pasien dalam keadaan darurat tersebut, setiap
pasien yang dicurigai menderita penyakit menular terkait kedaruratan kesehatan

29

29
 masyarakat harus diterima di Rumah Sakit melalui satu pintu yang telah ditetapkan
misalnya IGD atau poliklinik yang khusus ditetapkan sebagai pusat penanganan penyakit
tersebut, baik bagi pasien rujukan maupun bukan rujukan. Rumah Sakit menyusun alur
penanganan pasien yang efektif dan efisien untuk mempercepat proses penanganan dan
mencegah penularan penyakit.

Untuk mengantisipasi dan menanggulangi lonjakan pasien terkait kedaruratan kesehatan

masyarakat ini, maka diperlukan prosedur tanggap darurat dan mempersiapkan adanya
kemungkinan eskalasi dengan menjalankan rencana Penanggulangan Bencana Rumah
Sakit (Hospital Disaster Plan). Alur pengaktifan tim bencana Rumah Sakit adalah sebagai
berikut :
1. Kepala IGD melapor sampai dengan Pimpinan Rumah Sakit berdasarkan informasi
dari lapangan

2. Pimpinan Rumah Sakit memberikan instruksi kepada tim investigasi KLB untuk
melakukan asesmen lapangan secara cepat
3. Diluar jam kerja, Duty Manager mengaktifkan tim investigasi dan memimpin
koordinasi pada saat itu untuk laporan segera pada Pimpinan Rumah Sakit.
4. Tim investigasi melaporkan hasil asesmen cepat kepada Pimpinan Rumah Sakit.
5. Pimpinan Rumah Sakit mengaktifkan tim penanggulangan bencana Rumah Sakit
dengan Direktur Medik dan Keperawatan sebagai Incident Commander
6. Tim bencana segera melakukan koordinasi di posko yang sudah ditetapkan

Pimpinan Rumah Sakit memberikan instruksi kepada jajaran tim penanggulangan

bencana untuk mempersiapkan
1. Pemetaan Area/Pos Kegiatan (Staging)
Melakukan pengkajian kebutuhan area atau pos kegiatan utama meliputi area
pelayanan utama, pembagian zona pelayanan pasien, maupun kebutuhan area
lainnya diatur berdasarkan kajian di lapangan.

2. Alur Penanganan Pasien

1) Prosedur penanganan pasien
a. Pasien rujukan penyakit menular terkait kedaruratan kesehatan
masyarakat
− Petugas menerima informasi rujukan pasien yang dicurigai menderita
penyakit menular kedaruratan kesehatan masyarakat kemudian
berkoordinasi dengan ruang perawatan isolasi dan melaporkan
− PJ Ruang mengumumkan situasi code yellow bagi para petugas
diikuti briefing koordinasi cepat dipimpin oleh Kepala/PJ untuk
persiapan mengantisipasi kedatangan ambulans perujuk terkait
− Saat ambulans perujuk tiba di halaman (dropzone), petugas triase
melakukan konfirmasi rujukan secara cepat dengan petugas yang
mengantar pasien. Pasien tetap berada di dalam ambulans. Petugas
triase menentukan level triase pasien dengan mengacu pada

30
30
 Emergency Severity Index (ESI) sesuai kondisi pasien menurut
laporan petugas perujuk
− Tim keamanan mengawal dan ambulans perujuk menuju ruang isolasi
sesuai jalur yang ditetapkan
− PJ memberitahu tim jaga di ruang perawatan isolasi untuk bersiap
menerima pasien
− Kepala Ruangan melaporkan situasi ke Pimpinan Rumah Sakit
b. Pasien datang sendiri (bukan rujukan)
− Petugas triase melakukan asesmen triase cepat termasuk skrining
kemungkinan penyakit menular udara akibat infeksi virus terkait
kedaruratan kesehatan masyarakat saat pasien datang. Sedapat
mungkin skrining dilakukan sebelum pasien masuk ke dalam area
utama. Kriteria skrining disesuaikan dengan gejala penyakit menular
terkait kedaruratan kesehatan masyarakat tersebut
− Berdasarkan hasil skrining awal, apabila pasien dicurigai menderita
penyakit menular kedaruratan kesehatan masyarakat maka petugas
triase mengarahkan pasien masuk ke ruang isolasi transit untuk
dilakukan asesmen triase lebih lanjut
− Proses asesmen triase dilanjutkan dengan asesmen medis dan
resusitasi-stabilisasi (bila diperlukan) oleh tim dokter spesialis jaga
onsite berkolaborasi dengan perawat jaga
− Tim dokter spesialis jaga onsite yang bertanggung jawab melakukan
asesmen medis dalam hali ini terdiri atas dokter jaga anestesi,
penyakit dalam, dan anak. Keterlibatan bidang medis lain sesuai
prioritas kebutuhan klinis pasien.
− Proses asesmen dan asuhan pasien di ruang isolasi transit dilakukan
secara efektif dan efisien mengacu pada panduan praktik klinis. Hanya
petugas berkepentingan yang melakukan kontak dengan pasien dalam
rangka meminimalkan risiko penularan.
− Berdasarkan hasil asesmen awal, dokter spesialis jaga onsite
berkoordinasi dan memutuskan tindak lanjut dalam waktu paling lama
2 jam sejak pasien datang
Apabila pasien mengarah ke suspek penyakit menular kedaruratan
kesehatan masyarakat maka pasien segera diputuskan masuk rawat
inap di ruang isolasi. Bila bukan suspek, maka pasien dikelola sesuai
alur rutin.
− Perawat jaga melapor ke Kepala untuk diteruskan ke Pimpinan Rumah
Sakit
− PJ mengumumkan situasi code yellow bagi para petugas diikuti
briefing koordinasi cepat untuk merespon situasi terkait
− Petugas memberitahu tim jaga di ruang isolasi untuk bersiap
menerima pasien
− Pemindahan pasien ke ruang isolasi dilakukan dengan menggunakan
ambulans

31
31
 c. Prosedur penanganan pasien di ruang perawatan isolasi
− Ruang perawatan isolasi yang digunakan untuk perawatan pasien
penyakit menular kedaruratan kesehatan masyarakat adalah bangsal
yang telah ditetapkan menggunakan prinsip Kohorting
− Tim jaga di ruang perawatan isolasi menerima informasi mengenai
kedatangan pasien terkait penyakit menular kedaruratan kesehatan
masyarakat
− SDM dan fasilitas ruang perawatan isolasi dipersiapkan sesuai
antisipasi kebutuhan perawatan pasien, terutama kebutuhan
perawatan intensif (dengan ventilator)
− Tim medis utama yang bertanggung jawab mengelola penanganan
pasien di ruang perawatan isolasi terdiri atas dokter anestesi, paru,
dan anak. Keterlibatan bidang medis lain sesuai prioritas kebutuhan
klinis pasien
− Untuk pasien rujukan eksternal, tim medis yang bertugas di ruang
perawatan isolasi melanjutkan asesmen awal gawat darurat kemudian
diikuti dengan asesmen rawat inap. Sedangkan untuk pasien bukan
rujukan yang sebelumnya sudah dikelola maka tim medis ruang isolasi
langsung melanjutkan dengan asesmen rawat inap
− Tatalaksana kasus penyakit sesuai dengan panduan praktik klinis yang
berlaku

3. Pelayanan Penunjang Medis

Pelayanan penunjang medis perlu disiapkan dan menyesuaikan alurnya.
Pertimbangan untuk mengintegrasikan pelayanan di satu pintu sangat penting
agar penanganan pasien tidak bercampur dengan pelayanan pasien umum.
Pelayanan penunjang medis meliputi:
a. Laboratorium
− Sebagai penunjang medis, laboratorium juga perlu disiapkan dalam
membantu klinisi untuk menentukan diagnosa penyakit sesuai panduan
praktik klinik. Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah
rutin, dan pemeriksaan lainnya yang diperlukan sesuai standar yang telah
ditetapkan Kementerian Kesehatan
− Melakukan pengambilan spesimen sesuai standar fasilitas laboratorium
dan pedoman pengambilan, pengepakan, pengiriman dan pemeriksaan
spesimen serta bila diperlukan adanya koordinasi dengan laboratorium
rujukan yang ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan untuk pemeriksaan
spesimen
b. Radiologi
Proses pemeriksaan sampai hasil radiologi sebaiknya dilaksanakan di ruang
isolasi. Pelaksanaan rontgen dilakukan di ruang isolasi dengan menggunakan
alat rontgen portable, kemudian imaging plate dibungkus dengan plastik dan
didesinfeksi, selanjutnya di proses seperti biasa dengan menerapkan kaidah
proteksi radiasi

32
32
 c. Kamar operasi
Pelayanan operasi emergensi pada pasien penyakit menular kedaruratan
kesehatan masyarakat dilakukan sesuai indikasi medis dengan memperhatikan
standar PPI. Untuk tata udara, dapat digunakan hepafilter yang sudah ada
pada ruang tersebut atau digunakan hepafilter portable di kamar operasi
d. Hemodialisis
Pelayanan hemodialisis bagi pasien penyakit menular kedaruratan kesehatan
masyarakat dengan memperhatikan standar PPI

4. Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi

Penanganan pasien penyakit menular kedaruratan kesehatan masyarakat di
Rumah Sakit harus memperhatikan prinsip kewaspadaan isolasi menurut panduan
PPI, yang secara umum meliputi :
a. Kewaspadaan standar/ Standard Precaution
- Merupakan gabungan dari Universal Precaution dan Body Substain Isolation
- Waspada terhadap darah, cairan tubuh, sekresi dan ekskresi kecuali
keringat
- Ditujukan kepada semua pasien tanpa memandang infeksi atau tidak
infeksi Kewaspadaan standar meliputi :
1) Kebersihan tangan
2) Penggunaan APD
3) Pengelolaan limbah dan benda tajam
4) Pengendalian lingkungan
5) Penyuntikan yang aman
6) Kebersihan pernapasan/etika batuk
7) Praktek pungsi lumbal
8) Perawatan peralatan kesehatan
9) Pengelolaan linen
10) Kesehatan pegawai
11) Penempatan pasien
b. Kewaspadaan transmisi
- Merupakan kewaspadaan tambahan
- Ditujukan kepada pasien yang terinfeksi atau diduga infeksi
- Meliputi kewaspadaan airborne, kontak, blood borne dan droplet.
c. Pemakaian APD
Penyediaan dan penggunaan APD (alat pelindung diri) atau PPE (personal
protection equipment) menyesuaian dengan Panduan yang ditetapkan oleh
WHO maupun Kementerian Kesehatan sesuai tingkat risiko penularan penyakit.
Penyediaan APD sesuai area, untuk area yang masuk zona merah, kuning
maupun area hijau. Penyediaan APD diprioritaskan kepada petugas kesehatan
di Rumah Sakit yang termasuk kelompok risiko tinggi, seperti :
1. APD untuk petugas Rumah Sakit di ruang isolasi adalah APD lengkap
(penutup kepala, kaca mata goggle, masker N95, sarung tangan, apron/

33
33
 pakaian pelindung, sepatu pelindung)
2. APD untuk petugas Rumah Sakit di ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD)
yang melakukan kontak langsung dengan pasien menggunakan APD
lengkap
3. APD untuk petugas kesehatan yang tidak kontak langsung dengan pasien
minimal terdiri dari masker N95 dan sarung tangan
4. APD untuk petugas laboratorium adalah APD lengkap (penutup kepala,
kaca mata goggle, masker N95, sarung tangan, apron/pakaian pelindung,
sepatu pelindung)
5. Pada situasi dimana telah terjadi penularan wabah penyakit menular udara
antar manusia di dalam Rumah Sakit maka semua petugas kesehatan,
baik yang kontak dengan pasien secara langung maupun tidak, diharuskan
menggunakan APD lengkap

Untuk ketentuan APD terkait dengan risiko penularan penyakit dapat

mengikuti apa yang direkomendasikan dari PPI pada instansi masing-masing
yang mengacu pada standar yang ada.
d. Dekontaminasi Ambulans
Sebelum keluar dari Rumah Sakit, mobil ambulans yang mengantar pasien
penyakit menular kedaruratan kesehatan masyarakat harus didekontaminasi di
lokasi yang disiapkan.
1. Persiapan
a. Petugas menggunakan APD sarung tangan rumah tangga lateks,
celemek kedap air, kacamata pelindung, sepatu boot
b. Menyiapkan perlengkapan desinfeksi udara dan Spill Kit darah serta
cairan tubuh
2. Prosedur
a. Petugas cuci tangan dan menggunakan APD
b. Langkah pertama dilakukan desinfeksi udara
c. Selanjutnya jika ada tumpahan darah atau muntah maka dilakukan
pembersihan sesuai prosedur penanganan tumpahan darah dan cairan
tubuh (Spill Kit)
d. Terakhir dilakukan desinfeksi permukaan

5. Kebutuhan Logistik
Logistik yang perlu dipersiapkan meliputi :
a. Kebutuhan peralatan medis (ventilator, bed side monitor, tabung oksigen,
tiang infus, dsb) sesuai kebutuhan
b. Kebutuhan obat untuk pasien
c. Kebutuhan obat profilaksis untuk petugas sesuai kebutuhan
d. Rekam medis
e. Kebutuhan APD lengkap
f. Kebutuhan spill kit
g. Kebutuhan forensik

34
34
 h. Kebutuhan pakaian harian jaga petugas
i. Makanan untuk pasien dan keluarga yang berada di Rumah Sakit
j. Makanan untuk petugas
k. Kebutuhan logistik lainnya

6. Penyiapan Infrastruktur
a. Menyiapkan ruang isolasi perawatan pasien
b. Menyiapkan eskalasi ruang isolasi bila diperkirakan akan kapasitas terlampaui
c. Menyiapkan ruang triage darurat bila diperlukan
d. Menyiapkan ruang dekontaminasi ambulans
e. Menyiapkan ruang istirahat bagi petugas kesehatan dan non kesehatan bila
diberlakukan penutupan terbatas dalam Rumah Sakit
f. Menyiapkan Rumah Sakit lapangan, bila diperlukan
g. Menyiapkan infrastruktur terkait gas medis, air, pembuangan limbah, listrik,
telepon, dan sistem informasi, termasuk jaringan internet untuk memenuhi
kebutuhan di lapangan

7. Manajemen Dan Mobilisasi SDM

a. Pendataan tenaga, baik tenaga kesehatan maupun nonkesehatan di Rumah
Sakit
b. Menyiapkan tenaga cadangan baik tenaga kesehatan maupun non kesehatan
c. Pengerahan bantuan SDM untuk eskalasi di IGD maupun ruang isolasi
mengutamakan SDM yang on site di Rumah Sakit
d. Apabila dibutuhkan SDM yang lebih banyak maka Rumah Sakit memberikan
instruksi bagi petugas yang sedang libur untuk membantu penanganan pasien
e. Rekruitmen dan kredensialing tenaga bantuan atau relawan dari eksternal
dilakukan sesuai prosedur dengan akses koordinasi satu pintu

f. Sebelum terjun ke lapangan dilakukan program pembekalan/pelatihan cepat

terkait penanganan kasus bagi para tenaga bantuan

8. Prosedur Keamanan
a. Memaksimalkan tim petugas keamanan Rumah Sakit untuk meningkatkan
keamanan Rumah Sakit
b. Meningkatkan keamanan wilayah IGD dan ruang isolasi
c. Mengamankan jalur masuk dan keluar ambulans rujukan
d. Melakukan pengawalan bagi ambulans perujuk menuju ruang isolasi.
e. Mengamankan jalur petugas yang mentranspor pasien penyakit menular
terkait kedaruratan kesehatan masyarakat
f. Berkoordinasi dengan pihak kepolisian
g. Apabila dilakukan penutupan Rumah Sakit untuk karantina maka akses
masuk/keluar pengunjung Rumah Sakit melalui satu pintu dan semua orang
yang masuk/keluar Rumah Sakit harus dicatat, termasuk alamat rumah yang

35
35
 jelas sesuai dengan tanda pengenal yang sah

9. Komunikasi dan Informasi

a. Menyiapkan satu orang juru bicara Rumah Sakit
b. Melakukan koordinasi dengan pemerintah pusat dan daerah, dalam hal ini
melalui pusat komunikasi publik, mengenai informasi yang akan diberikan
kepada media yang diatur sesuai dengan aturan yang berlaku
c. Menyiapkan bahan yang akan disampaikan kepada pusat media pemerintah
d. Menyiapkan pesan yang akan disampaikan kepada pasien dan seluruh staf
Rumah Sakit
e. Menyiapkan hotline atau nomor telepon penting Rumah Sakit dan petugas
medis

