UNIVERSITAS AIRLANGGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus A Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131
Telp. (031) 5020251, 5030252-3 Fax. (031) 5022472
Laman : http://www.fk.unair.ac.id e-mail : dekan@fk.unair.ac.id

NOTA DINAS
Nomor : /UN3.FK/S1.Keb/DL.00/2023

Yth : Wakil Dekan I

Dari : Koordinator Program Studi Kebidanan
Hal : Permohonan Kesediaan dan Surat Tugas Pembimbing dan Penguji Usulan Penelitian

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan penelitian mahasiswa Program Studi Kebidanan Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga, kami mohon untuk dapat dibuatkan surat undangan
kesediaannya menjadi penguji untuk usulan penelitian mahasiswa kami atas nama :

nama :
NIM :
judul :
hari, tanggal :
pukul :
tempat :
nama pembimbing :
nama ketua penguji :

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Tanggal (*tanpa nama kota dan angka 0 didepan)

Plh. Koordinator Program Studi Kebidanan

Dwi Izzati Budiono, S.Keb., Bd., M.Sc

NIP 198607182016113201
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus A Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131
Telp. (031) 5020251, 5030252-3 Fax. (031) 5022472
Laman : http://www.fk.unair.ac.id e-mail : dekan@fk.unair.ac.id

Nomor : /UN3.FK/DL.11/2023 (tanggal)

Lampiran :-
Hal : Permohonan Kesediaan Penguji Usulan Penelitian

Yth.
1. (nama penguji 1)
2. (nama penguji 2)

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan penelitian mahasiswa Program Studi Kebidanan

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, kami mohon kesediaannya menjadi penguji untuk
usulan penelitian mahasiswa atas nama :

nama :
NIM :
judul :
hari, tanggal :
pukul :
tempat :

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

a.n. Dekan
Wakil Dekan I,

Prof. Dr. dr. A.C Romdhoni, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.Onk. (K), FICS

NIP 197609022008011009
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus A Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131
Telp. (031) 5020251, 5030252-3 Fax. (031) 5022472
Laman : http://www.fk.unair.ac.id e-mail : dekan@fk.unair.ac.id

SURAT TUGAS
Nomor : /UN3.FK/DL.11/2023

Pejabat yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Prof. Dr. dr. A.C Romdhoni, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.Onk. (K), FICS
NIP : 197609022008011009
Jabatan : Wakil Dekan I
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

memberikan tugas kepada :

NO NAMA NIP Sebagai
1. (nama pembimbing 1) (NIP) Pembimbing 1
2. (nama penguji) (NIP) Ketua Penguji

untuk mahasiswa atas nama :

nama :
NIM :
judul :
hari, tanggal :
pukul :
tempat :

Demikian surat tugas diberikan, harap dilaksanakan sebaik-baiknya.

(tanggal)

a.n. Dekan
Wakil Dekan I,

Prof. Dr. dr. A.C Romdhoni, Sp.T.H.T.B.K.L, Subsp.Onk. (K), FICS

NIP 197609022008011009