UNIVERSITAS AIRLANGGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN RADIOLOGI
Kampus A Jalan Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131
Telepon / Fax : 031 – 5501762
Website: https://spesialis1.radiologi.fk.unair.ac.id Email : departemen.radiologi.unair@gmail.com

12 Juni 2023
Nomor :
Lamp : 2 lembar
Hal : Permohonan Menjadi Pemateri

Kepada Yth.
Dr. dr. Budi Utomo, M.Kes
Di tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan diadakannya kegiatan Workshop Systematic Review dan Meta-Analysis, kami mohon
kesediaan Dr. dr. Budi Utomo, M.Kes untuk menjadi Pemateri pada :

Hari / Tanggal : Minggu / 25 Juni 2021

Pukul : 08.00 – 12.00 WIB
Tempat : Ruang MR Lantai 3 GDC

Demikian permohonan kami sampaikan atas kesediaan dan kerjasamanya, kami sampaikan terima
kasih.

Mengetahui,
Ketua Departemen Radiologi
Fakultas Kedokteran Unair

Dr. Rosy Setiawati, dr., Sp.Rad(K)

 UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN RADIOLOGI
Kampus A Jalan Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131
Telepon / Fax : 031 – 5501762
Website: https://spesialis1.radiologi.fk.unair.ac.id Email : departemen.radiologi.unair@gmail.com

LEMBAR KESEDIAAN

Sehubungan dengan diadakannya kegiatan Workshop Systematic Review dan Meta-Analysis

bersama ini saya :

Nama : Dr. dr. Budi Utomo, M.Kes

Asal Instansi :
No Hp / Email :

Dengan ini saya BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA* untuk menjadi Pemateri pada hari Minggu,
tanggal 25 Juni 2023, di Ruang MR Lantai 3 GDC.

* coret salah satu

…………………, ………………..2023

Yang menyatakan

( ……………………………………………….)