10. Transportasi
a. Menyiapkan kendaraan untuk operasional Rumah Sakit
b. Menyiapkan ambulans untuk rujukan

11. Pemulasaran Jenazah

Penatalaksanaan terhadap jenazah pasien penyakit menular terkait kedaruratan
kesehatan masyarakat dilakukan secara khusus:
a. Memperhatikan norma agama atau kepercayaan dan perundangan yang
berlaku
b. Pemeriksaan terhadap jenazah dilakukan oleh petugas kesehatan
c. Perlakuan terhadap jenazah dan penghapushamaan bahan dan alat yang
digunakan dalam penatalaksanaan jenazah dilakukan oleh petugas kesehatan
d. Transportasi jenazah dari ruang isolasi menuju kamar jenazah menggunakan
brankar jenazah tertutup
Pengelolaan Kamar Jenazah:
a. Seluruh petugas pemulasaraan jenazah telah mempersiapkan kewaspadaan
standard (standard precaution)
b. Sebelumnya mencuci tangan dengan sabun, serta sebelum dan sesudah
sarung tangan dilepas
c. perlakuan terhadap jenazah: luruskan tubuh, tutup mata, telinga, dan mulut
dengan kapas/plester kedap air, lepaskan alat kesehatan yang terpasang,
setiap luka harus diplester dengan rapat
d. Jika diperlukan untuk memandikan jenazah (air pencuci dibubuhi bahan
desinfektan) atau perlakuan khusus terhadap jenazah maka hanya dapat
dilakukan oleh petugas khusus dengan tetap memperhatikan universal
precaution
e. Jenazah pasien pandemi ditutup dengan kain kafan dan bahan dari plastic
(yang tidak dapat tembus air). Dapat juga jenazah ditutup dengan bahan
kayu atau bahan lain yang tidak mudah tercemar
f. Jenazah tidak boleh dibalsem atau disuntik pengawet
g. Jika akan diautopsi hanya dapat dilakukan oleh petugas khusus, autopsi dapat

36
36
 dilakukan jika sudah ada izin dari pihak keluarga dan manajemen Rumah
Sakit
h. Jenazah yang sudah dibungkus tidak boleh dibuka lagi
i. Jenazah sebaiknya hanya diantar/diangkut dengan mobil jenazah
j. Jenazah sebaiknya disemayamkan tidak lebih dari 4 jam dari ruang
pemulasaraan jenazah
k. Jenazah langsung dibawa ke tempat pemakaman umum

12. Surveilans kesehatan terhadap tenaga kesehatan dan pekerja di Rumah Sakit
Dalam pelaksanaan surveilans kesehatan terhadap tenaga kesehatan dan pekerja
di Rumah Sakit dilakukan beberapa hal sebagai berikut:
a. Surveilans harian terhadap tenaga kesehatan dan pekerja di Rumah Sakit karena
penyakit menular terkait kedaruratan kesehatan masyarakat selama masa
penanggulangan episenter.
b. Surveilans harian terhadap tenaga kesehatan dan pekerja yang kontak dengan
kasus kedaruratan kesehatan masyarakat di Rumah Sakit.
− Lakukan pemeriksaan terhadap gejala penyakit yang terkait kedaruratan
kesehatan masyarakat dan pekerja yang kontak dengan pasien, setelah
dilakukan investigasi dan dicurigai menderita penyakit menular kedauratan
kesehatan masyarakat maka dilakukan perawatan di ruang isolasi
− Pemantauan keluhan kesehatan selanjutnya
c. Berkoordinasi dengan dokter yang merawat dalam melakukan pemantauan
kasus harian (dokumentasi klinis, radiologi, dan lab kasus)
d. Hasil surveilans dilaporkan setiap hari ke Pimpinan Rumah Sakit selaku
Incident Commander. Jika pasien meninggal, segera laporkan ke Incident
Commander

13. Penutupan Rumah Sakit

Dilaksanakan mengacu pada peraturan perundangan.

14. Alur Pelaporan

a. Ke luar
Pimpinan Rumah Sakit melaporkan setiap saat kepada Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dengan tembusan ke Posko Pusat yang
akan diteruskan ke Menteri.
b. Ke dalam
Sistem pelaporan di dalam Rumah Sakit disesuaikan dengan sistem yang
berlaku di masing-masing Rumah Sakit, dengan pimpinan Rumah Sakit
sebagai penanggung jawab.

15. Sumber Daya Alternatif

Apabila Rumah Sakit tidak dapat melakukan upaya apabila eskalasi penyakit
terjadi lebih luas sehingga kapasitas dan sumber daya yang dimiliki terlampaui

37
37
 maka Pimpinan Rumah Sakit selaku incident commander menempuh upaya :
a. Koordinasi dengan Rumah Sakit rujukan lainnya untuk merujuk pasien penyakit
menular terkait kedaruratan kesehatan masyarakat yang tidak dapat ditangani
b. Koordinasi dengan Rumah Sakit sekitarnya terkait pengaturan rujukan bagi
pasien selain yang terkait wabah penyakit menular udara selama masa
tanggap darurat bencana
c. Koordinasi dengan Dinas Kesehatan kabupaten/kota/ provinsi lokal maupun
sekitar, pemerintah daerah, serta Kementerian Kesehatan untuk pemenuhan
semua kebutuhan yang diperlukan dalam penanganan pasien

16. Demobilisasi
a. Pengakhiran masa tanggap darurat bencana Rumah Sakit terkait kedaruratan
kesehatan masyarakat dan pengembalian ke fungsi normal Rumah Sakit
ditetapkan oleh Pimpinan Rumah Sakit dengan memperhatikan masa tanggap
darurat bencana yang ditetapkan secara regional atau nasional.
b. Rumah Sakit melakukan debriefing untuk mengevaluasi keseluruhan proses
yang berlangsung selama masa tanggap darurat dan menyusun rencana
perbaikan untuk masa mendatang
c. Segala keperluan administratif terkait keuangan/pembiayaan diproses sesuai
regulasi yang berlaku

38
38
BAB VI PELATIHAN DAN SIMULASI KONDISI DARURAT DAN/ATAU
BENCANA DI RUMAH SAKIT

Pelatihan dan simulasi kondisi darurat mencakup dua hal penting, yaitu mengenai
penanggulangan pada saat kondisi darurat dan setelah kondisi darurat terjadi. Simulasi dapat
dilakukan secara internal dan eksternal. Simulasi internal dilakukan oleh staf dan manajemen
Rumah Sakit, di dalam satu area gedung atau untuk keseluruhan area gedung yang ada di
Rumah Sakit tanpa melibatkan pihak luar / eksternal terkait. Simulasi eksternal dilakukan oleh
staf dan manajemen Rumah Sakit dengan melibatkan pihak-pihak eksternal seperti diantaranya
dinas penanggulangan pemadam kebakaran dan penanggulangan bencana, kepolisian,
BPBD/BNPB, dan lainnya.

A. Pelatihan
Pelatihan kesiapsiagaan yang dilakukan Rumah Sakit antara lain:
• Pelatihan HVA Dan HSI
• Pelatihan Darurat Dan Bencana Wabah Internal Dan Eksternal Di Rumah Sakit
• Pelatihan Penanganan Kebakaran Di Ruang Perawatan Rumah Sakit
• Pelatihan Darurat Dan Bencana Di Tumpahan B3 Di Rumah Sakit
• Pelatihan Darurat Keamanan Di Rumah Sakit
• Pelatihan Darurat Peralatan Medis Di Rumah Sakit
• Pelatihan Darurat Sistem Utilitas Di Rumah Sakit
• Pelatihan Darurat Sistem IT Di Rumah Sakit
• Pelatihan Basic Life Support (BLS)
• Pelatihan Triase
• Pelatihan Evakuasi Pasien

Pelatihan yang dibutuhkan dapat disesuaikan berdasarkan hasil penilaian HVA masing-
masing Rumah Sakit.

B. Simulasi
Simulasi dapat dilakukan dengan table top excercise dan simulasi lapangan. Setiap pegawai
Rumah Sakit setidaknya mengikuti simulasi 1 (satu kali) dalam setahun. Pelaksanaan
simulasi menggunakan skenario umum dan detail. Skenario disesuaikan dengan kondisi
masing-masing Rumah Sakit.

Dalam simulasi perlu dilakukan

- identifikasi pihak-pihak (sumber daya manusia) yang harus terlibat mulai dari menit-menit
pertama kejadian
- Identifikasi kebutuhan sarana dan prasarana / fasilitas yang dibutuhkan mulai dari awal
sampai dengan akhir (sebelum, saat dan setelah) simulasi
- Membuat langkah pemecahan masalah untuk menanggulangi bencana tersebut (siapa
berbuat apa)
• Sistem komando
• Alur komando / struktur organisasi
• Koordinasi

37
39
 • Tim respon cepat
• Triase
• Tim Medik / Treatment
• Tim Logistik
• Evakuasi ( Dokumen, barang dan sistem transportasi )

C. Evaluasi Simulasi Kondisi darurat dan/atau bencana

Pada akhir simulasi, Rumah Sakit melakukan diskusi (debriefing) mengenai simulasi yang
telah dilakukan untuk dibuat laporan dan tindak lanjut.

40
38
 BAB VII PENUTUP

Rumah Sakit merupakan salah satu fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat memberikan
pelayanan kesehatan secara paripurna kepada masyarakat. Rumah Sakit dengan
karakteristik padat karya, pada modal, padat teknologi dan padat pakar mempunyai risiko
terhadap keselamatan dan kesehatan kerja terhadap karyawan yang berdampak terhadap
kualitas layanan bagi pengguna. Kondisi darurat dan/atau bencana yang dapat terjadi di
Rumah Sakit merupakan suatu kejadian yang dapat mengancam jiwa dan keselamatan bagi
pekerja dan pengguna Rumah Sakit, sehingga perlu adanya berbagai upaya dalam
melakukan identifikasi risiko dan kesiapsiagaandi Rumah Sakit.

Petunjuk teknis kesiapsiagaan kondisi darurat dan/atau bencana di Rumah Sakit merupakan
suatu upaya bagaimana pekerja dapat memahami dan melakukan tindakan yang semestinya
jika terjadi kondisi darurat dan/atau bencana. Semoga dengan adanya petunjuk teknis ini
dapat menciptakan Rumah Sakit yang aman, tetap beroperasi dan memberikan pelayanan
dalam kondisi darurat dan/atau bencana.

4139
 DAFTAR PUSTAKA

WHO. Hospital Safety Index Guide for Evaluators Second Edition. 2015

KARS. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) edisi 1.1

EMSA. Hospital Incident Command System Guidebook. 2014

WHO. Hospital Preparedness checklist for pandemic influenza. Focus on Pandemic (H1N1). 2009.
Regional Office for Europe.

42
40
 LAMPIRAN

Hospital Safety Index GUIDE FOR EVALUATORS LAMPIRAN

Lampiran 1 . Tabel HSI

Lampiran 1 . Tabel HSI

Module 1: Hazards affecting the safety of the hospital
and the role of the hospital in emergency and disaster management
Hazard Level Should the hospital
be prepared to Observations
Hazard level respond to this
1.1 Hazards No (evaluator’s
hazard hazard? comments)
LOW AVERAGE HIGH
If yes, mark the box.
1.1.1 Geological hazards
Earthquakes
Refer to regional and local hazard maps or other hazard
information, and rate the level of earthquake hazard for the
hospital’s location (including catchment area) in terms of
geotechnical soil analyses. Determine whether the hospital
should be prepared to respond to an emergency or disaster
due to earthquakes (based on exposure of the catchment
population or the specialized role of the hospital for the treat-
ment of injured patients).
Volcanic activity and eruption
Refer to regional and local hazard maps or other hazard infor-
mation, and rate the level of volcanic hazard for the hospital’s
location. This should take into account proximity to volcanoes,
volcanic activity, routes of lava flow, pyroclastic flow and ash
fall. Determine whether the hospital should be prepared to
respond to an emergency or disaster due to volcanic activity
and eruption (based on exposure of the catchment popula-
tion or the specialized role).

43
Dry mass movement − landslides
Refer to regional and local hazard maps or other hazard infor-
mation for the region, and rate the level of landslide hazard
for the hospital’s location. Note that landslides may be caused
by unstable soils. Determine whether the hospital should
be prepared to respond to an emergency or disaster due to
 information, and rate the level of earthquake hazard for the
hospital’s location (including catchment area) in terms of
geotechnical soil analyses. Determine whether the hospital
should be prepared to respond to an emergency or disaster
due to earthquakes (based on exposure of the catchment
population or the specialized role of the hospital for the treat-
ment of injured patients).

44
Volcanic activity and eruption
Refer to regional and local hazard maps or other hazard infor-
mation, and rate the level of volcanic hazard for the hospital’s
location. This should take into account proximity to volcanoes,
volcanic activity, routes of lava flow, pyroclastic flow and ash
fall. Determine whether the hospital should be prepared to
respond to an emergency or disaster due to volcanic activity
and eruption (based on exposure of the catchment popula-
tion or the specialized role).
Dry mass movement − landslides
Refer to regional and local hazard maps or other hazard infor-
mation for the region, and rate the level of landslide hazard
for the hospital’s location. Note that landslides may be caused
by unstable soils. Determine whether the hospital should
be prepared to respond to an emergency or disaster due to
landslides (based on exposure of the catchment population).
Tsunamis
Refer to regional hazard maps or other hazard information,
and rate the level of tsunami hazard caused by submarine
seismic or volcanic activity for the hospital’s location. Deter-
mine whether the hospital should be prepared to respond
to an emergency or disaster due to tsunamis (based on
exposure of the catchment population).
Other geological hazards (e.g. rockfalls, subsidence, debris
and mudflows
(specify) .....................................................................................................................
Refer to regional and local hazard maps or other hazard in-
formation to identify other geological phenomena not listed
above. Specify the hazard and rate the corresponding hazard
level for the hospital. Determine whether the hospital should
be prepared to respond to an emergency or disaster due to
the identified geological hazards (based on exposure of the
catchment population).
Continue >>
 Module 1: Hazards affecting the safety of the hospital and the role of the hospital in emergency and disaster management

Hazard Level Should the hospital be

Observations
prepared to respond to this
(Continued) 1.1 Hazards Hazard level (evaluator’s
No hazard?
comments)
hazard If yes, mark the box.
LOW AVERAGE HIGH

1.1.2 Hydro-meteorological hazards

1.1.2.1 Meteorological hazards
Cyclones/hurricanes/typhoons
Refer to regional hazard maps or other hazard information,
and rate the hazard level for the hospital location in terms of
cyclones, hurricanes and typhoons. Determine whether the
hospital should be prepared to respond to an emergency or
disaster due to cyclones, hurricanes or typhoons (based on
exposure of the catchment population).
Tornadoes
Refer to regional hazard maps or other hazard information,
and rate the tornado hazard level for the hospital’s location.
Determine whether the hospital should be prepared to
respond to an emergency or disaster due to tornadoes (based
on exposure of the catchment population).
Local storms
Rate the hazard level for the hospital in relation to flooding
and other damage due to intensive (or torrential) rainfall from
local storms based on the history of such events. Determine
whether the hospital should be prepared to respond to an
emergency or disaster due to local storms (based on exposure
of the catchment population).
Other meteorological hazards (e.g. sand-storms, wind gusts)
(specify) ..........................................................................................................................
Rate the hazard level for the hospital in relation to risk of other
meteorological hazards based on the history of such events.
Determine whether the hospital should be prepared to re-
spond to an emergency or disaster due to other meteorologi-

45
cal hazards (based on exposure of the catchment population).
1.1.2.2 Hydrological hazards
River floods
Refer to regional and local hazard maps or other hazard infor-
mation, and rate the river flood hazard level of the hospital’s
location (including catchment area) in terms of river floods
 Other meteorological hazards (e.g. sand-storms, wind gusts)
(specify) ..........................................................................................................................
Rate the hazard level for the hospital in relation to risk of other
meteorological hazards based on the history of such events.
Determine whether the hospital should be prepared to re-
spond to an emergency or disaster due to other meteorologi-
cal hazards (based on exposure of the catchment population).

