UNIVERSITAS AIRLANGGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus A Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131
Telp. (031) 5020251, 5030252-3 Fax. (031) 5022472
Laman : http://www.fk.unair.ac.id e-mail : dekan@fk.unair.ac.id

NOTA DINAS
Nomor : /UN3.FK/S1.Keb/DL.00/2023

Yth : Wakil Dekan I

Dari : Koordinator Program Studi Kebidanan
Hal : Permohonan Pengantar Studi Pendahuluan

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan penelitian mahasiswa Program Studi Kebidanan

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, kami mohon untuk dapat dibuatkan surat
pengantar studi pendahuluan dan ijin meminta data untuk mahasiswa kami atas nama :

nama :
NIM :
judul :
rincian data : 1.
2.
dst.
tujuan : (tujuan tempat penelitian)

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Tanggal (*tanpa nama kota dan angka 0 didepan)

Plh. Koordinator Program Studi Kebidanan

Dwi Izzati Budiono, S.Keb., Bd., M.Sc

NIP 198607182016113201
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus A Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131
Telp. (031) 5020251, 5030252-3 Fax. (031) 5022472
Laman : http://www.fk.unair.ac.id e-mail : dekan@fk.unair.ac.id

Nomor : /UN3.FK/I/DL.11/2023 (TANGGAL)

Lampiran :-
Hal : Permohonan Ijin Studi Pendahuluan

Yth.
(Tujuan/Tempat Pelaksanaan Studi Pendahuluan)

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan penelitian mahasiswa Program Studi

Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, maka kami mohon untuk mahasiswa
kami :

nama :
NIM :
judul :

dapat diberikan ijin untuk studi pendahuluan di tempat Saudara pada bulan …. 2023.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

a.n. Dekan
Wakil Dekan I,

Prof. Dr. dr. A.C Romdhoni, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.Onk. (K), FICS

NIP 197609022008011009
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus A Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131
Telp. (031) 5020251, 5030252-3 Fax. (031) 5022472
Laman : http://www.fk.unair.ac.id e-mail : dekan@fk.unair.ac.id

Nomor : /UN3.FK/I/DL.11/2023 (TANGGAL)

Lampiran :-
Hal : Permohonan Ijin Mengambil Data

Yth.ri.
(Tujuan/Tempat Pelaksanaan Studi Pendahuluan)

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan penelitian mahasiswa Program Studi

Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, maka kami mohon untuk mahasiswa
kami :

nama :
NIM :
judul :

dapat diberikan ijin untuk mengambil data di tempat saudara pada bulan …. 2022.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

a.n. Dekan
Wakil Dekan I,

Prof. Dr. dr. A.C Romdhoni, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.Onk. (K), FICS

NIP 197609022008011009

Rincian Data:
1.
2.
3.
dst.