46
1.1.2.2 Hydrological hazards
River floods
Refer to regional and local hazard maps or other hazard infor-
mation, and rate the river flood hazard level of the hospital’s
location (including catchment area) in terms of river floods
(and other watercourses, such as creeks). Determine whether
the hospital should be prepared to respond to an emergency
or disaster due to river floods (based on exposure of the
catchment population).
Flash floods
Refer to regional and local hazard map, other hazard informa-
tion and past incidents, and rate the flash flood hazard level for
the hospital’s location. Determine whether the hospital should
be prepared to respond to an emergency or disaster based on
flash floods (due to exposure of the catchment population).
Storm surge
Refer to regional hazard maps or other hazard information,
and rate the storm surge hazard level associated with risks
of cyclones, hurricanes, typhoons and other storms for the
hospital’s location. Determine whether the hospital should
be prepared to respond to an emergency or disaster due to
storm surge and related floods (based on exposure of the
catchment population).
Continue >>

149
 Module 1: Hazards affecting the safety of the hospital and the role of the hospital in emergency and disaster management

Hazard Level Should the hospital be

Observations
prepared to respond to this
(Continued) 1.1 Hazards Hazard level (evaluator’s
No hazard?
comments)
hazard If yes, mark the box.
LOW AVERAGE HIGH

Wet mass movements – landslides

Refer to regional and local hazard maps or other hazard infor-
mation, and rate the level of hazard due to landslides caused
by saturated soils for the hospital’s location. Determine
whether the hospital should be prepared to respond to an
emergency or disaster due to landslides caused by saturated
soils (based on exposure of the catchment population).
Other hydrological hazards (e.g. high tides, avalanches,
coastal floods)
(specify) .......................................................................................................................
Refer to regional and local hazard maps or other hazard in-
formation to identify other hydro-meteorological hazards not
listed above. Specify the hazard and rate the corresponding
hazard level for the hospital’s location. Determine whether the
hospital should be prepared to respond to an emergency or
disaster due to other hydrological hazard (based on exposure
of the catchment population).

1.1.2.3 Climatological hazards

Extreme temperature (e.g. heat wave, cold wave, extreme
winter conditions – dzud)
Refer to regional and local hazard maps or other hazard
information, and rate the level of hazard due to extreme tem-
perature or weather condition. Specify the hazard and rate
the corresponding hazard level for the hospital’s location. De-
termine whether the hospital should be prepared to respond
to an emergency or disaster due to extreme temperatures

47
(based on exposure of the catchment population).
Wildfires (e.g. forests, croplands, populated areas)
Refer to regional and local hazard maps or other hazard
information, and rate the wildfire hazard level for the
hospital’s location. Determine whether the hospital should
be prepared to respond to an emergency or disaster due to
wildfires (based on exposure of the catchment population or
 information, and rate the level of hazard due to extreme tem-
perature or weather condition. Specify the hazard and rate
the corresponding hazard level for the hospital’s location. De-
termine whether the hospital should be prepared to respond
to an emergency or disaster due to extreme temperatures
(based on exposure of the catchment population).

48
Wildfires (e.g. forests, croplands, populated areas)
Refer to regional and local hazard maps or other hazard
information, and rate the wildfire hazard level for the
hospital’s location. Determine whether the hospital should
be prepared to respond to an emergency or disaster due to
wildfires (based on exposure of the catchment population or
the specialized role of the hospital for the treatment of burns
patients).
Drought
Refer to regional and local hazard maps or other hazard infor-
mation, and rate the drought hazard level for the hospital’s
location. Determine whether the hospital should be prepared
to respond to an emergency or disaster due to drought
(based on exposure of the catchment population or the spe-
cialized role of the hospital for the treatment of malnutrition).
Other climatological hazards including those attributable to
climate change (e.g. sea-level rise)
(specify) .......................................................................................................................
Rate the hazard level for the hospital in relation to the risk
of other climatological hazards based on hazard maps, the
history of such events and hazard modelling. Determine
whether the hospital should be prepared to respond to an
emergency or disaster due to other climatological hazards
(based on exposure of the catchment population).

Continue >>

150
 ANNEX 2: FORM 2: SAFE HOSPITALS CHECKLIST
Module 1: Hazards affecting the safety of the hospital and the role of the hospital in emergency and disaster management

Hazard Level Should the hospital be

Observations
prepared to respond to this
(Continued) 1.1 Hazards Hazard level (evaluator’s
No hazard?
comments)
hazard If yes, mark the box.
LOW AVERAGE HIGH

1.1.3 Biological hazards

Epidemics, pandemics and emerging diseases
With reference to any risk assessments, past incidents at the
hospital and specific pathogens, rate the hazard level of the
hospital related to epidemics, pandemics and emerging
diseases. Determine whether the hospital should be prepared
to respond to an emergency or disaster due to epidemics,
pandemics and emerging diseases (based on exposure of the
catchment population or the specialized role of the hospital
for the treatment of patients with infectious diseases).
Foodborne outbreaks
With reference to any risk assessments and past incidents at
the hospital location (including catchment area), rate the haz-
ard level of the hospital related to foodborne outbreaks. De-
termine whether the hospital should be prepared to respond
to an emergency or disaster due to food-borne outbreaks
(based on exposure of the catchment population).

Pest attacks (e.g. infestations)

With reference to any risk assessments and past incidents at
the hospital, rate the hospital’s exposure to hazards from pest
attacks or infestations (flies, fleas, rodents, etc.). Determine
whether the hospital should be prepared to respond to an
emergency or disaster due to pest attacks or infestations
(based on exposure of the catchment population).

49
Other biological hazards
(specify) ......................................................................................................................
With reference to any risk assessments, rate the hazard level
for the hospital in relation other biological hazards. Determine
whether the hospital should be prepared to respond to an
emergency or disaster due to other biological hazards (based
on exposure of the catchment population or the specialized
 Pest attacks (e.g. infestations)
With reference to any risk assessments and past incidents at
the hospital, rate the hospital’s exposure to hazards from pest
attacks or infestations (flies, fleas, rodents, etc.). Determine
whether the hospital should be prepared to respond to an
emergency or disaster due to pest attacks or infestations
(based on exposure of the catchment population).

50
Other biological hazards
(specify) ......................................................................................................................
With reference to any risk assessments, rate the hazard level
for the hospital in relation other biological hazards. Determine
whether the hospital should be prepared to respond to an
emergency or disaster due to other biological hazards (based
on exposure of the catchment population or the specialized
role of the hospital for the treatment of patients exposed to
biological hazards).
Human-made hazards
1.1.4 Technological hazards
Industrial hazards (e.g. chemical, radiological)
Refer to regional and local hazard maps of industrial facilities
or other hazard information and any past incidents involv-
ing industrial hazards, and rate the industrial hazard level for
the hospital’s location and potential contamination of the
hospital’s systems. Determine whether the hospital should be
prepared to respond to an emergency or disaster due to in-
dustrial hazards (based on exposure of the catchment popula-
tion or the specialized role of the hospital for the treatment of
patients exposed to industrial hazards).
Fires (e.g. building)
Refer to local hazard maps or other hazard information on
building fires inside and outside the hospital and any past
incidents involving building fires, and rate the fire hazard
level for the hospital. Determine whether the hospital should
be prepared to respond to an emergency or disaster due to
building fires (based on exposure of the catchment popula-
tion or the specialized role of the hospital for the treatment of
burns patients).
Continue >>

151
 Hospital Safety Index GUIDE FOR EVALUATORS
Module 1: Hazards affecting the safety of the hospital and the role of the hospital in emergency and disaster management

Hazard Level Should the hospital be

Observations
prepared to respond to this
(Continued) 1.1 Hazards Hazard level (evaluator’s
No hazard?
comments)
hazard If yes, mark the box.
LOW AVERAGE HIGH

Hazardous materials (chemi-

cal, biological, radiological)
Refer to local hazard maps
or other hazard informa-
Chemical
tion on hazardous materials
(incidents and spills) inside
and outside the hospital and
any past incidents involving
hazardous material spills or
leaks, and rate the hazard-
ous material hazard for the
hospital and the potential
contamination of its systems. Biological
Determine whether the
hospital should be prepared
to respond to an emergency
or disaster due to hazardous
materials (based on exposure
of the catchment population
or the specialized role of the
hospital for the treatment of
Radiological
patients exposed to hazard-
ous materials).
Power outages
Refer to any past incidents involving power outages for the
hospital location, and rate the power outage hazard for the
hospital. Determine whether the hospital should be prepared
to respond to an emergency or disaster due to power outages.

51
Water supply disruption
Refer to any past incidents involving the disruption of the wa-
ter supply for the hospital location, and rate the hazard for the
hospital. Determine whether the hospital should be prepared
to respond to an emergency or disaster due to disruption of
the water supply.
Transportation incidents (e.g. air, road, rail, water transport)
 ous materials).
Power outages
Refer to any past incidents involving power outages for the
hospital location, and rate the power outage hazard for the
hospital. Determine whether the hospital should be prepared
to respond to an emergency or disaster due to power outages.

52
Water supply disruption
Refer to any past incidents involving the disruption of the wa-
ter supply for the hospital location, and rate the hazard for the
hospital. Determine whether the hospital should be prepared
to respond to an emergency or disaster due to disruption of
the water supply.
Transportation incidents (e.g. air, road, rail, water transport)
Refer to records of past major transport incidents, and deter-
mine whether the hospital should be prepared to respond to
an emergency or disaster due to transport incidents (based
on exposure of the catchment population).
Other technological hazards (e.g. air pollution, structural
collapses, food/water contamination, nuclear)
(specify) ....................................................................................................................
Refer to regional and local hazard maps, or other hazard
information and past incidents to identify other technological
hazards for the hospital. Specify the hazard and rate the cor-
responding hazard level for the hospital’s location. Determine
whether the hospital should be prepared to respond to an
emergency or disaster due to other technological hazards
(based on exposure of the catchment population or any
specialized role of the hospital for the treatment of patients
exposed to other technological hazards).
1.1.5 Societal hazards
Security threat to hospital building and staff
Refer to risk/threat assessments and past security incidents
affecting the hospital and staff, and rate the security hazard
level to the hospital and staff. Determine whether the hospital
should be prepared to respond to an emergency or disaster
due to security threats to the hospital building and staff.
Continue >>
152
 ANNEX 2: FORM 2: SAFE HOSPITALS CHECKLIST
Module 1: Hazards affecting the safety of the hospital and the role of the hospital in emergency and disaster management

Hazard Level Should the hospital be

Observations
prepared to respond to this
(Continued) 1.1 Hazards Hazard level (evaluator’s
No hazard?
comments)
hazard If yes, mark the box.
LOW AVERAGE HIGH

Armed conflicts
Refer to risk assessments of armed conflicts and past incidents that
have affected the hospital, and rate the hospital’s hazard level in
relation to armed conflicts. Determine whether the hospital should
be prepared to respond to an emergency or disaster due to armed
conflicts (based on exposure of the catchment population).
Civil unrest (including demonstrations)
Refer to risk assessments and past incidents of civil unrest
that have affected the hospital, and rate the hospital’s hazard
level in relation to demonstrations and civil unrest. Determine
whether the hospital should be prepared to respond to an
emergency or disaster due to demonstrations and civil unrest
(based on exposure of the catchment population).
Mass gathering events
Determine whether the hospital should be prepared to
respond to an emergency or disaster due to mass gatherings
(based on exposure of the catchment population).
Displaced populations
Refer to risk assessments and rate the hospital’s hazard level in
terms of people who have been displaced as a result of con-
flict, community unrest and other sociopolitical circumstanc-
es, or due to high levels of immigration. Determine whether
the hospital should be prepared to respond to an emergency
or disaster due to displaced populations.
Other societal hazards (e.g. explosions, terrorism)
(specify) .....................................................................................

53
Refer to risk assessments, regional and other hazard informa-
tion and past incidents to identify other societal hazards.
Specify the hazard and rate the corresponding hazard level
for the hospital’s location. Determine whether the hospital
should be prepared to respond to an emergency or disaster
due to other societal hazards (based on exposure of the
catchment population or any specialized role of the hospital
 Displaced populations
Refer to risk assessments and rate the hospital’s hazard level in
terms of people who have been displaced as a result of con-
flict, community unrest and other sociopolitical circumstanc-
es, or due to high levels of immigration. Determine whether
the hospital should be prepared to respond to an emergency
or disaster due to displaced populations.

54
Other societal hazards (e.g. explosions, terrorism)
(specify) .....................................................................................
Refer to risk assessments, regional and other hazard informa-
tion and past incidents to identify other societal hazards.
Specify the hazard and rate the corresponding hazard level
for the hospital’s location. Determine whether the hospital
should be prepared to respond to an emergency or disaster
due to other societal hazards (based on exposure of the
catchment population or any specialized role of the hospital
in treatment of patients exposed to societal hazards).
1.2 Geotechnical properties of soils
Liquefaction
With reference to the geotechnical soil analysis at the hospital
site, rate the level of the facility’s exposure to hazards from
saturated and loose subsoil.
Clay soils
With reference to soil maps or other hazard information, rate
the hospital’s exposure to hazards from clay soil.
Unstable slopes
Refer to geological maps or other hazard information and
specify the hospital’s exposure to hazards from the presence
of slopes.

Comments on the results of Form 2, Module 1: ........................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Name/signature of evaluator(s) .............................................................................................................................................................................................................................................................................

153
 Module 2: Structural Safety
Safety level Observations
2.1 Prior events affecting hospital safety
Low Average High (evaluators’ comments)
1. Prior major structural damage or failure of the hospital building(s)
Safety ratings: Low = Major damage and no repairs; Average = Moderate
damage and building only partially repaired; High = Minor or no damage, or
building fully repaired.

IF SUCH AN EVENT HAS NOT OCCURRED IN THE VICINITY OF THE HOSPITAL,

LEAVE BOXES BLANK AND PROVIDE COMMENT.
2. Hospital built and/or repaired using current safety standards
Safety ratings: Low = Current safety standards not applied; Average = Current
safety standards partially applied; High = Current safety standards fully applied.
3. Effect of remodelling or modification on the structural behaviour of
the hospital
Safety ratings: Low = Major remodelling or modifications have been carried
out with major compromising effect on the performance of the structure; Av-
erage = Moderate remodelling and/or modifications with minor effect on the
performance of the structure; High = Minor remodelling and/or modifications;
no modifications were carried out; or major remodelling and/or modification
enhancing the structural behaviour or having no negative effect.
Safety level Observations
2.2 Building integrity
Low Average High (evaluators’ comments)
4. Structural system design
Safety ratings: Low = Poor structural system design; Average = Moderate
structural system design; High = Good structural system design.
5. Condition of the building
Safety ratings: Low = Cracks on the ground and first floors; Major deteriora-
tion caused by weathering or normal ageing; Average = Some deterioration
caused only by weathering or normal ageing; High = No deterioration or

55
cracks observed.
6. Condition of the construction materials
Safety ratings: Low = Rust with flaking; cracks larger than 3mm (concrete),
excessive deformations (steel and wood); Average = Cracks between 1 and 3
mm present (concrete), moderate and visible deformations (steel and wood)
or rust with no flaking; High = Cracks less than 1 mm (concrete), no visible
 structural system design; High = Good structural system design.
5. Condition of the building
Safety ratings: Low = Cracks on the ground and first floors; Major deteriora-
tion caused by weathering or normal ageing; Average = Some deterioration
caused only by weathering or normal ageing; High = No deterioration or
cracks observed.

56
6. Condition of the construction materials
Safety ratings: Low = Rust with flaking; cracks larger than 3mm (concrete),
excessive deformations (steel and wood); Average = Cracks between 1 and 3
mm present (concrete), moderate and visible deformations (steel and wood)
or rust with no flaking; High = Cracks less than 1 mm (concrete), no visible
deformations; no rust.
7. Interaction of nonstructural elements with the structure
Safety ratings: Low = Partition walls rigidly attached to the structure, sus-
pended ceilings or facades interacting with the structures, damage would
have significant effect on the structure; Average = Some of the preceding
nonstructural elements interacting with the structures, damage would not
affect the structure; High = There are no nonstructural elements affecting the
structure.
8. Proximity of buildings (for earthquake-induced pounding)
Safety ratings: Low = Separation is less than 0.5% of the height of the shorter
of two adjacent buildings; Average = Separation is between 0.5% and 1.5% of
the height of the shorter of two adjacent buildings; High = Separation is more
than 1.5% of the height of the shorter of two adjacent buildings.

IF THE HOSPITAL IS NOT IN A HIGH/MODERATE SEISMIC ZONE, THEN LEAVE

BOXES BLANK AND PROVIDE COMMENT.
Continue >>

154
 ANNEX 2: FORM 2: SAFE HOSPITALS CHECKLIST
Module 2: Structural Safety

Safety level Observations

(Continued) 2.2 Building integrity
Low Average High (evaluators’ comments)

9. Proximity of buildings (wind tunnel effect and fire)

Safety ratings: Low = Separation less than 5 m; Average = Separation between
5 m and 15 m; High = Separation more than 15 m.
10. Structural redundancy
Safety ratings: Low = Fewer than three lines of resistance in each direction;
Average = Three lines of resistance in each direction or lines without orthogo-
nal orientation; High = More than three lines of resistance in each orthogonal
direction of the building.
11. Structural detailing, including connections
Safety ratings: Low = No evidence of engineered building records, or built
according to an old design standard; Average = Built according to previous
design standards and no retrofitting work to a current standard; High = Built
according to a current standard.
12. Ratio of column strength to beam strength
Safety ratings: Low = Strength of beams is obviously greater than strength of
columns; Average = Strength of beams is similar to strength of columns; High
= Strength of columns is greater than strength of beams.
13. Safety of foundations
Safety ratings: Low = No evidence that foundations were designed according
to standards (foundation size, soil survey) and/or there is evidence of damage;
no plans are available; Average = Little evidence (drawings, soil survey) that
foundations were designed according to standards; and/or there is evidence
for moderate damage; High = Strong evidence that foundations were de-
signed according to standards with strong evidence of no damage.
14. Irregularities in building structure plan (rigidity, mass, resistance)
Safety ratings: Low = Shapes are irregular and structure is not uniform; Aver-
age = Shapes on plan are irregular but structure is uniform; High = Shapes on
plan are regular and structure has uniform plan, and there are no elements

57
that would cause significant torsion.
15. Irregularities in elevation of buildings
Safety ratings: Low = Significant discontinuous or irregular elements, signifi-
cant variation in elevation of buildings; Average = Several discontinuous or
irregular elements, some variation in the elevation of buildings; High = No
significant discontinuous or irregular elements, little or no variation in eleva-
tion of buildings.
 signed according to standards with strong evidence of no damage.
14. Irregularities in building structure plan (rigidity, mass, resistance)
Safety ratings: Low = Shapes are irregular and structure is not uniform; Aver-
age = Shapes on plan are irregular but structure is uniform; High = Shapes on
plan are regular and structure has uniform plan, and there are no elements
that would cause significant torsion.

58
15. Irregularities in elevation of buildings
Safety ratings: Low = Significant discontinuous or irregular elements, signifi-
cant variation in elevation of buildings; Average = Several discontinuous or
irregular elements, some variation in the elevation of buildings; High = No
significant discontinuous or irregular elements, little or no variation in eleva-
tion of buildings.
16. Irregularities in height of storeys
Safety ratings: Low = Height of storeys differs by more than 20%; Average =
Storeys have similar heights (they differ by less than 20% but more than 5%);
High = Storeys are of similar height (they differ by less than 5%).
17. Structural integrity of roofs
Safety ratings: Low = Monopitch or flat light roofs, and/or large roof over-
hangs; Average = Pre-stressed concrete roof, gable roof with gentle slope,
satisfactorily connected, no large roof overhangs; High = Reinforced cast in
place on concrete roof deck or hipped light roof, satisfactory connections, no
large roof overhangs.
18. Structural resilience to hazards other than earthquakes and strong
winds
Safety ratings: Low = Low structural resilience to hazards present at the site
of the hospital; Average = Satisfactory structural resilience (taking account of
structural risk reduction measures in place); High = Good structural resilience
(taking account of risk reduction measures in place).
Continue >>

155
 Hospital Safety Index GUIDE FOR EVALUATORS

Comments on the results of Form 2, Module 2. (Include reference to the building type(s), structural system(s) and age(s) of buildings.

Attach site plan, list all buildings and indicate those that were assessed.)

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Name/signature of evaluator(s) .........................................................................................................................................................................................................................................

59
 ANNEX 2: FORM 2: SAFE HOSPITALS CHECKLIST

60
Module 3: Nonstructural safety
Safety level Observations
3.1. Architectural safety
Low Average High (evaluators’ comments)
19. Major damage and repair of nonstructural elements
Safety ratings: Low = Major damage and no repairs completed; Average =
Moderate damage, building only partially repaired; High = Minor or no dam-
age, or building fully repaired.

IF SUCH AN EVENT HAS NOT OCCURRED IN THE VICINITY OF THE HOSPITAL,

LEAVE BOXES BLANK AND PROVIDE COMMENT.
20. Condition and safety of doors, exits and entrances
Safety ratings: Low = Doors, exits and entrances in poor condition, subject
to damage which would impede the function of this and other elements,
systems or operations; entrance width is less than 115cm; Average = In fair
condition, subject to damage but damage would not impede the function of
this and other elements, systems or operations; or entrance width is less than
115cm; High = In good condition, no or minor potential for damage that
would impede the function of this and other elements, systems or operations;
and entrance width is equal to or larger than 115cm.
21. Condition and safety of windows and shutters
Safety ratings: Low = Windows and shutters in poor condition, subject to
damage which would impede the function of this and other elements,
systems or operations (e.g. weak protective glazing); Average = In fair condi-
tion, subject to damage but damage would not impede the function of this
and other elements, systems or operations; High = In good condition, no or
minor potential for damage that would impede the function of this and other
elements, systems or operations; protective glass (e.g. polycarbonate glazing,
blast film) has been added in critical wards.
22. Condition and safety of other elements of the building envelope
(e.g. outside walls, facings)
Safety ratings: Low = Building envelope in poor condition, subject to damage
which would impede the function of this and other elements, systems or
operations; Average = In fair condition, subject to damage but damage would
not impede the function of this and other elements, systems or operations;
 and other elements, systems or operations; High = In good condition, no or
minor potential for damage that would impede the function of this and other
elements, systems or operations; protective glass (e.g. polycarbonate glazing,
blast film) has been added in critical wards.
22. Condition and safety of other elements of the building envelope
(e.g. outside walls, facings)
Safety ratings: Low = Building envelope in poor condition, subject to damage
which would impede the function of this and other elements, systems or
operations; Average = In fair condition, subject to damage but damage would
not impede the function of this and other elements, systems or operations;
High = In good condition, no or minor potential for damage that would
impede the function of this and other elements, systems or operations.
23. Condition and safety of roofing
Safety ratings: Low = Roofing in poor condition, subject to damage which
would impede the function of this and other elements, systems or operations;
Average = In fair condition, subject to damage but damage to element(s)
would not impede the function of this and other elements, systems or opera-
tions; High = In good condition, no or minor potential for damage that would
impede the function of this and other elements, systems or operations.
24. Condition and safety of railings and parapets
Safety ratings: Low = Railings and parapets in poor condition, subject to dam-
age which would impede the function of this and other elements, systems or
operations; Average = Subject to damage but damage to element(s) would
not impede the function of this and other elements, systems or operations;
High = No or minor potential for damage that would impede the function of
this and other elements, systems or operations.
25. Condition and safety of perimeter walls and fencing
Safety ratings: Low = Perimeter walls and fencing in poor condition, subject to
damage which would impede the function of this and other elements, systems
or operations; Average = In fair condition, subject to damage but damage to
element(s) would not impede the function of this and other elements, systems
or operations; High = In good condition, no or minor potential for damage that
would impede the function of this and other elements, systems or operations.
Continue >>

61
157
 Hospital Safety Index GUIDE FOR EVALUATORS
Module 3: Nonstructural safety

62
Safety level Observations
(Continued) 3.1. Architectural safety
Low Average High (evaluators’ comments)

26. Condition and safety of other architectural elements (e.g. cornices,

ornaments, chimneys, signs)
Safety ratings: Low = Other architectural element(s) in poor condition, subject to
damage which would impede the function of this and other elements, systems
or operations; Average = In fair condition, element(s) are subject to damage but
damage would not impede the function of this and other elements, systems or
operations; High = In good condition, no or minor potential for damage that
would impede the function of this and other elements, systems or operations.
27. Safe conditions for movement outside the hospital buildings
Safety ratings: Low = Obstacles or damage to structure or road and walkways
will impede vehicle and pedestrian access to buildings or endanger pedes-
trians; Average = Obstacles or damage to structure or road and walkways
will not impede pedestrian access, but will impede vehicle access; High = No
obstacles, or potential for only minor or no damage that will not impede
pedestrian or vehicle access.
28. Safe conditions for movement inside the building (e.g. corridors, stairs)
Safety ratings: Low = Obstacles and damage to element(s) will impede move-
ment inside the building and endanger occupants; Average = Obstacles or
damage to elements will not impede movement of people but will impede
movement of stretchers, wheeled equipment; High = No obstacles, potential
for no or minor damage which will not impede movement of people or
wheeled equipment.
29. Condition and safety of internal walls and partitions
Safety ratings: Low = Internal walls and partitions in poor condition, subject
to damage which would impede the function of this and other elements,
systems or operations; Average = In fair condition, element(s) are subject to
damage but damage would not impede the function of this and other ele-
ments, systems or operations; High = In good condition, no or minor potential
for damage that would impede the function of this and other elements,
systems or operations.
30. Condition and safety of false or suspended ceilings
Safety ratings: Low = False or suspended ceilings in poor condition, subject to
damage which would impede the function of this and other elements, systems
or operations; Average = In fair condition, element(s) subject to damage but
damage would not impede the function of this and other elements, systems or
 damage but damage would not impede the function of this and other ele-
ments, systems or operations; High = In good condition, no or minor potential
for damage that would impede the function of this and other elements,
systems or operations.
30. Condition and safety of false or suspended ceilings
Safety ratings: Low = False or suspended ceilings in poor condition, subject to
damage which would impede the function of this and other elements, systems
or operations; Average = In fair condition, element(s) subject to damage but
damage would not impede the function of this and other elements, systems or
operations; High = In good condition, no or minor potential for damage that
would impede the function of this and other elements, systems or operations.

IF THE HOSPITAL DOES NOT HAVE FALSE OR SUSPENDED CEILINGS, LEAVE

BOXES BLANK.
31. Condition and safety of the elevator system
Safety ratings: Low = Elevator system in poor condition, subject to damage
which would impede the function of this and other elements, systems or
operations; Average = In fair condition, element(s) subject to damage but
damage would not impede the function of this and other elements, systems or
operations; High = In good condition, no or minor potential for damage that
would impede the function of this and other elements, systems or operations.

IF THERE ARE NO ELEVATORS, LEAVE BOXES BLANK AND PROVIDE COMMENT.

32. Condition and safety of stairways and ramps
Safety ratings: Low = In poor condition, subject to damage or there are ob-
stacles, which would impede the function of this and other elements, systems
or operations; Average = In fair condition, subject to damage but damage and
obstacles would not impede the function of this and other elements, systems
or operations; High = In good condition, no obstacles, potential for no or
minor damage that would impede the function of this and other elements,
systems or operations.

IF THERE ARE NO STAIRS AND RAMPS, LEAVE BOXES BLANK AND PROVIDE COMMENT.
Continue >>

158

63
 ANNEX 2: FORM 2: SAFE HOSPITALS CHECKLIST
Module 3: Nonstructural safety

64
Safety level Observations
(Continued) 3.1. Architectural safety
Low Average High (evaluators’ comments)

33. Condition and safety of floor coverings

Safety ratings: Low = Floor coverings in poor condition, subject to damage
which would impede the function of this and other elements, systems or opera-
tions; Average = In fair condition, subject to damage but damage would not im-
pede function; High = In good condition, no or minor potential for damage that
would impede the function of this and other elements, systems or operations.
3.2 Infrastructure protection, access and physical Safety level Observations
security Low Average High (evaluators’ comments)
34. Location of hospital’s critical services and equipment in the hospital
in relation to local hazards
Safety ratings: Low = No protection measures taken; subject to damage,
failure and disruption of critical services and hospital operations in emergen-
cies and disasters; Average = Partial measures to protect critical services from
local hazards are taken; subject to damage with some disruption of critical
services and hospital operations in emergencies or disasters; High = Many
measures are taken to protect critical services; high probability that critical
services and hospital will operate with no or limited disruption in emergencies
and disasters.
35. Hospital access routes
Safety ratings: Low = Access routes subject to obstacles and damage that
would impede access and the function of other elements, systems or opera-
tions; Average = Access routes subject to some obstacles and damage that
would not impede access and function; High = No or minor potential for
obstacles or damage that would impede access and the function of other
elements, systems or operations.
36. Emergency exits and evacuation routes
Safety ratings: Low = Exit and evacuation routes are not clearly marked and
many are blocked; Average = Some exit and evacuation routes are marked
and most are clear of obstacles; High = All exit and evacuation routes are
clearly marked and free of obstacles.
37. Physical security of building, equipment, staff and patients
Safety ratings: Low = No measures are in place; Average = Some physical
security protection is in place (e.g. locked storage for supplies and equipment,
 Safety ratings: Low = Exit and evacuation routes are not clearly marked and
many are blocked; Average = Some exit and evacuation routes are marked
and most are clear of obstacles; High = All exit and evacuation routes are
clearly marked and free of obstacles.
37. Physical security of building, equipment, staff and patients
Safety ratings: Low = No measures are in place; Average = Some physical
security protection is in place (e.g. locked storage for supplies and equipment,
asset tracking and inventory control); High = Wide range of security measures
in place (e.g. design and layout, physical barriers, access control and door
security systems, locked storage for supplies and equipment).
Safety level Observations
3.3 Critical systems
Low Average High (evaluators’ comments)
3.3.1 Electrical systems
38. Capacity of alternate sources of electricity (e.g. generators)
Safety ratings: Low = Alternate source(s) is(are) missing or covers less than
30% of demand in critical areas, or can only be started manually; Average =
Alternate source(s) covers 31–70% of demand in critical areas and starts au-
tomatically in less than 10 seconds in critical areas; High = Alternate source(s)
start(s) automatically in less than 10 seconds and cover(s) more than 70% of
demand in critical areas.
39. Regular tests of alternate sources of electricity in critical areas
Safety ratings: Low = Tested at full load every 3 months or more; Average
= Tested at full load every 1 to 3 months; High = Tested at full load at least
monthly.
40. Condition and safety of alternate source(s) of electricity
Safety ratings: Low = No alternate sources; generators are in poor condition,
there are no protective measures; Average = Generators are in fair condition,
some measures provide partial protection and security; High = Generators are
in good condition, well-secured and in good working order for emergencies.
Continue >>

159

65
 Hospital Safety Index GUIDE FOR EVALUATORS
Module 3: Nonstructural safety

66
Safety level Observations
(Continued) 3.3 Critical systems
Low Average High (evaluators’ comments)

41. Condition and safety of electrical equipment, cables and cable ducts
Safety ratings: Low = Electrical equipment, power lines, cables and ducts are in
poor condition, there are no protective measures; Average = Electrical equip-
ment, power lines, cables and ducts are in fair condition; some measures provide
partial protection and security; High = Electrical equipment, power lines, cables
and ducts are in good condition, well-secured and in good working order.
42. Redundant system for the local electric power supply
Safety ratings: Low = There is only one entrance for the local power supply;
Average = There are two entrances for the local power supply; High = There
are more than two entrances for the local power supply.
43. Condition and safety of control panels, overload breaker switches
and cables
Safety ratings: Low = Control panels or other elements are in poor condi-
tion, there are no protective measures; Average = Control panels or other
elements are in fair condition; some measures provide partial protection;
High = Control panels or other elements are in good condition, well-
protected and in good working order.
44. Lighting system for critical areas of the hospital
Safety ratings: Low = Poor level of lighting, there are no protective
measures; Average = Lighting is satisfactory in the critical areas; some
measures provide partial protection; High = Good levels of lighting and
protection measures in place.
45. Condition and safety of internal and external lighting systems
Safety ratings: Low = Internal and external lighting systems are in poor
condition, there are no protective measures; Average = In fair condition;
some measures provide partial protection; High = In good condition,
well-protected and in good working order.
46. External electrical systems installed for hospital usage
Safety ratings: Low = No electrical substations installed for hospital
demands; Average = Substations installed; some measures provide
partial protection, but would be vulnerable to damage or disruption, do
not provide enough power to the hospital; High = Electrical substations
installed, well-protected, and provide enough power to the hospital in an
 Safety ratings: Low = Internal and external lighting systems are in poor
condition, there are no protective measures; Average = In fair condition;
some measures provide partial protection; High = In good condition,
well-protected and in good working order.
46. External electrical systems installed for hospital usage
Safety ratings: Low = No electrical substations installed for hospital
demands; Average = Substations installed; some measures provide
partial protection, but would be vulnerable to damage or disruption, do
not provide enough power to the hospital; High = Electrical substations
installed, well-protected, and provide enough power to the hospital in an
emergency or disaster.
47. Emergency maintenance and restoration of electric power supply
and alternate sources
Safety ratings: Low = Documented procedures and maintenance/in-
spection records do not exist; Average = Documented procedures exist,
maintenance/inspection records are up to date, personnel have been
trained, but resources are not available; High = Documented procedures
exist, maintenance/inspection records are up to date, personnel have
been trained, and resources are in place for implementing emergency
maintenance and restoration.
3.3.2 Telecommunications systems
48. Condition and safety of antennas
Safety ratings: Low = Antennas and bracing in poor condition, there are no
protective measures; Average = Antennas and bracing are in fair condition,
some measures provide partial protection; High = Antennas and bracing
are in good condition, well-secured and protection measures are in place.

IF THERE ARE NO ANTENNAS, LEAVE BOXES BLANK AND PROVIDE COMMENT.

49. Condition and safety of low- and extra-low-voltage systems
(internet and telephone)
Safety ratings: Low = Low voltage systems in poor condition, there are
no protective measures; Average = Low voltage systems in fair condition,
some measures provide partial protection; High = Good condition, well-
secured and other protection measures in place.
Continue >>

67
160
 ANNEX 2: FORM 2: SAFE HOSPITALS CHECKLIST
Module 3: Nonstructural safety

68
Safety level Observations
(Continued) 3.3 Critical systems
Low Average High (evaluators’ comments)

50. Alternate communication systems

Safety ratings: Low = Alternate communications systems do not exist, are
in poor condition, or do not function; Average = Hospital-wide alternate
communications system in fair condition, but is not tested on an annual
basis; High = Alternate communication system in good condition and
tested at least annually.
51. Condition and safety of telecommunications equipment and cables
Safety ratings: Low = Telecommunications equipment and cables are in
poor condition; there are no protective measures; Average = Equipment
and cables are in fair condition; some measures provide partial protection;
High = In good condition, well-secured and protected from hazards.
52. Effect of external telecommunications systems on hospital com-
munications
Safety ratings: Low = External telecommunications systems cause
major interference with hospital communications; Average = External
telecommunications system cause moderate interference with hospital
communications; High = External communications cause no interference
with hospital communications.
53. Safety of sites for telecommunication systems
Safety ratings: Low = Sites for telecommunications systems are in poor
condition, at high risk of failure due to hazards; there are no protective
measures; Average = Sites in fair condition, some measures provide par-
tial protection; High = Good condition, well-secured and other protective
measures in place.
54. Condition and safety of internal communications systems
Safety ratings: Low = Internal communications systems do not exist or are
in poor condition; Average = Internal communications systems are in fair
condition, but there are no alternate systems; High = Internal communi-
cations and back-up systems are in good working order.
55. Emergency maintenance and restoration of standard and alternate
communications systems
Safety ratings: Low = Documented procedures and maintenance/in-
spection records do not exist; Average = Documented procedures exist,
 Safety ratings: Low = Internal communications systems do not exist or are
in poor condition; Average = Internal communications systems are in fair
condition, but there are no alternate systems; High = Internal communi-
cations and back-up systems are in good working order.
55. Emergency maintenance and restoration of standard and alternate
communications systems
Safety ratings: Low = Documented procedures and maintenance/in-
spection records do not exist; Average = Documented procedures exist,
maintenance/inspection records are up to date, personnel have been
trained, but resources are not available; High = Documented procedures
exist, maintenance/inspection records are up to date, personnel have
been trained, and resources are in place for implementing emergency
maintenance and restoration.
3.3.3 Water supply system
56. Water reserves for hospital services and functions
Safety ratings: Low = Sufficient for 24 hours or less or water tank does not
exist; Average = Sufficient for more than 24 hours but less than 72 hours;
High = Guaranteed to cover at least 72 hours.
57. Location of water storage tanks
Safety ratings: Low = The site is vulnerable with high risk of failure (e.g.
structural, architectural and/or system vulnerabilities); Average = The site
is exposed to moderate risk of failure (e.g. structural, architectural and/or
system vulnerabilities); High = The site is not exposed to visually identifi-
able risks (e.g. structural, architectural and/or system vulnerabilities).

IF THE HOSPITAL DOES NOT HAVE A WATER STORAGE TANK, LEAVE BOXES
BLANK AND PROVIDE COMMENT.
58. Safety of the water distribution system
Safety ratings: Low = Less than 60% are in good operational condition;
Average = Between 60% and 80% are in good condition; High = Above
80% are in good condition.
Continue >>

161

69
 Hospital Safety Index GUIDE FOR EVALUATORS
Module 3: Nonstructural safety

70
Safety level Observations
(Continued) 3.3 Critical systems
Low Average High (evaluators’ comments)

59. Alternate water supply to the regular water supply

Safety ratings: Low = Provides less than 30% of daily demand in an emer-
gency or disaster scenario; Average = Provides 30−80% of daily demand
in an emergency or disaster scenario; High = Provides more than 80% of
daily demand in an emergency or disaster scenario.
60. Supplementary pumping system
Safety ratings: Low = There is no back-up pump and operational capac-
ity does not meet minimum daily demand; Average = Supplementary
pumps are in fair condition but would not meet the minimum daily de-
mand for water; High = All supplementary pumps and back-up systems
are operational and would meet the minimum demand for water.
61. Emergency maintenance and restoration of water supply systems
Safety ratings: Low = Documented procedures and maintenance/in-
spection records do not exist; Average = Documented procedures exist,
maintenance/inspection records are up to date, personnel have been
trained, but resources are not available; High = Documented procedures
exist, maintenance/inspection records are up to date, personnel have
been trained, and resources are in place for implementing emergency
maintenance and restoration.
3.3.4 Fire protection system
62. Condition and safety of the fire protection (passive) system
Safety ratings: Low = Element(s) are subject to damage, and damage
would impede the function of this and other elements, systems or
operations; Average = Element(s) are subject to damage but damage
would not impede function; High = No or minor potential for damage
that would impede the function of this and other elements, systems or
operations.
63. Fire/smoke detection systems
Safety ratings: Low = No system has been installed; Average = System is
partially installed, or infrequently maintained and tested; High = System is
installed and well-maintained and tested frequently.
64. Fire suppression systems (automatic and manual)
 operations; Average = Element(s) are subject to damage but damage
would not impede function; High = No or minor potential for damage
that would impede the function of this and other elements, systems or
operations.
63. Fire/smoke detection systems
Safety ratings: Low = No system has been installed; Average = System is
partially installed, or infrequently maintained and tested; High = System is
installed and well-maintained and tested frequently.
64. Fire suppression systems (automatic and manual)
Safety ratings: Low = No system has been installed; inspections do not
occur; Average = System is partially installed, or system is installed, but no
maintenance or testing; inspections are incomplete or outdated; High =
System is fully installed and regularly maintained and tested frequently;
inspections are complete and up to date.
65. Water supply for fire suppression
Safety ratings: Low = A source of permanent supply which could be used
for fire suppression does not exist; Average = A source of permanent
supply of water is available for fire suppression; there is limited capacity
available, and no maintenance and testing has been conducted; High =
A source of permanent water supply with significant capacity for fire sup-
pression is available, regularly maintained and frequently tested.
66. Emergency maintenance and restoration of the fire protection
system
Safety ratings: Low = Documented procedures and maintenance/in-
spection records do not exist; Average = Documented procedures exist,
maintenance/inspection records are up to date, personnel have been
trained, but resources are not available; High = Documented procedures
exist, maintenance/inspection records are up to date, personnel have
been trained, and resources are in place for implementing emergency
maintenance and restoration.
Continue >>

71
162
 ANNEX 2: FORM 2: SAFE HOSPITALS CHECKLIST
Module 3: Nonstructural safety

72
Safety level Observations
(Continued) 3.3 Critical systems
Low Average High (evaluators’ comments)

3.3.5 Waste management systems

67. Safety of nonhazardous wastewater systems
Safety ratings: Low = System for nonhazardous wastewater disposal does
not exist or is in poor condition; Average = System is in fair condition, but
little or no evidence of compliance and maintenance; High = Wastewater
disposal system is in good condition with good capacity and evidence of
compliance and maintenance.
68. Safety of hazardous wastewater and liquid waste
Safety ratings: Low = System for hazardous wastewater disposal does not
exist or is in poor condition; Average = System is in fair condition but little
or no evidence of compliance and maintenance; High = Disposal system
has good capacity and evidence of compliance and maintenance.
69. Safety of nonhazardous solid waste system
Safety ratings: Low = System for solid waste disposal does not exist or is
in poor condition; Average = System is in fair condition, but little or no
evidence of compliance and maintenance; High = Disposal system is in
good condition with good capacity and evidence of compliance and
maintenance.
70. Safety of hazardous solid waste system
Safety ratings: Low = System for hazardous waste disposal does not exist
or is in poor condition; Average = System is in fair condition but little or
no evidence of compliance and maintenance; High = Disposal system is
in good condition with good capacity and evidence of compliance and
maintenance.
71. Emergency maintenance and restoration of all types of hospital
waste management systems
Safety ratings: Low = Documented procedures and maintenance/in-
spection records do not exist; Average = Documented procedures exist,
maintenance/inspection records are up to date, personnel have been
trained, but resources are not available; High = Documented procedures
exist, maintenance/inspection records are up to date, personnel have
 in good condition with good capacity and evidence of compliance and
maintenance.
71. Emergency maintenance and restoration of all types of hospital
waste management systems
Safety ratings: Low = Documented procedures and maintenance/in-
spection records do not exist; Average = Documented procedures exist,
maintenance/inspection records are up to date, personnel have been
trained, but resources are not available; High = Documented procedures
exist, maintenance/inspection records are up to date, personnel have
been trained, and resources are in place for implementing emergency
maintenance and restoration.
3.3.6 Fuel storage systems (e.g. gas, gasoline and diesel)
72. Fuel reserves
Safety ratings: Low = Sufficient for 24 hours or less, or fuel tank does not
exist; Average = Sufficient for more than 24 hours but less than 72 hours;
High = Guaranteed to cover at least 72 hours.
73. Condition and safety of above-ground fuel tanks and/or cylinders
Safety ratings: Low = Tanks are in poor condition; there are no anchors or
tank enclosure; tanks are not safely located with respect to hazards; Average
= Tanks are in fair condition, anchors and bracing are inadequate for major
hazards; tank enclosure has some safety and security measures; High =
Tanks are in good condition; anchors and bracing are in good condition for
major hazards; the tank enclosure has adequate safety and security.

IF THE HOSPITAL DOES NOT HAVE THESE SERVICES, LEAVE BOXES BLANK
AND PROVIDE COMMENT.
74. Safe location of fuel storage away from hospital buildings
Safety ratings: Low = Fuel storage is not accessible and is not located
in a secure site; Average = Site in fair condition and in fair location in
relation to hazards; some measures provide partial protection; High = In
good condition and good location, well-secured and other protection
measures in place; fuel tanks are accessible.

IF THERE IS NO FUEL TANK, LEAVE BOXES BLANK AND PROVIDE COMMENT.

73
Continue >>

163
 Hospital Safety Index GUIDE FOR EVALUATORS
Module 3: Nonstructural safety

74
Safety level Observations
(Continued) 3.3 Critical systems
Low Average High (evaluators’ comments)

75. Condition and safety of the fuel distribution system (valves, hoses,
connections)
Safety ratings: Low = Less than 60% of the system is in safe operational condi-
tion; Average = between 60% and 90% of the system is in good operational
condition and has automatic shut-off valves; High = More than 90% of the
system is in good operational condition and has automatic shut-off valves.

IF THERE IS NO FUEL DISTRIBUTION TANK, LEAVE BOXES BLANK AND

PROVIDE COMMENT.
76. Emergency maintenance and restoration of fuel reserves
Safety ratings: Low = Documented procedures and maintenance/in-
spection records do not exist; Average = Documented procedures exist,
maintenance/inspection records are up to date, personnel have been
trained, but resources are not available; High = Documented procedures
exist, maintenance/inspection records are up to date, personnel have
been trained, and resources are in place for implementing emergency
maintenance and restoration.
3.3.7 Medical gases systems
77. Location of storage areas for medical gases
Safety ratings: Low = No sites reserved for medical gases, or sites for medi-
cal gases are at high risk of failure due to hazards; there are no protective
measures, and storage is not accessible; Average = Reserved areas in fair
condition and fair location; some measures provide partial protection;
High = In good condition, well-secured and other protective measures in
place; storage is accessible.
78. Safety of storage areas for medical gas tanks and/or cylinders
Safety ratings: Low = Medical gas tanks and cylinders in storage areas
are poor condition; no protection measures, not secured; personnel are
not trained to operate medical gas and fire extinguishing equipment;
Average = Medical gas tanks and cylinders in storage areas are in fair con-
dition, some measures provide partial protection; the quality of anchors
and braces is inadequate; personnel are trained to operate equipment;
 measures, and storage is not accessible; Average = Reserved areas in fair
condition and fair location; some measures provide partial protection;
High = In good condition, well-secured and other protective measures in
place; storage is accessible.
78. Safety of storage areas for medical gas tanks and/or cylinders
Safety ratings: Low = Medical gas tanks and cylinders in storage areas
are poor condition; no protection measures, not secured; personnel are
not trained to operate medical gas and fire extinguishing equipment;
Average = Medical gas tanks and cylinders in storage areas are in fair con-
dition, some measures provide partial protection; the quality of anchors
and braces is inadequate; personnel are trained to operate equipment;
High = Good condition, well-secured and protected, anchors are of good
quality for major hazards; medical gas and fire extinguishing equipment
operated by qualified personnel.
79. Condition and safety of medical gas distribution system (e.g. valves,
pipes, connections)
Safety ratings: Low = Less than 60% of the system is in good working
condition; Average = Between 60% and 80% of the system is in good
working condition; High = More than 80% of the system is in good work-
ing condition.
80. Condition and safety of medical gas cylinders and related equip-
ment in the hospital
Safety ratings: Low = Medical gas tanks and cylinders in hospital areas are in
poor condition, no protective measures; not secured; Average = Medical gas
tanks and cylinders are in fair condition; the quality of anchors and braces is
inadequate; some measures provide partial protection; High = Good condition,
well-secured and protected; anchors are of good quality for major hazards.
81. Availability of alternative sources of medical gases
Safety ratings: Low = Alternative sources are not available; Average =
Alternative sources in place but delivery of supplies takes longer than 15
days; High = Sufficient alternative sources are available at short notice
(less than 15 days).
Continue >>

75
164
 ANNEX 2: FORM 2: SAFE HOSPITALS CHECKLIST
Module 3: Nonstructural safety

76
Safety level Observations
(Continued) 3.3 Critical systems
Low Average High (evaluators’ comments)

82. Emergency maintenance and restoration of medical gas systems

Safety ratings: Low = Documented procedures and maintenance/in-
spection records do not exist; Average = Documented procedures exist,
maintenance/inspection records are up to date, and personnel have been
trained, but resources are not available; High = Procedures exist, mainte-
nance/inspection records are up to date, personnel have been trained,
and resources are in place for implementing emergency maintenance
and restoration.
3.3.8 Heating, ventilation, and air-conditioning (HVAC) systems
83. Adequate location of enclosures for HVAC equipment
Safety ratings: Low = HVAC enclosures are not accessible and they are not
located in a safe site; there are no protective measures; Average = HVAC
enclosures are accessible, located at a safe site; some measures provide
partial protection from hazards; High = HVAC enclosures are accessible, in
a safe location and protected from hazards.
84. Safety of enclosures for HVAC equipment
Safety ratings: Low = HVAC equipment is not accessible; no protection
measures for safe operation and maintenance; Average = HVAC is acces-
sible; some measures provide partial protection; High = HVAC equipment
is accessible, wide range of protection measures in place.
85. Safety and operating condition of HVAC equipment (e.g. boiler,
exhaust)
Safety ratings: Low = HVAC equipment in poor condition, not maintained;
Average = HVAC equipment in fair condition; some measures provide
partial protection, but no regular maintenance; High = Good condition,
well-secured and protected from hazards (e.g. anchors are of good qual-
ity); regular maintenance and testing of controls and alarms conducted.
86. Adequate supports for ducts and review of flexibility of ducts and
piping that cross expansion joints
Safety ratings: Low = Supports are lacking and connections are rigid;
Average = Supports are in fair condition or connections are flexible; High
= Supports are in good condition and connections are flexible.
 partial protection, but no regular maintenance; High = Good condition,
well-secured and protected from hazards (e.g. anchors are of good qual-
ity); regular maintenance and testing of controls and alarms conducted.
86. Adequate supports for ducts and review of flexibility of ducts and
piping that cross expansion joints
Safety ratings: Low = Supports are lacking and connections are rigid;
Average = Supports are in fair condition or connections are flexible; High
= Supports are in good condition and connections are flexible.
87. Condition and safety of pipes, connections and valves
Safety ratings: Low = Less than 60% of pipes are in good condition; limited
protective measures against hazards; Average = Between 60% and 80% are in
good condition; some measures provide partial protection against hazards;
High = Above 80% are in good condition and are well-secured and protected
against hazards.
88. Condition and safety of air-conditioning equipment
Safety ratings: Low = Air-conditioning units in poor condition, not
secured; Average = Air-conditioning units are in fair condition; some
measures provide partial protection (e.g. quality of anchors and braces is
inadequate); High = Good condition, well-secured and protected from
hazards (e.g. anchors are of good quality).
89. Operation of air-conditioning system (including negative pressure areas)
Safety ratings: Low = Air-conditioning system has no capability for estab-
lishing zones of the hospital; Average = Air-conditioning system can estab-
lish zones, but has no capacity to separate air circulating between high-risk
areas and other areas of the hospital; High = Air-conditioning system can
isolate air from high-risk areas; negative pressure rooms are available.

Continue >>

77
165
 Hospital Safety Index GUIDE FOR EVALUATORS
Module 3: Nonstructural safety

78
Safety level Observations
(Continued) 3.3 Critical systems
Low Average High (evaluators’ comments)

90. Emergency maintenance and restoration of HVAC systems

Safety ratings: Low = Documented procedures and maintenance/in-
spection records do not exist; Average = Documented procedures exist,
maintenance/inspection records are up to date, personnel have been
trained, but resources are not available; High = Documented procedures
exist, maintenance/inspection records are up to date, personnel have
been trained, and resources are in place for implementing emergency
maintenance and restoration.
Safety level Observations
3.4 Equipment and supplies
Low Average High (evaluators’ comments)
3.4.1 Office and storeroom furnishings and equipment (fixed and movable)
91. Safety of shelving and shelf contents
Safety ratings: Low = Shelving is not safely located (or in seismic and
wind-prone areas not attached to walls in more than 20% of cases);
Average = Shelving is safely located (and attached to walls in seismic and
wind-prone areas) and contents are secured in 20−80% of cases; High =
More than 80% of shelving and the contents of shelves are safely located,
attached to walls, and contents are secured.
92. Safety of computers and printers
Safety ratings: Low = No measures to protect computers from hazards are
in place; Average =Computers are in safe locations, some measures offer
partial protection from hazards; High = Computers are in safe locations,
well-secured and good protective measures in place.
3.4.2 Medical and laboratory equipment and supplies used for diagnosis and treatment
93. Safety of medical equipment in operating theatres and recovery
rooms
Safety ratings: Low = The operating theatres are in an unsafe location,
equipment is lacking or in poor condition or there are no protective mea-
sures; Average = The operating theatres are in a safe location, equipment
is in fair condition, and some measures provide partial protection; High =
 Safety ratings: Low = No measures to protect computers from hazards are
in place; Average =Computers are in safe locations, some measures offer
partial protection from hazards; High = Computers are in safe locations,
well-secured and good protective measures in place.
3.4.2 Medical and laboratory equipment and supplies used for diagnosis and treatment
93. Safety of medical equipment in operating theatres and recovery
rooms
Safety ratings: Low = The operating theatres are in an unsafe location,
equipment is lacking or in poor condition or there are no protective mea-
sures; Average = The operating theatres are in a safe location, equipment
is in fair condition, and some measures provide partial protection; High =
Operating theatres are in a safe location, equipment is in good condition,
is well-secured and measures provide protection.
94. Condition and safety of radiology and imaging equipment
Safety ratings: Low = The radiology and imaging equipment is not in a safe
location, equipment is lacking or in poor condition, or there are no protective
measures; Average = The equipment is in a safe location, is in fair condition,
and some measures offer partial protection; High = Equipment is in a safe
location, is in good condition, well-secured and measures provide good
protection.
95. Condition and safety of laboratory equipment and supplies
Safety ratings: Low = Biosafety measures are poor, laboratory equipment
is lacking or in poor condition, or there are no protective measures; Aver-
age = Biosafety measures are in place, the equipment is in fair condition,
and some measures provide partial protection; High = Biosafety measures
are in place, equipment is in good condition, well-secured and measures
provide good protection.
96. Condition and safety of medical equipment in emergency care
services unit
Safety ratings: Low = The medical equipment is lacking or in poor condi-
tion or there are no protective measures; Average = The equipment is
in fair condition and some measures provide partial protection; High
= Equipment is in good condition, well-secured and measures provide
good protection.

79
Continue >>

166
 ANNEX 2: FORM 2: SAFE HOSPITALS CHECKLIST
Module 3: Nonstructural safety

80
Safety level Observations
(Continued) 3.4 Equipment and supplies
Low Average High (evaluators’ comments)

97. Condition and safety of medical equipment in intensive or interme-

diate care unit
Safety ratings: Low = The medical equipment is lacking or in poor condi-
tion, or there are no protective measures; Average = The equipment is
in fair condition and some measures provide partial protection; High =
Equipment is in good condition, is well-secured and measures provide
good protection.
98. Condition and safety of equipment and furnishings in the pharmacy
Safety ratings: Low = The equipment in the pharmacy is lacking or in poor
condition, or there are no protective measures; Average = The equipment
is in fair condition and some measures provide partial protection; High
= Equipment is in good condition, is well-secured and measures provide
good protection.
99. Condition and safety of equipment and supplies in the sterilization
services
Safety ratings: Low = Equipment is lacking or in poor condition, or there
are no protective measures; Average = Equipment is in fair condition and
some measures provide partial protection; High = Equipment is in good
condition, is well-secured and measures provide good protection.
100. Condition and safety of medical equipment for obstetric emergen-
cies and neonatal care
Safety ratings: Low = Equipment is lacking or in poor condition, or there
are no protective measures; Average = Equipment is in fair condition and
some measures provide partial protection; High = Equipment is in good
condition, is well-secured and measures provide good protection.
101. Condition and safety of medical equipment and supplies for emer-
gency care for burns
Safety ratings: Low = Equipment is lacking, is in poor condition, or there
are no protective measures; Average = Equipment is in fair condition and
some measures provide partial protection; High = Equipment is in good
condition, is well-secured and measures provide good protection.
 Safety ratings: Low = Equipment is lacking or in poor condition, or there
are no protective measures; Average = Equipment is in fair condition and
some measures provide partial protection; High = Equipment is in good
condition, is well-secured and measures provide good protection.
101. Condition and safety of medical equipment and supplies for emer-
gency care for burns
Safety ratings: Low = Equipment is lacking, is in poor condition, or there
are no protective measures; Average = Equipment is in fair condition and
some measures provide partial protection; High = Equipment is in good
condition, is well-secured and measures provide good protection.
102. Condition and safety of medical equipment for nuclear medicine
and radiation therapy
Safety ratings: Low = Equipment is lacking, is in poor condition, or there
are no protective measures; Average = Equipment is in fair condition and
some measures provide partial protection; High = Equipment is in good
condition, is well-secured and measures provide good protection.

IF THE HOSPITAL DOES NOT HAVE THESE SERVICES, LEAVE BOXES BLANK
AND PROVIDE COMMENT.
103. Condition and safety of medical equipment in other services
Safety ratings: Low = More than 30% of equipment is at risk of material or
functional failure and/or equipment puts the entire service’s operation at
direct or indirect risk; Average = Between 10% and 30% of equipment is
at risk of loss; High = Less than 10% of equipment is at risk of loss.
104. Medicines and supplies
Safety ratings: Low = Nonexistent; Average = Supply covers less than 72
hours at maximum capacity; High = Supply guaranteed for at least 72
hours at maximum hospital capacity.
105. Sterilized instruments and other materials
Safety ratings: Low = Nonexistent; Average = Supply cover less than 72
hours at maximum capacity; High = Supply is guaranteed for at least 72
hours at maximum hospital capacity.

81
Continue >>

167
 Hospital Safety Index GUIDE FOR EVALUATORS
Module 3: Nonstructural safety

82
Safety level Observations
(Continued) 3.4 Equipment and supplies
Low Average High (evaluators’ comments)

106. Medical equipment specifically used in emergencies and disasters

Safety ratings: Low = Nonexistent; Average = Supply covers less than 72
hours at maximum hospital capacity; High = Supply guaranteed for at
least 72 hours at maximum hospital capacity.
107. Supply of medical gases
Safety ratings: Low = Less than 10 days’ supply; Average = Supply for
between 10 and 15 days; High = Supply for at least 15 days.
108. Mechanical volume ventilators
Safety ratings: Low = Nonexistent; Average = Supply covers less than 72
hours at maximum hospital capacity; High = Supply guaranteed for at
least 72 hours at maximum hospital capacity.
109. Electromedical equipment
Safety ratings: Low = Nonexistent; Average = Supply covers less than 72
hours at maximum hospital capacity; High = Supply guaranteed for at
least 72 hours at maximum hospital capacity.
110. Life-support equipment
Safety ratings: Low = Nonexistent; Average = Supply covers less than 72
hours at maximum hospital capacity; High = Supply guaranteed for at
least 72 hours at maximum hospital capacity.
111. Supplies, equipment or crash carts for cardiopulmonary arrest
Safety ratings: Low = Nonexistent; Average = Supplies and equipment
for cardiopulmonary emergencies (or crash carts) in good condition but
cover less than 72 hours at maximum hospital capacity; High = Supplies
and equipment for cardiopulmonary emergencies (or crash carts) guar-
anteed in good condition and adequate supplies for at least 72 hours at
maximum hospital capacity.

Comments on the results of Form 2, Module 3.

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 and equipment for cardiopulmonary emergencies (or crash carts) guar-
anteed in good condition and adequate supplies for at least 72 hours at
maximum hospital capacity.

Comments on the results of Form 2, Module 3.

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Name/signature of evaluator(s) .........................................................................................................................................................................................................................................

83
168
 ANNEX 2: FORM 2: SAFE HOSPITALS CHECKLIST

Module 4: Emergency and disaster management

84
4.1 Coordination of emergency and disaster man- Safety level Observations
agement activities Low Average High (evaluators’ comments)
112. Hospital Emergency/Disaster Committee
Safety ratings: Low = Committee does not exist, or 1–3 departments or
disciplines represented; Average = Committee exists with 4–5 depart-
ments or disciplines represented, but is not fulfilling functions effectively;
High = Committee exists with 6 or more departments or disciplines
represented and is fulfilling functions effectively.
113. Committee member responsibilities and training
Safety ratings: Low = Committee does not exist or members are untrained
and responsibilities not assigned; Average = Members have received
training and have been officially assigned; High = All members are trained
and are actively fulfilling their roles and responsibilities.
114. Designated emergency and disaster management coordinator
Safety ratings: Low = There is no staff member who has been assigned
responsibilities as the emergency/disaster management coordinator;
Average = Emergency/disaster management coordination tasks have
been assigned to a staff member, but it is not his/her main task; High =
A staff member is assigned the emergency and disaster management
coordination responsibilities as his/her main task, is fulfilling the role of
implementing the hospital’s preparedness programme.
115. Preparedness programme for strengthening emergency and disas-
ter response and recovery
Safety ratings: Low = A programme for strengthening preparedness, re-
sponse and recovery does not exist or, if it exists, no preparedness activi-
ties are being implemented; Average = A programme for strengthening
preparedness, response and recovery exists and some activities are being
implemented; High = A programme for strengthening preparedness,
response and recovery is being fully implemented under the leadership
of the Hospital Emergency/Disaster Committee.
116. Hospital incident management system
Safety ratings: Low = No arrangements for hospital incident management
exist; Average = Staff assigned to key hospital incident management
positions but with no written procedures to operationalize its functions;
 preparedness, response and recovery exists and some activities are being
implemented; High = A programme for strengthening preparedness,
response and recovery is being fully implemented under the leadership
of the Hospital Emergency/Disaster Committee.
116. Hospital incident management system
Safety ratings: Low = No arrangements for hospital incident management
exist; Average = Staff assigned to key hospital incident management
positions but with no written procedures to operationalize its functions;
High = Hospital incident management procedures exist and are fully
operational with properly trained personnel to assume different coordina-
tion roles and responsibilities.
117. Emergency Operations Centre (EOC)
Safety ratings: Low = The EOC is not designated or is in an unsafe or
insecure location; Average = The designated EOC is in a safe, secure and
accessible location, but would have limited operational capacity immedi-
ately in an emergency; High = The EOC is in a safe, secure, and accessible
location with immediate operational capacity.
118. Coordination mechanisms and cooperative arrangements with
local emergency/disaster management agencies
Safety ratings: Low = No arrangements exist; Average = Arrangements
exist but are not fully operational; High = Arrangements exist and are fully
operational.
119. Coordination mechanisms and cooperative arrangements with the
health-care network
Safety ratings: Low = No arrangements exist; Average = Arrangements
exist but are not fully operational; High = Arrangements exist and are fully
operational.

169

85
 Hospital Safety Index GUIDE FOR EVALUATORS
Module 4: Emergency and disaster management

86
4.2 Hospital emergency and disaster response and Safety level Observations
recovery planning Low Average High (evaluators’ comments)
120. Hospital emergency or disaster response plan
Safety ratings: Low = Plan is not documented; Average = Documented
plan is complete, but is not easily accessible, not up to date (more than 12
months since the last update); High = Plan is complete, easily accessible,
reviewed/updated at least annually, and resources are available to imple-
ment the plan.
121. Hospital hazard-specific subplans
Safety ratings: Low = Hazard-specific response subplans are not docu-
mented; Average = Documented plans are complete but not easily ac-
cessible, not up to date (more than 12 months since last review/update);
High = Documented plans are complete, reviewed/updated at least
annually, and resources are available to implement the plans.
122. Procedures to activate and deactivate plans
Safety ratings: Low = Procedures do not exist or exist only as a document;
Average = Procedures exist, personnel have been trained, but procedures
are not updated or tested annually; High = Up-to-date procedures exist,
personnel have been trained, and procedures have been tested at least
annually.
123. Hospital emergency and disaster response plan exercises, evalua-
tion and corrective actions
Safety ratings: Low = Response plan and subplans have not been tested;
Average = Response plan or subplans are tested, but are not tested at
least annually; High = Response plan or subplans are tested at least annu-
ally and updated according to the exercise results.
124. Hospital recovery plan
Safety ratings: Low = Recovery plan is not documented; Average = Docu-
mented plan is complete, but not easily accessible, not up-to-date (more
than 12 months since last review/update); High = Documented plan is
complete, easily accessible, and reviewed/updated at least annually.
Safety level Observations
4.3 Communication and information management
Low Average High (evaluators’ comments)
 Safety ratings: Low = Recovery plan is not documented; Average = Docu-
mented plan is complete, but not easily accessible, not up-to-date (more
than 12 months since last review/update); High = Documented plan is
complete, easily accessible, and reviewed/updated at least annually.
Safety level Observations
4.3 Communication and information management
Low Average High (evaluators’ comments)
125. Emergency internal and external communication
Safety ratings: Low = Central internal and external communication system
functions inconsistently or incompletely; operators are not trained in
emergency communication; Average = System functions appropriately,
operators have received some training in emergency communication,
tests are not conducted at least annually; High = System functions com-
pletely and operators are fully trained in emergency use, and tests of the
system are conducted at least annually.
126. External stakeholder directory
Safety ratings: Low = Directory of external stakeholders does not exist;
Average = Directory exists but is not current (more than 3 months since
it was updated); High = Directory is available, is up to date and is held by
key emergency response staff.
127. Procedures for communicating with the public and media
Safety ratings: Low = Procedures do not exist, no spokesperson nomi-
nated; Average = Procedures exist and nominated spokespersons have
been trained; High = Procedures exist, nominated spokespersons have
been trained, and procedures have been tested at least annually.
128. Management of patient information
Safety ratings: Low = Procedures for emergency situations do not exist;
Average = Procedures for emergency situations exist and personnel have
been trained but no resources are available; High = Procedures for emer-
gency situations exist, personnel have been trained, and resources are in
place for implementation.

170

87
 ANNEX 2: FORM 2: SAFE HOSPITALS CHECKLIST
Module 4: Emergency and disaster management

88
Safety level Observations
4.4 Human resources
Low Average High (evaluators’ comments)
129. Staff contact list
Safety ratings: Low = Contact list does not exist; Average = List exists, but
is not current (more than 3 months since it was updated); High = List is
available and up to date.
130. Staff availability
Safety ratings: Low = Less than 50% of staff are available to run each
department adequately; Average = 50−80% of staff are available; High =
80−100% of staff are available.
131. Mobilization and recruitment of personnel during an emergency
or disaster
Safety ratings: Low = Procedures do not exist or exist only in a document;
Average = Procedures exist and personnel have been trained, but the
human resources for an emergency situation are not available; High =
Procedures exist, personnel have been trained, and the human resources
are available to meet anticipated needs in an emergency.
132. Duties assigned to personnel for emergency or disaster response
and recovery
Safety ratings: Low = Emergency assignments do not exist or are not
documented; Average = Duties are identified, some (but not all) person-
nel receive written assignments or training; High = Written duties are
assigned, and training or an exercise is conducted for all personnel at
least annually.
133. Well-being of hospital personnel during an emergency or disaster
Safety ratings: Low = A designated space and measures do not exist;
Average = Space has been designated, but measures cover less than 72
hours; High = Measures are ensured for at least 72 hours.
Safety level Observations
4.5 Logistics and finance
Low Average High (evaluators’ comments)
134. Agreements with local suppliers and vendors for emergencies and
disasters
 Safety ratings: Low = A designated space and measures do not exist;
Average = Space has been designated, but measures cover less than 72
hours; High = Measures are ensured for at least 72 hours.
Safety level Observations
4.5 Logistics and finance
Low Average High (evaluators’ comments)
134. Agreements with local suppliers and vendors for emergencies and
disasters
Safety ratings: Low = No arrangements exist; Average = Arrangements
exist, but are not fully operational; High = Arrangements exist and are
fully operational.
135. Transportation during an emergency
Safety ratings: Low = Ambulances and other vehicles and modes of
transportation are not available; Average = Some vehicles are available,
but not in sufficient numbers for a major emergency or disaster; High =
Appropriate vehicles in sufficient numbers are available during emergen-
cies/disasters.
136. Food and drinking-water during an emergency
Safety ratings: Low = Procedures for food and drinking-water for emer-
gencies are non-existent; Average = Procedures exist, food and drinking-
water is guaranteed for less than 72 hours; High = Food and drinking-
water for emergencies is guaranteed for at least 72 hours.
137. Financial resources for emergencies and disasters
Safety ratings: Low = Emergency budget or mechanism to access
emergency funds is not in place; Average = Funds are budgeted and
mechanisms are available but cover less than 72 hours; High = Sufficient
funds are guaranteed for 72 hours or more.

89
171
 Hospital Safety Index GUIDE FOR EVALUATORS
Module 4: Emergency and disaster management

90
Safety level Observations
4.6 Patient care and support services
Low Average High (evaluators’ comments)
138. Continuity of emergency and critical care services
Safety ratings: Low = Procedures do not exist or exist only as a document;
Average = Procedures exist, personnel have been trained but would not
be available at all times; High = Procedures exist, personnel have been
trained, and resources are available to implement procedures at maxi-
mum hospital capacity for emergency and disaster situations at all times.
139. Continuity of essential clinical support services
Safety ratings: Low = Procedures do not exist or exist only as a document;
Average = Procedures exist and personnel have been trained but would
not be available at all times; High = Procedures exists, personnel have been
trained, and resources are available to implement procedures at maximum
hospital capacity for emergency and disaster situations at all times.
140. Expansion of usable space for mass casualty incidents
Safety ratings: Low = Space for expansion has not been identified; Aver-
age = Space has been identified; equipment, supplies and procedures
are available to carry out the expansion and staff have been trained, but
testing has not been conducted; High = Procedures exist and have been
tested, personnel have been trained, and equipment, supplies and other
resources are available to carry out the expansion of space.
141. Triage for major emergencies and disasters
Safety ratings: Low = Designated triage location or procedures do not
exist; Average = Triage location and procedures exist and personnel have
been trained, but procedures have not been tested for emergency and
disaster situations; High = Location and procedures exist and have been
tested, personnel have been trained, and resources are in place to imple-
ment at maximum hospital capacity in emergency and disaster situations.
142. Triage tags and other logistical supplies for mass casualty incidents
Safety ratings: Low = Nonexistent; Average = Supply covers less than 72
hours of maximum hospital capacity; High = Supply guaranteed for at
least 72 hours of maximum hospital capacity.
143. System for referral, transfer and reception of patients
Safety ratings: Low = Procedures do not exist or exist only as a document;
Average = Procedures exist and personnel have been trained, but pro-
 Safety ratings: Low = Nonexistent; Average = Supply covers less than 72
hours of maximum hospital capacity; High = Supply guaranteed for at
least 72 hours of maximum hospital capacity.
143. System for referral, transfer and reception of patients
Safety ratings: Low = Procedures do not exist or exist only as a document;
Average = Procedures exist and personnel have been trained, but pro-
cedures have not been tested for emergency or disaster situations; High
= Procedures exist and have been tested, personnel have been trained,
and resources are available to implement measures at maximum hospital
capacity in emergency or disaster situations.
144. Infection surveillance, prevention and control procedures
Safety ratings: Low = Policies and procedures do not exist; standard pre-
cautions for infection prevention and control are not followed routinely;
Average = Policies and procedures exist, standard precautions are rou-
tinely followed, personnel have been trained, but the level of resources
required for emergency and disaster situations, including epidemics, is
not available; High = Policies and procedures exist, infection prevention
and control measures are in place, personnel have been trained, and
resources are available to implement measures at maximum hospital
capacity in emergency and disaster situations.
145. Psychosocial services
Safety ratings: Low = Procedures do not exist or exist only as a docu-
ment; Average = Procedures exist and personnel have been trained, but
the level of resources required for emergency and disaster situations is
not available; High = Procedures exist, personnel have been trained, and
resources are available for implementation of procedures at maximum
hospital capacity in emergency and disaster situations.

172

91
 ANNEX 2: FORM 2: SAFE HOSPITALS CHECKLIST
Module 4: Emergency and disaster management

92
146. Post-mortem procedures in a mass fatality incident
Safety ratings: Low = Procedures for a mass fatality incident do not exist or
exist only as a document; Average = Procedures exist and personnel have
been trained, but the level of resources required for emergency and disaster
situations is not available; High = Procedures exist, personnel have been
trained, and resources are available for implementation of procedures at
maximum hospital capacity in emergency and disaster situations.
Safety level Observations
4.7 Evacuation, decontamination and security
Low Average High (evaluators’ comments)
147. Evacuation plan
Safety ratings: Low = Plan does not exist or exists only as a document;
Average = Plan exists and personnel have been trained in procedures,
but tests are not conducted regularly; High = Plan exists, personnel have
been trained, and evacuation drills are held at least annually.
148. Decontamination for chemical and radiological hazards
Safety ratings: Low = No personal protective equipment is available
for immediate use by hospital staff, or no decontamination area exists;
Average = Personal protective equipment is available for immediate use,
decontamination areas are established, staff training and drills are not
conducted annually; High = Personal protective equipment is available
for immediate use, decontamination areas are established and personnel
are trained and tested at least annually.
149. Personal protection equipment and isolation for infectious dis-
eases and epidemics
Safety ratings: Low = No personal protective equipment is available for
immediate use by hospital staff, or no isolation area exists; Average = Sup-
ply is available for immediate use, but is sufficient for less than 72 hours of
maximum hospital capacity, isolation areas are established, staff training
and testing of procedures are not conducted annually; High = Supply is
guaranteed for at least 72 hours of maximum hospital capacity and alter-
nate sources are in place for resupply, isolation areas are established, staff
training and testing of procedures are conducted at least annually.
150. Emergency security procedures
Safety ratings: Low = Emergency security procedures do not exist or exist
only as a document; Average = Documented procedures exist and per-
 and testing of procedures are not conducted annually; High = Supply is
guaranteed for at least 72 hours of maximum hospital capacity and alter-
nate sources are in place for resupply, isolation areas are established, staff
training and testing of procedures are conducted at least annually.
150. Emergency security procedures
Safety ratings: Low = Emergency security procedures do not exist or exist
only as a document; Average = Documented procedures exist and per-
sonnel have been trained in emergency security procedures but testing is
not conducted at least annually; High = Personnel are trained and tests of
the documented procedures are held at least annually.
151. Computer system network security
Safety ratings: Low = The hospital does not have a computer security sys-
tem plan and procedures in place; Average = The hospital has a basic cyber
security plan in place but it is not monitored and updated regularly; High =
The hospital has a cyber security plan in place and it is updated regularly.

Comments on the results of Form 2, Module 3.

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Name/signature of evaluator(s) .........................................................................................................................................................................................................................................

173

93
94
Lampiran 2 Contoh Prinsip Prosedur yang harus ada dalam SPO

PRINSIP PROSEDUR YANG HARUS ADA DI SPO TERKAIT DISEASE DISASTER

PEMANTAUAN KESEHATAN MANDIRI UNTUK PEKERJA RUMAH SAKIT

Prinsip prosedur

Sebelum masuk kerja, ada kebijakan yang menerapkan pemantauan kesehatan mandiri (self
assessment) bagi seluruh pekerja Rumah Sakit sebagai skrining kesehatan kerja. Pelaksanaan
pemantauan kesehatan mandiri ini bersifat wajib.

Tujuan

Tujuan pemantauan kesehatan mandiri adalah untuk memastikan pekerja yang akan memasuki
tempat kerja dan melakukan kegiatan kerja dalam kondisi tidak terjangkit atau bergejala

Instruksi Umum untuk semua Pekerja Rumah Sakit

a. Pekerja Rumah Sakit wajib melakukan pemantauan kesehatan mandiri ini dengan mengisi
form yang telah ditetapkan
b. K3 melaksanakan pemantauan hasil pengisian form pemantauan kesehatan mandiri
c. K3 melakukan koordinasi lebih lanjut untuk penanganan bila ditemukan masalah klinis
Pemulihan

a. Apabila hasil pemantauan kesehatan mandiri tidak ditemukan masalah klinis, pekerja bisa
melanjutkan tugas sesuai profesinya
b. Pada temuan hasil pemantauan dengan masalah klinis, setelah melalui tindak lanjut
sesuai masalah kesehatan yang dialami akan masuk dalam dalam program rehabilitasi
kesehatan kerja

67
95
 PENENTUAN ZONASI TEMPAT KERJA

Prinsip Prosedur

Identifikasi jenis pekerjaan dan kaitannya dengan potensi bahaya penularan perlu dilakukan
dalam rangka membuat upaya pengendalian risiko yang lebih terstruktur. Penilaian risiko
dilakukan berdasarkan hasil identifikasi risiko kerja.

Tujuan

Untuk bisa dilaksanakan pengendalian risiko yang lebih efektif dan efisien.

Pengelompokan Pekerja Berisiko

a. Risiko Pajanan Rendah

Adalah pekerjaan yang aktifitas kerjanya tidak berhubungan langsung dengan sumber
risiko infeksi
b. Risiko Pajanan Sedang
Adalah pekerjaan yang sering berhubungan/kontak dengan sumber risiko infeksi namun
bukan sumber risiko yang sudah terkonfirmasi positif terinfeksi
c. Risiko Pajanan Tinggi
Adalah pekerjaan yang berpotensi tinggi untuk kontak dekat atau kontak langsung
dengan sumber risiko yang diduga atau sudah terkonfirmasi positif terinfeksi

Keluaran/Output

- Narasi zonasi risiko kerja

- Peta risiko kerja

68

96
 KEBAKARAN ( CODE MERAH)

Prinsip prosedur bila terjadi kebakaran di Rumah Sakit

1. Tenang. bertindak cepat. Jangan berteriak kebakaran (Teriakan “ Kode Merah” )

2. Pindahkan semua pasien dari daerah yang terkena langsung atau yang dekat sumber
asap/api
3. Aktifkan alarm kebakaran terdekat (jika tersedia) dan hubungi nomor keadaan
darurat pada masing masing Rumah Sakit untuk mengaktifkan kode merah/red dan
melaporkan lokasi serta keparahan api
4. Membatasi api dengan menutup semua pintu dan jendela
5. Memadamkan api dengan segera jika mungkin, jika tidak: evakuasi semua orang ke
daerah yang aman sementara bila terus membesar, evakuasi melalui pintu darurat yang
sudah diberi tanda EXIT

Instruksi umum untuk semua Pegawai Rumah Sakit

1. Pastikan semua pintu darurat dan keluar, koridor dan ruang tertutup bebas dari halangan
apapun
2. Tidak boleh menggunakan lift
3. Menjaga dan tidak boleh mempergunakan saluran telepon kecuali untuk pengendalian
kebakaran. Mengaktifkan sistem komunikasi Rumah Sakit
4. Semua personil Tanggap Darurat Kebakaran Gedung dan Korporat di Rumah Sakit harus
diaktifkan
5. Bila suara alarm dan pengumuman tidak ada atau didengar dalam waktu 60 detik,
hubungi supervisor perawat, jika tidak ada respon dalam 120 detik, mengevakuasi orang
di bagian bangunan ke luar gedung
6. Menenangkan pasien dan rekan kerja

Pemulihan Keadaan

1. Tidak boleh masuk ke area yang terkena sampai ada pengarahan dari Personil Tanggap
Daruarat Gedung Rumah Sakit
2. Setelah diperbolehkan masuk kembali, memberitahukan petugas yang bertanggung jawab
(supervisor perawat) kerusakan di masing-masing tempat atau barang-barang pribadi
3. Menjamin semua sistem darurat berfungsi penuh kembali
4. Meyakinkan staf dan pasien tentang kondisi yang sudah aman

69

97
98
 KEAMANAN (CODE GREY )

Prinsip Prosedur Keselamatan Keamanan Di Rumah Sakit

1. Mengamankan fasilitas dan kejadian yang tidak diinginkan dan membatasi akses dan
gerakan di dalam Rumah Sakit.
2. Bila ada situasi yang mengganggu keamanan dan diumumkan "kode ...." disampaikan
melalui sistem komunikasi Rumah Sakit ke Pos Komando keamanan Rumah Sakit
3. Bila mendengar "kode ...." pusat komando keamanan Rumah Sakit segera menutup
semua pintu keluar dan masing-masing gedung mengunci lobi Gedung Rumah Sakit
4. Bila mendengar "Kode ...." semua staf /pegawai yang berada didekat pintu keluar
ruangan, lantai, lobi harus segera menutup dan mengunci semua pintu dan memastikan
semua pasien, pengunjung, dan staf tetap ditempat.
5. Hidupkan sistem komunikasi untuk instruksi lebih lanjut.
6. Staf / pegawai Rumah Sakit harus melaporkan semua orang asing ke supervisor
keperawatan.
7. Staf / pegawai akan menginstruksikan pengunjung untuk tinggal di lokasi sampai
petunjuk lebih lanjut dari staf/pegawai Rumah Sakit.
8. Rumah Sakit tetap pada "waspada" sampai dinyatakan kode... selesai.

Penanggung jawab gedung Rumah Sakit yang bertanggung jawab

1. Sesuai dengan situasi, langsung menghubungi dan berkomunikasi dengan Bagian

Informasi Gedung untuk mengumumkan "Kode..." (dengan HT / telepon ), menempatkan
seluruh staf/pegawai Rumah Sakit pada peringatan keamanan tinggi.
2. Memeriksa bahwa semua pintu luar tertutup dan terkunci.
3. Memberitahukan dan berkomunikasi untuk tindak lanjut dengan: polisi, Direktur / CEO,
staf , dan Instalasi Gawat Darurat (IGD).
4. Selama waktu "waspada" menetapkan 2 orang tim dengan radio (HT) untuk memeriksa
pintu dan area bangunan dimasing-masing gedung.

Pemulihan

1. Pusat komunikasi masing-masing gedung langsung mengumumkan "pemulhan" pada saat

yang tepat, untuk memungkinkan kembali ke kegiatan normal.
2. Meyakinkan, menginformasikan staf dan pasien.

Situasi Penyanderaan
A. Bila mengetahui situasi ini:
1. Memberitahukan supervisor perawat yang akan memberitahu polisi
2. Mendeklarasikan sebuah "Kode ..."
3. Menjaga semua orang menjauh dari daerah tersebut
B. Administrator yang bertanggung jawab (CEO atau supervisor perawat shift)
1. Admistrator yang bertanggung jawab dan departement polisi akan memutuskan
bagaimana untuk melanjutkan atau bernegosiasi. Pusat komando akan dibentuk
2. Administrator yang bertanggung jawab dan represetative polisi akan tetap di daerah
tersebut selama negosiasi.
3. Mengaktifkan insiden kritis dan tim stres pembekalan
C. Pemeliharaan / penjaga keamanan
1. Mengamankan daerah

70
99
 GEMPA ( CODE GREEN)

Selama gempa bumi

Tetap tenang, bersikap menenangkan pasien dan berlindung ditempat yang aman

Kalau di luar: berdiri jauh dari pohon gedung, telepon dan saluran listrik.

Jika mengemudi: berkendara dari underpass, jalan layang, berhenti di daerah yang aman; tetap
di dalam kendaraan, radio atau telepon Rumah Sakit untuk melaporkan status dan lokasi, jika
mungkin.

Pemulihan setelah gempa/kerusakan struktur

1. Gunakan alat pemadam kebakaran untuk memadamkan kebakaran kecil. Aktifkan rencana
keselamatan kebakaran (Code red) dan mengumumkan Code Green jika dan pindah ke
lokasi yang aman.

2. Memeriksa cedera pada diri sendiri, karyawan lain, pasien, pengunjung, memberikan
pertolongan pertama jika diperlukan.

3. Menjamin keselamatan karyawan lain dan pasien di unit Anda / departemen / daerah.

4. Melakukan pemeriksaan kerusakan unit Anda, departemen, atau daerah. Melaporkan

semua temuan kepada pengawas / supervisor keperawatan Anda.

5. Mengaktifkan sistem komunikasi Rumah Sakit dan menunggu instruksi lebih lanjut.

6. Tidak menggunakan saluran telepon kecuali dalam keadaan darurat untuk mencegah
overloading sistem telepon.

100 71
 TUMPAHAN BAHAN BERBAHAYA (CODE ORANGE)

Prinsip Prosedur Tumpahan Bahan Berbahaya dan Penyebarannya

Bila mengetahui adanya tumpahan bahan berbahaya, atau melepaskan debu

(termasuk asbes) harus segera memberitahu supervisor perawat / tim tanggap darurat Rumah
Sakit yang bertanggung jawab dan mengisolasi daerah tersebut

Instruksi Umum

1. Pemberitahuan semua orang di daerah tumpahan langsung tentang bahaya paparan

2. Semua staf/pegawai harus menutup di daerah tumpahan dengan menutup semua pintu
masuk / keluar ke daerah tersebut dan diberikan penandaan keselamatan pasca peringatan
bahaya

3. Perawat supervisor atau penanggung jawab ruangan harus memberitahu pusat komunikasi
tumpahan atau pelepasan debu Rumah Sakit dan tingkat bahaya untuk pengumuman kode
darurat

4. Pemeriksaan MSDS untuk penanganan yang tepat, membersihkan dan informasi

pembuangan yang benar
• menutupi atau membuang penyerap tumpahan (menggunakan Spill kit)
• memanggil pegawai terlatih dan kompeten untuk penanganan lebih lanjut

72
101
Lampiran 3. Contoh Skenario Umum untuk Simulasi

KEBAKARAN AKIBAT GEMPA SKALA INTENSITAS VII MMI

Pada tanggal 8 November 2016 terjadi gempa skala intensitas VII MMI pegawai dan tamu
gedung RS X panik masing-masing menyelamatkan diri mencari tempat perlindungan yang
aman. Para pegawai dan perawat berteriak instruksi kepada para pegawai dan tamu
menunjukkan tempat aman. Pegawaipun berteriak kepada pegawai lainnya agar berlindung
dari reruntuhan.
Tiba-tiba salah satu pegawai lt 3 melihat listrik yang memercik karena colokan renggang
akibat kabel yang tertindih tas yang jatuh. Api menyambar dokumen, pegawai bertambah
panik teriak kebakaran kebakaran.
Setelah gempa berhenti, pegawai segera menuju lokasi sambil membawa APAR, namun
karena api dekat dengan pasien, maka pegawai mencoba menyelamatkan tamu sambil
teriak minta tolong. Mendengar teriakan, pegawai lain segera teriak code red,
menghubungi Dinas Kebakaran dan pegawai membunyikan alarm .... Alarm .... lalu pegawai yang
membawa APAR mencoba memadamkan api , pegawai lain menghubungi KKD gedung RSUD.
KKD gedung instruksi umumkan kondisi emergency dengan code red. Mendengar pengumuman
maka seluruh tim tanggap darurat siaga laksanakan tugasnya. Karena asap mulai menyebar,
maka pegawai yang memadamkan api dengan APAR menjadi gagal karena jarak semprot
yang jauh menghindari asap. Tindakan evakuasi parsial di instruksikan regu evakuasi lt 3,
menuju tangga darurat kanan dan kiri
KKD menghubungi koordinator semua lantai perawatan dan staf Medik untuk mengevakuasi
penghuni menuju titik berkumpul, selanjutnya memonitor kesiagaan seluruh timnya melalui
……. Api membesar membakar kasur dan mulai merambat ke benda lain di dalam kamar
………., regu pemadam sekuriti yang tiba mulai menggelar hidran, dan kesulitan
mengarahkan pancaran air hidran ke dalam ruangan karena pandangannya terhalang asap
yang tebal. Pendinginan dengan melokalisir area terbakar dilakukan, dan karena asap
mulai naik melalui shaf, maka KKD instruksikan evakuasi (code purple) seluruh pasien lantai
3 s/d 7. Semua Koordinator Lantai memimpin timnya mengevakuasi pasien, dengan
memperhatikan klasifikasi : semua pasien mobile, limited mobile, dan not mobile beserta
keluarganya ke area pengungsian di dekat pintu taangga darurat, pasien not mobile beserta
keluarganya ke titik berkumpul melalui ramp.
Pada saat pompa hidran utama diaktifkan tiba-tiba mesin mati, maka tehnisi segera
mengaktifkan pompa diesel. KKD melaporkan kepada Direktur Emergency dan minta bantuan
koordinasi area parkir diluar gedung dan tambahan tenaga bantuan (perawat, dokter, tehnik,
dll).
Kondisi parkir mobil yang padat menghalangi masuknya Fire Truck Dinas Kebakaran, semua
crew Fire Truck Dinas Pemadam menuju Poskotis berkoordinasi dengan KKD dan mengambil
alih operasi pemadaman. Dengan menggunakan alat bantu pernafasan mandiri (SCBA) maka
crew Dinas Pemadam berhasil memadamkan kebakaran dalam tempo 15 menit.
Tanda-tanda interior dan struktur bangunan dinyatakan aman oleh KKD setelah
berkoordinasi dengan Direktur Emergency, maka KKD memberi instruksi : Pasien lantai 2
kamar 206 di pindahkan ke ruang perawatan lain, sementara pasien dari kamar lainnya di
lantai 2 dan lantai 3 s/d 8 kembali memasuki ruang perawatan setelah kondisi dinyatakan
steril dari asap. Koordinator Titik berkumpul melaporkan kepada KKD dan diketahui 1 pasien
trauma, 1 meninggal karena shock.

73

102
Contoh skenario terjadi kedaruratan bencana (multiple code) di Rumah Sakit

1. Terjadi Gempa berkekuatan 5,8 SR

2. Paging dibunyikan telah terjadi CODE GREEN
3. Semua orang yang ada di RS melindungi diri gempa sampai gempa selesai ,
4. Tiba-tiba terdengaar teriakan dari salah satu pegawai di salah satu ruang perawatan
yang memberikan peringatan jika ada kebakaran akibat Konsleting listrik
5. Komando lantai mengaktifkan kode red dan menghubungi operator untuk
memberitahukan telah terjadi kode red
6. Tim kode Red melakukan tugas masing-masing sesuai tugasnya
7. Petugas Helm Merah dibantu oleh karyawan lainnya dan security berusaha
memadamkan kebaaran api dengan memakai APAR
8. Petugas Helm Kuning memberi komando dalam evakuasi pasien dengan meminta
bantuan orang yang berada di tempat tersebut
9. Petugas Helm biru memberi komando dalam penyelamatan asset dibantu petugas lainnya
10. Jika api padam api evakuasi tidak dilakukan

Simulasi selesai

11. Jika api tidak bisa dikendalikan komando lantai melakukan evakuasi sesuai arahan
komandan bencana
12. pegawai dan pengunjung melakukan evakuasi menuju assembly point, namun ada
sebagian pasien dan pengunjung yang masih berada di ruangan sambil
menunggu perkembangan dan instruksi dari komando bencana
13. komando bencana mengintruksikan untuk dilakukan evakuasi
14. Karyawan dan penunggu pasien yang ada di Ruangan melakukan evakuasi terhadap
pasien, asset dan dokumen.
15. Disaat proses evakuasi masih berlangsung kondisi agak tegang
16. Tiba2 ada yang pingsan orang yang ada didekatnya melakukan bhd dan segera berteriak
code blue tim code blue segera melakukan tindakan sampai pasien dapat di amankan
17. Sementara itu pasien-pasien yang dievakusi di assembly point mendapat tindakan
darurat oleh petugas medis sebelum dipindah dengan ambulance ke IGD/gedung lain
Operasi Tanggap Darurat Kebakaran (Code Red), Tanggap Darurat Medis (Code Blue) dan
Evakuasi total dinyatakan selesai dilaksanakan.

74

103
 Lampiran 4. Contoh Skenario Detil untuk Simulasi

SKENARIO DETIL SIMULASI GEMPA & KEBAKARAN

No Waktu KEJADIAN PEMERAN AKTIF KEGIATAN PEMERAN PASIF

A X : 00 Guncangan Karyawan Masing-masing Seluruh
gempa menyelamatkan diri pengguna
menuju tempat aman,
melindungi kepala dari
reruntuhan
Semua KL. Y&S Ingatkan prosedur saat RE.1-4 Y
terjadi gempa
Semua RE.1 Y Teriak tunjukkan tempat Keluarga pasien
aman terdekat bagi
keluarga pasien
Semua RE.2 Y Teriak tunjukkan cara s.d.a
melindungi kepala & badan
dari reruntuhan
Semua RE.3 Y Teriak pada pasien yang Pasien Limited
limited mobile agar turun mobil
dari ranjang dan tiarap di
samping ranjang
Semua RE.4 Y Teriak tunjukkan cara Pasien
berlindung pasien yang
menggunakan oksigen dan
infus, agar tidak lari.
B X : 02 Guncangan KKD Instruksi via HT lihat Tim Teknik
hasil receiver skala MMI,
atau telpon BMKG
Berhenti Tim Teknik Melaporkan dengan HT KKD
informasi skala intensitas
& kondisi gempa
KKD Instruksi periksa struktur Tim Teknik
bangunan &laporkan
segera, umumkan code
brown
Tim Teknik Instruksi umumkan code TI
brown
Tim Teknik Instruksi periksa seluruh TTL
lantai
TI Umumkan code brown 0
Semua KL.Y Instruksi tenangkan pasien Semua RE.Y
dan stabilkan kondisinya
Semua RE.1-4Y Tenangkan pasien dan Pasien
stabilkan kondisinya
TPP Menghubungi KKD KKD
menanyakan perlu
evakuasi atau tidak
RTB.A Menghubungi KKD KKD
menanayakan perlu
evakuasi atau tidak

75

104
 Asst.1KKD/RTB.B Melaporkan kondisi pasien, KKD
menanyakan perlu
evakuasi atau tidak
Asst.2KKD/RTB.C Melaporkan kondisi KKD
operasional, menanyakan
perlu evakuasi atau tidak
Asst.3KKD Melaporkan kondisi support, KKD
membantu operasional
komunikasi darurat
KL Gempa sudah selesai, RE. Pasien
pasien harap kembali ke
tempat tidur
R.E Memandu pasien kembali ke Pasien & kel.
tempat tidur pasien
C X : 03 Kebakaran Pasien …… Teriak kebakaran- RE.1,2,3, KL.3 Y
di kebakaran
Lantai 3 RE.1 Y lt.3 Mengambil APAR menuju Keluarga pasien
ruang….
RE.2 Y lt.3 Tekan tombol fire alarm, Pasien
dan bantu evakuasi pasien
….
RE.3 Y lt.3 Evakuasi pasien yang RE.2 Y lt.3,
dekat dengan api ke area
pengungsian
KL.3 Y Lapor terjadi kebakaran di KKD
ruang….
KKD Instruksi umumkan code TI
red ruang…..
TI Umumkan code red Pengguna
Tim Teknik Memanggil dan membagi Tim Teknik Lantai
tugas kepada timnya
Pemadam.1 Lapor kepada TKP, telah TKP
mendengar code red di
lantai 3
TKP Lapor regu pemadam telah KKD
menuju lokasi, dan TKP
Merapat ke lantai 3
KKD Hubungi tim tanggap TT,TPP,AsKKD123
darurat, dan minta ke
lantai 3
Tim Teknik Instruksi buka pintu TTL
darurat lantai dasar ramp
Tim Teknik Instruksi padamkan listrik TTL
& AC lantai 3, non aktifkan
lift
TTL Non aktifkan lift, dan siaga -
di depan emergency lift
lobby utama no.8
TTL Padamkan MCB zona A -
listrik & AC lantai 3
Catatan : Skenario dapat disesuaikan dengan kondisi dan keadaan yang ada di setiap institusi

76

105
106
 PENGARAH
drg. Kartini Rustandi, M.Kes
PENYUSUN
Ali Syahrul Chairuman, SKM, MKKK (RSUP Fatmawati)
Imarsan, ST (RSUPN dr Cipto Mangunkusumo)
Meilissa Rahmadani, SKM (RS Universitas Indonesia)
Ai Siti Rokhayah, SKM (RSUD Budhi Asih)
Kurniawan Arif M, SKM, MMRS (RSUP dr Hasan Sadikin)
Taufik Herdiansyah, SKM, MMRS (RSUP dr Hasan Sadikin)
Wahyu Damayanti, SKM, MM (RSUP dr Sardjito)
Tasripin, SKM, MKM (Dit. Kesehatan Kerja dan Olahraga)
dr Astuti, MKKK (Dit. Kesehatan Kerja dan Olahraga)
dr Inne Nutfiliana, MKK (Dit. Kesehatan Kerja dan Olahraga)
Syahrul Efendi Panjaitan, SKM, MKKK (Dit. Kesehatan Kerja dan Olahraga)
Iman Surahman, SKM, MKM (Dit. Kesehatan Kerja dan Olahraga)
RR Winda Kusumaningrum, MKKK (Jabfung Pembimbing Kesehatan Kerja)
Dara Puspita Dewi, SKM (Dit. Kesehatan Kerja dan Olahraga)

KONTRIBUTOR
Chaterina Welong, SKM, MARS (RSUP dr M Djamil)
Lina Sari, SKM, MARS (RSUP dr M Djamil)
dr. Tri Wahyu Kusumawati, MARS (Dit. Mutu dan Akreditasi Yankes)
Ika Ratnawati, SKM, MKKK (Dit. Kesehatan Kerja dan Olahraga)
Dr. Selamet Riyadi, MKKK (Jabfung Pembimbing Kesehatan Kerja)
dr Puspita Tri Utami (Jabfung Pembimbing Kesehatan Kerja)
dr Yunita Arihandayani, MKM (Dit. Kesehatan Kerja dan Olahraga)
Retno Juli Siswantari, SKM, MKM (Jabfung Pembimbing Kesehatan Kerja)
dr. Suryo Wibowo, SpOK (Perhimpunan Kedokteran Okupasi Indonesia)
Hendra, SKM, MKKK (Perhimpunan Ahli Kesehatan Kerja Indonesia)
Dr. dr. Daru Lestantyo, MS (Komunitas Ahli K3 Rumah Sakit)
Komite Akreditasi Rumah Sakit
Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan
Direktorat Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pusat Krisis Kesehatan

107

77
108